Ficatul gras non-alcoolic: cauze, simptome, tratament

Istorie și Nomenclatură

De-a lungul anilor, terminologia utilizată pentru această afecțiune a evoluat pe măsură ce au fost înțelese mai bine mecanismele bolii și factorii implicați în apariția acesteia.

Încă din anul 1980 au fost descrise modificări ale structurii hepatice la pacienții fără consum semnificativ de alcool, încadrate sub termenii NASH (Non-Alcoholic Steatohepatitis) și NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease). În 1983 au fost raportate cazuri similare și la copii cu obezitate, care prezentau modificări hepatice caracteristice steatohepatitei întâlnite la adulți.

În ultimii 20 de ani, această nomenclatură a fost intens dezbătută, deoarece definiția era centrată pe absența consumului de alcool, fără a evidenția suficient rolul esențial al disfuncției metabolice în apariția bolii. De asemenea, utilizarea termenului „non-alcoolic” putea contribui la stigmatizarea pacienților și la subestimarea etiologiei metabolice a afecțiunii.

Ca urmare, în 2020, un grup internațional de experți a propus termenul MAFLD (Metabolic Associated Fatty Liver Disease), pentru a reflecta mai bine mecanismele metabolice implicate în dezvoltarea bolii (Eslam M. et al., Gastroenterology, 2020).

Ulterior, în 2023, în urma unui nou consens internațional, a fost introdus termenul MASLD (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease), propus în cadrul noii clasificări publicate de un grup internațional de experți și adoptat rapid de comunitatea medicală. În prezent, MASLD reprezintă termenul utilizat la nivel internațional pentru definirea steatozei hepatice asociate disfuncției metabolice.

Factori de risc pentru ficatul gras non-alcoolic

În majoritatea cazurilor, steatoza hepatică se asociază cu factori de risc metabolic precum obezitatea, diabetul zaharat tip 2 (DZ 2), sedentarismul și dislipidemia; prezența acestora implică un risc crescut (de 4-11 ori) de a dezvolta ficat gras non-alcoolic.

Obezitatea (creșterea indicelui de masă corporală peste 30kg/m²), este cel mai documentat factor de risc. Se consideră că fiecare unitate în plus a indicelui de masă corporală (IMC) crește cu 5% riscul de steatoză hepatică. În paralel cu prevalența ridicată a obezității, DZ 2 este în creștere la nivel global.  Un studiu publicat în  2004 pe 100 pacienți  obezi arată că 50% au prezentat aspect ecografic de NAFLD. Histologic la aceștia  - 13%- NAFLD, 86% NASH, 22 % aveau deja fibroză.

FGNA se poate asocia cu hipotiroidia, hipopituitarismul, sindromul de apnee în somn, osteoporoza și sindromul ovarelor polichistice. În general, când se asociază mai mulți factori de risc pentru ficatul gras non-alcoolic, probabilitatea de a dezvolta boala crește. De exemplu, o persoană cu exces ponderal, valori crescute ale trigliceridelor și glicemie modificată are un risc mai ridicat decât o persoană care prezintă un singur factor izolat.

Un rol important îl are și distribuția grăsimii corporale. Grăsimea care se acumulează în zona abdominală se asociază mai frecvent cu rezistența la insulină și cu modificări metabolice care pot favoriza steatoza hepatică. De aceea, circumferința abdominală poate oferi informații utile, alături de indicele de masă corporală.

Ficatul gras non-alcoolic poate apărea și la persoane cu o greutate aparent normală, mai ales dacă acestea au un stil de viață sedentar, un regim alimentar dezechilibrat, antecedente familiale de ficat gras sau tulburări metabolice nediagnosticate.

Există și o implicare a Fierului în patogeneza steatozei hepatice, prin implicarea radicalilor liberi cu rol pro-oxidativ, motiv pntru care găsim valori crescte ale Fe la unii pacienți cu steatoză.

Mecanismul implicării leptinei este încă incomplet elucidat, dar asociat cu severitatea bolii.

Diagnosticarea ficatului gras non-alcoolic

La majoritatea pacienților, diagnosticul de ficat gras non-alcoolic este pus cu ocazia efectuării testelor de rutină. Dintre probele biologice, valorile transaminazelor hepatice (ALT, AST) sunt de obicei primele modificări observate. Creșterea este, în general, moderată, de 1-4 ori peste limita valorilor normale. O valoare normală a transaminazelor nu exclude  steatohepatita sau fibroza avansată. Gammaglutamiltranspeptidaza (GGT) poate fi, de asemenea, crescută. Pentru completarea bilanțului biologic, trebuie recoltat profilul lipidic (trigliceride serice, colesterol total, HDLc, LDLc), dislipidemia fiind prezentă la 20-60% din pacienții cu FGNA. Este important să fie excluse etiologiile frecvente  precum hepatitele virale, toxicele, precum și alte cauze mai rare, ca boala Wilson, hemocromatoza, hepatitele autoimune, deficitul de alpha-1 antitripsină.

Ecografia abdominală reprezintă metoda de primă intenție în evaluarea pacienților cu FGNA. Aceasta poate confirma prezența steatozei la pacienții cu suspiciune clinică de FGNA, la pacienții cunoscuți poate monitoriza severitatea steatozei, precum și apariția complicațiilor. Acuratețea diagnostică este mare pentru steatoza moderată sau severă (>80%), comparativ cu steatoza ușoară, în care modificările ultrasonografice sunt mai puțin evidente.

Ultimii ani au adus progrese evidente în acestă sferă. Astfel, dacă în trecut diagnosticul si stadializarea steatozei hepatice se făcea pe criterii ecografice calitative, progresele tehnologice  au dus la posibilitatea evaluării noninvazive cantitative a gradului de steatoză hepatică, cu acuratețe diagnostică de 95%.

Astfel, prin tehnica Fibroscan se poate măsura atât gradul de steatoză (scorul CAP) cât și gradul de fibroză și astfel se poate face diagnostic de mare precizie între steatoza hepatică, defalcată pe grade și steatofibroză, stadializată și acesta pe grade.

Fibroscan - Scorul CAP (Controlled Attenuation Parameter) pentru pentru evaluarea steatozei hepatice (100–400 dB/m):

• Steatoză ușoară (S1): 230 dB/m
• Steatoză moderată (S2):275 dB/m
• Steatoză severă (S3):> 300 dB/m

FibroScan – Scorul fibrozei hepatice (rigiditatea ficatului, exprimata in kPa):

• F0 – F1 (fibroză minimă): sub 7 kPa
• F2 (Fibroză moderată): 7-8 kPa
• F3 (Fibroză severă): 8,5-12 kPa
• F4 (Ciroză): Valori peste 12,5 kPa

Dezavantajul metodei îl constituie necesitatea achiziționării unui aparat al cărui singur scop este efectuarea acestor măsurători.

Aparatele de ecografie de ultimă generația au integrat în soft posibilitatea evaluării acestor parametri prin tehnica Elastografie Share wave, iar rezultatele statistice se suprapun peste cele ale testului Fibroscan cu avantajul de a avea multiple aplicații ale aceluiași aparat( ecografii de diverse tipuri plus Elastografie hepatică sau a altor organe), transformându-l într-unul multifunțional.

Tehnica de măsurare a gradului de steatoză se numește UGAP.

Elastografie Shear Wave – STEATOZĂ

Scorul UGAP – valori cut-off pentru evaluarea steatozei hepatice:

• Steatoză ușoară (S1): ≥ 192,5 dB/m
• Steatoză moderată (S2): ≥ 231 dB/m
• Steatoză severă (S3): > 248 dB/m

Elastografie Shear Wave – FIBROZĂ

Valorile rigidității hepatice (kPa) pentru evaluarea fibrozei:

• F0–F1 (fibroză minimă): < 6,5 kPa
• F2 (fibroză moderată): 6,7–8 kPa
• F3 (fibroză severă): 8,1–9,2 kPa
• F4 (ciroză): > 9,3 kPa

MedLife pune la dispoziție toate aceste tehnici, oferind medicilor informații esențiale pentru stabilirea unui diagnostic precis.

Examenele CT sau RMN pot completa bilanțul diagnostic.

Testele biologice care cuprind algoritmi specifici (ex: FibroMax®) vin ca o completare sau înlocuire a testelor imagistice. Acestea sunt constituite dintr-o serie de analize, grupate ulterior în scoruri matematice, cu același scop final, de evaluare a gradului de steatoză, fibroză, inflamație, necroză.

În cazuri selecționate, când sunt neconcordanțe între testele non-invazive, sau când se suspectează o altă cauză de afectare hepatică, se poate recurge la evaluarea histologică a unui fragment obținut prin biopsie hepatică.

Prevenție

Nu toate cazurile pot fi prevenite, însă anumite schimbări ale stilului de viață pot reduce riscul de apariție și de progresie a bolii. În general, specialiștii recomandă:

• o greutate sănătoasă - excesul ponderal și mai ales grăsimea acumulată la nivelul abdomenului cresc riscul de ficat gras non-alcoolic. Încearcă să menții un indice de masă corporală și o circumferință abdominală care se încadrează în limitele recomandate;
• un regim alimentar pentru ficat gras non-alcoolic - consumă mai multe legume, fructe, cereale integrale, leguminoase, pește și grăsimi nesaturate. Evită, pe cât posibil, băuturile îndulcite, produsele foarte procesate, dulciurile și alimentele care conțin grăsimi saturate în cantitate mare; Mănâncă fibrele primele, zaharurile ultimele. Fără gustări dese, fiecare va stimula pancreasul să secrete insulină, iar organismul dezechilibrat nu va putea procesa excesul și dezechilibrul se va accentua. Repausul alimentar este util și permis, dar atenție la oră- fă-l seara, după 18. Asta îi va da timp ficatului să se odihnească, să se regenereze. Pune ficatul la treabă dimineața- adică manâncă în prima parte a zilei, când organismul va procesa și utiliza energia din hrană corect.
• activitatea fizică regulată - fă cel puțin 150 de minute de mișcare pe săptămână. Îți poți alege activitățile preferate, astfel încât să-ți fie mai ușor să menții acest obicei;
• controlul afecțiunilor metabolice - mergi la medic în mod regulat. Acesta îți poate recomanda analize pentru diagnosticarea diabetului zaharat, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale și a sindromului metabolic și va monitoriza regresul steatozei. Dacă sunt diagnosticate și tratate la timp, riscul de progresie a bolii și de apariție a complicațiilor scade.