Endometrioza: cauze, simptome, diagnostic și tratament

Despre endometrioză

Endometrioza este o afecțiune în care țesutul similar celui din cavitatea uterină (endometrul), se dezvoltă în afara uterului. Ea implică adesea ovarele, trompele uterine și peritoneul (foița care căptușește cavitatea pelvină). În cazuri rare, țesutul endometrial se extinde și în afara zonei pelvine.

În endometrioză, țesutul endometrial dezvoltat în afara uterului se comportă exact ca cel din interior: se îngroașă și sângerează la fiecare menstruație însă, pentru că nu se poate elimina în afara organismului, se blochează la acel nivel. Când endometrioza afectează ovarele, se formează chisturi numite endometrioame. Țesutul din jur se inflamează, iar ulterior dezvoltă cicatrici și aderențe (benzi de țesut fibros, care se formează între pereții cavității pelvine și organe sau între organele învecinate).

Endometrioza poate cauza durere (uneori severă) în special în timpul menstruației și, în timp, poate apărea și infertilitatea.

Cauze

Deși cauza exactă a endometriozei nu este cunoscută, există mai multe teorii:

• menstruația retrogradă: în această situație, sângele menstrual, care conține celule endometriale și care ar trebui să se elimine din organism sub formă de menstruație, se exteriorizează prin trompele uterine în cavitatea pelvină. Aceste celule aderă de pereții pelvieni și pe suprafața organelor, unde se divid și formează focare de endometrioză ce se îngroașă și sângerează la fiecare menstruație;
• transformarea celulelor embrionare: estrogenul transformă celulele embrionare în celule endometriale în perioada pubertară;
• transformarea celulelor peritoneale (teoria inducției): studiile arată că hormonii sau factorii imunologici promovează transformarea celulelor peritoneale (celule care căptușesc în interior cavitatea peritoneală) în celule endometriale;
• transportul celulelor endometriale: vasele de sânge sau vasele limfatice transportă celulele endometriale în alte zone ale organismului;
• afecțiuni ale sistemului imun: dezechilibrele sistemului imun determină nerecunoașterea și, implicit, distrugerea celulelor endometriale care se dezvoltă în afara uterului;
• implanturi chirurgicale: după o intervenție chirurgicală, cum ar fi histerectomia sau operația de cezariană, celulele endometriale pot migra în alte zone sau se pot atașa de cicatrice.

Factori de risc pentru endometrioză

Există câțiva factori de risc în dezvoltarea endometriozei:

• nicio naștere;
• prima menstruație la o vârstă fragedă;
• menopauză instalată tardiv;
• cicluri menstruale scurte (mai puțin de 27 de zile);
• menstruații abundente, care durează mai mult de șapte zile;
• niveluri crescute de estrogen în organism;
• indice de masă corporală scăzut;
• antecedente familiale de endometrioză (mamă, mătușă, soră);
• afecțiuni medicale care împiedică exteriorizarea sângelui menstrual;
• afecțiuni ale tractului reproductiv.

Endometrioza se dezvoltă, de regulă, la câțiva ani de la debutul menstruațiilor. Semnele și simptomele se pot ameliora odată cu apariția unei sarcini și dispar la menopauză, cu excepția situației în care se urmează un tratament de substituție hormonală (estrogen).

Simptomele endometriozei

Principalul simptom al endometriozei este durerea pelvină, adesea asociată menstruației. Deși multe femei au dismenoree (durere la menstruație), cele care au endometrioză descriu o durere mai intensă care poate crește, cu timpul.

Semne și simptome comune ale endometriozei includ:

• dismenoree - durere la menstruație: durerea pelvină și crampele pot începe înainte de menstruație și se pot extinde pe o perioadă mai lungă; poate apărea, de asemenea, durerea lombară și abdominală;
• dispareunie - durere în timpul contactului sexual: durerea în timpul sau după contactul sexual este comună în endometrioză;
• durere la micțiune sau la mișcarea intestinelor (peristaltism intestinal): aceste simptome sunt posibile în timpul menstruației;
• infertilitate: uneori, endometrioza este diagnosticată la femeile care nu pot obține o sarcină;
• menstruație abundentă: pot exista, ocazional, menstruații abundente sau sângerări intermenstruale;
• alte semne și simptome: oboseala, diareea, constipația, greața și balonarea, în special în timpul menstruației.

Severitatea durerii nu reflectă neapărat severitatea bolii. Poți avea endometrioză într-un stadiu moderat cu durere severă sau poți avea endometrioză în stadiu avansat cu durere minimă.

Endometrioza este uneori confundată cu alte afecțiuni care produc durere pelvină, precum boala inflamatorie pelvină sau chisturile ovariene.

Poate fi confundată, de asemenea, cu sindromul de intestin iritabil, o afecțiune care cauzează atât diaree, cât și constipație și crampe abdominale. Sindromul de intestin iritabil poate, totuşi, acompania endometrioza, situație care îngreunează diagnosticarea.

Diagnosticarea endometriozei

Pentru a diagnostica endometrioza și alte tipuri de durere pelvină, medicul ginecolog se va interesa de simptome și localizarea durerii. Pentru a stabili cu exactitate diagnosticul de endometrioză, medicul va recomanda și alte investigații:

• examen clinic pelvin: doctorul va palpa toată zona pelvisului, pentru a detecta semne ale prezenței endometriozei, cum ar fi formațiuni chistice sau aderențe; zonele mici de endometrioză (implantele endometriozei) nu pot fi palpate;
• examen ecografic: ecografia cu sondă intravaginală permite vizualizarea organelor reproductive interne, a structurii lor, prezența unor formațiuni chistice la nivelul ovarelor și poate oferi informații legate de prezența aderențelor organelor genitale interne cu organele din jur;
• rezonanță magnetică nucleară: RMN folosește câmpul magnetic și undele radio pentru a crea imagini detaliate ale organelor și țesuturilor interne. Poate fi util în stabilirea planului chirurgical înainte de intervenție, oferind informații detaliate legate de localizarea și dimensiunea implantelor endometriozice;
• laparoscopie: este o intervenție chirurgicală care se realizează sub anestezie generală și permite vizualizarea organelor intraabdominale. Presupune efectuarea unor incizii mici la nivelul peretelui abdominal, prin care chirurgul introduce o cameră video și două instrumente chirurgicale, cu ajutorul cărora caută zone de endometrioză în afara uterului. Laparoscopia oferă informații despre localizarea, extinderea și mărimea implantelor endometriozice. După stabilirea unui plan chirurgical adecvat, medicul va încerca să excizeze toate zonele cu implanturi endometriozice.

Tratament

Tratamentul endometriozei implică, de regulă, medicație sau intervenție chirurgicală. Abordarea tratamentului depinde de severitatea bolii și a simptomelor, de vârstă și de dorința de a obține sau nu o sarcină.

De regulă, inițial, se optează pentru tratament conservator și, ulterior, se ajunge la tratament chirurgical, dacă nu se obțin rezultate.

Medicația pentru durere: medicul va recomanda medicamente din clasa antiinflamatoare nonsteriodiene pentru a reduce durerea la menstruație. Dacă pacienta nu dorește o sarcină, se pot administra contraceptive orale în combinație cu medicația antalgică.

Terapia hormonală: suplimentele hormonale sunt uneori eficiente în reducerea durerii în endometrioză. Fluctuațiile hormonale de pe durata ciclului menstrual determină îngroșarea implantelor endometriozice și sângerarea la nivelul lor în timpul menstruației. Medicația hormonală încetinește creșterea țesutului endometrial și previne formarea unor implanturi noi.

Tratamentul hormonal nu este curativ în cazul endometriozei, boala poate reapărea după oprirea medicaţiei. Variantele terapeutice hormonale în cazul endometriozei includ:

• contraceptive orale: controlează fluctuațiile hormonale responsabile de formarea țesutului endometriozic lunar. Menstruația se reduce atât ca durată, cât și ca flux, iar durerea este redusă sau chiar eliminată;
• agoniști și antagoniști de hormon eliberator de gonadotropină (Gn-RH): aceste medicamente blochează producția de hormoni stimulatori ovarieni, scăzând nivelele de estrogen și prevenind menstruația, ceea ce duce la subțierea țesutului endometrial și creează o menopauză artificială; menstruațiile și posibilitatea de a rămâne însărcinată revin după încetarea tratamentului;
• terapia cu progestine: există o varietate de terapii cu progestine, inclusiv un dispozitiv intrauterin (sterilet), implante hormonale sau injecții și pilulă cu progesteron, care pot opri menstruațiile și creșterea implantelor endometriale. Acest lucru ajută la ameliorarea simptomatologiei endometriozei;
• inhibitori de aromatază: o clasă de medicamente care reduc cantitatea de estrogen din corp. Medicul va recomanda acest tratament în combinație cu doze mici de progesteron sau contraceptive orale, combinate în tratamentul endometriozei.

Chirurgia conservatoare: la pacientele cu endometrioză care încearcă să rămână însărcinate, chirurgia care presupune îndepărtarea implantelor endometriale cu prezervarea uterului și a ovarelor poate crește rata de succes în obținerea unei sarcini. De asemenea, chirurgia poate aduce un beneficiu și în cazul în care durerea provocată de endometrioză este severă. Intervenția se realizează laparoscopic.

Tratamentul infertilității: medicul poate recomanda tratament pentru fertilitate, ce presupune mai multe metode, de la stimulare ovariană până la fertilizare in vitro, în funcţie de stadiul bolii.

Histerectomia cu anexectomie bilaterală: este o intervenție chirurgicală prin care se îndepărtează uterul și ovarele. Până recent, a fost considerată cel mai eficient tratament pentru endometrioză. În prezent, experții renunță din ce în ce mai mult la această abordare și se concentrează pe îndepărtarea riguroasă a tuturor implantelor endometriale.

Îndepărtarea ovarelor duce la menopauză. Lipsa hormonilor produși de ovare duce la îmbunătățirea simptomatologiei endometriozei, dar menopauza precoce crește riscul de boli cardiovasculare, boli metabolice și alte afecțiuni.

Îndepărtarea uterului (histerectomia) poate fi folosită, uneori, pentru a trata simptomele endometriozei, precum menstruațiile abundente și dureroase, mai ales la femeile care și-au încheiat planificarea familială. Chiar dacă ovarele rămân, o histerectomie poate avea efecte pe termen lung asupra sănătății, mai ales dacă intervenția s-a efectuat mai devreme de 35 de ani.

Complicații

Principala complicație a endometriozei este infertilitatea. Între 30 și 50% dintre femeile cu endometrioză au dificultăți în a obține o sarcină. Pentru ca sarcina să apară, ovulul trebuie eliberat de la nivelul ovarului, de unde traversează trompa uterină și este fertilizat de spermatozoid, după care se atașează de mucoasa uterină, unde va începe să se dezvolte.

Endometrioza poate afecta trompele uterine, împiedicând astfel unirea ovulului cu spermatozoidul. De asemenea, endometrioza afectează fertilitatea și în alte modalități indirecte, cum ar fi eliberarea unor substanțe inflamatorii care afectează calitatea ovocitelor și pot chiar distruge spermatozoizii. De asemenea, aceste substanțe creează un mediu nefavorabil fertilizării și implantării ovulului fecundat.

Femeile cu formă moderată de boală pot obține, totuși, o sarcină și o pot duce la termen. Specialiștii sfătuiesc de multe ori femeile să nu amâne o sarcină, pe baza evoluției în timp a bolii.

Pacientele cu endometrioză pot avea complicații digestive sau urinare. Acestea includ: durere la micțiune și la defecație sau chiar durere în timpul mișcării intestinelor (peristaltismul intestinal).

În endometrioza severă cu afectarea ureterului (tubul care face legătura între rinichi și vezica urinară), poate apărea afectarea rinichilor cu dilatarea căilor renale. Mai rar, endometrioza poate afecta plămânii sau diafragmul, ceea ce poate duce la dificultăți în respirație și dureri la nivelul cutiei toracice în timpul menstruației.

Durerea cronică este o altă complicație a endometriozei.

Cancerul ovarian apare cu o prevalență mai mare la persoanele cu endometrioză. Un test de screening pentru a afla care este riscul de a dezvolta această afecțiune este markerul tumoral CA 125. Deși rar, și un alt tip de cancer - adenocarcinomul endometrioid - se poate dezvolta la femeile cu endometrioză.

Prevenție

Nu există modalități specifice de a preveni endometrioza, însă cunoașterea simptomelor și a riscurilor poate ajuta pacienta în discuția cu doctorul.

Există câțiva factori care pot reduce riscul de a dezvolta boala dar, în unele cazuri, endometrioza tot va apărea, pentru că poate fi vorba despre o predispoziție genetică.

Câțiva factori care pot reduce riscul de a dezvolta endometrioză sunt:

• sarcina;
• alăptarea;
• menținerea unei greutăți corporale normale;
• prima menstruație la o vârstă mai înaintată;
• scăderea nivelului de estrogen din corp, prin:
  • − administrarea de contraceptive orale sau alte metode contraceptive hormonale (patch-uri, inele vaginale);
  • − sport regulat (mai mult de patru ore pe săptămână) - ajută la menținerea unui procent scăzut de grăsime în corp, ceea ce scade cantitatea de estrogen circulant;
  • − evitarea cantităților mari de alcool, care crește nivelul de estrogen;
  • − evitarea băuturilor cu multă cofeină: studiile arată că un consum de mai mult de o băutură cu cofeină pe zi (în special, sucuri și ceai verde) poate crește nivelul de estrogen.

Bibliografie:

1. Liu, James H. “Endometriosis.” Merck Manuals Professional Edition, Merck Manuals, 4 Apr. 2022, www.merckmanuals.com
2. “Endometriosis.” Acog.org, 2018, www.acog.org
3. Common Reproductive Health Concerns for Women. 2023, www.cdc.gov
4. “Endometriosis.” Https://Www.nichd.nih.gov/, 21 Feb. 2020, www.nichd.nih.gov
5. “UpToDate.” Uptodate.com, 2023, www.uptodate.com
6. “UpToDate.” Uptodate.com, 2023, www.uptodate.com
7. “Uterine (Endometrial) Cancer Diagnosis.” Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 2023, https://www.mskcc.org