Ghidul pacientului cu cancer tiroidian (partea a II-a)

Pentru cine nu a apucat sa citeasca prima parte a ghidului o sa va fac un scurt rezumat: nodulul tiroidian al pacientului a fost diagnosticat drept cancer tiroidian si tiroida a fost scoasa. Urmeaza tratamenul cu iod radioactiv (I131). Administrarea de iod radioactiv are drept scop distrugerea oricaror celule tiroidiene canceroase sau normale care au mai ramas dupa operatie (reducand riscul de recidiva locala) si usureaza urmarirea ulterioara prin dozarea de tiroglobulina (Tg). Daca mai raman celule tiroidiene normale dupa operatie (ele producand tiroglobulina) nu vom sti daca valorile crescute de Tg se datoreaza persistentei cancerului sau resturilor de tiroida normala. Pentru a fi eficient tratamentul cu iod radioactiv este necesar un TSH mare (peste 30-50 mu/ml) care sa determine o captare mai mare a iodului radioactiv de catre celulele tiroidiene restante. Aceasta se poate realiza prin 2 metode: 1. intreruperea tratamentului cu hormon tiroidian (care este metoda uzuala la noi). Apar simptome destul de neplacute (oboseala, edeme, dureri de cap, constipatie, dureri musculare si articulare). Exista doua alternative: - opriti 4-6 saptamani tratamentul cu T4 (Euthyrox, Levothyroxin) sau - opriti tratamentul cu T4, dar imediat incepeti tratamentul cu T3 timp de 2-4 saptamani; cu 2 saptamani inainte de programarea la iod radioactiv opriti si T3, ramanand fara niciun tratament. Avantajul celei de-a doua alternative ar fi ca veti fi in hipotiroidism doar 2 in loc de 4 saptamani. De mentionat ca T3 nu se gaseste in Romania; puteti sa va faceti rost din alte tari europene - Liothyronine/Cynomel /Cytomel 2. administrarea de TSH recombinant sub forma de injectii (acestea sunt scumpe si nu sunt disponibile in mod curent in sectiile de Medicina Nucleara din Romania). Este mult mai bine tolerata de pacienti. Studiile au demonstrat ca ambele metode (intreruperea tratamentului cu hormoni tiroidieni si administrarea injectabila de TSH) au aceeasi eficienta. Pe langa oprirea tratamentului cu hormon tiroidian cu 2-3 saptamani inainte de administrarea de iod, pacientul trebuie sa urmeze o dieta cu continut scazut de iod. Astfel, resturile tiroidiene vor deveni avide de iod si iodul radioactiv va avea o eficienta mai mare. In principiu, dieta presupune renuntarea la : - sarea iodata si sarea de mare, precum si la produsele procesate cu sare iodata (mezeluri, produse de panificatie)- este permisa sarea neiodata si carnea proaspata; - lapte si derivatele sale (branza, iaurt, inghetata, unt, smantana, frisca, inclusiv ciocolata cu lapte), - oua (majoritatea iodului se afla in galbenus deci albusurile sunt OK), - peste si fructe de mare, alge marine, - produse care contin aditivi de tip caragenan E407, agaragar E406, acidalginic si alginati E 400 E 404 (care sunt extrasi din alge marine), - alimente si medicamente care contin coloranti alimentari rosii (in special red dye 3) si multivitamine (care ar putea contine iod) - produse de soia. De mentionat ca doar inainte de administrarea de iod radioactiv trebuie respectata aceasta dieta; ulterior pacientul cu cancer tiroidian poate manca normal, fara restrictii speciale legate de iod deci se poate relaxa si nu trebuie sa fuga mancand pamantul cand vede o lingurita de sare iodata. De asemenea este important de stiut ca iodul radioactiv nu poate fi administrat daca in ultimile 3-12 luni s-a efectuat tomografie computerizata cu substanta de contrast, deoarece aceasta contine o cantitate mare de iod si deci tiroida este deja suprasaturata de iod si nu va capta iodul radioactiv. Iodul radioactiv se administreaza sub forma unei pastile, in general doza standard la noi fiind de 100 mCi. In strainatate se administreaza diferentiat in functie de riscul pacientului doza mica (30 mCi) sau mare (100 mCi). Veti fi internat aproximativ o saptamana. Dupa administrarea de iod radioactiv este bine sa consumati cat mai multa apa (4 litri pe zi) pentru a scadea contactul iodului radioactiv cu vezica urinara (iodul radioactiv se elimina in principal prin urina, dar si prin transpiratie si saliva), sa mestecati guma sau sa mancati lucruri acre (sa scoateti iodul din glandele salivare). Din cauza ca iodul radioactiv este eliminat prin urina, el va fi depozitat temporar si in vezica urinara si poate iradia ovarele care sunt situate in imediata ei vecinatate, din acest motiv se recomanda ca femeile care au luat iod radioactiv sa nu ramana insarcinate 12 luni dupa administrare. Fertilitatea masculina este afectata doar in mod exceptional (in situatii speciale se poate discuta despre pastrarea spermei la o banca de sperma). Imediat dupa externare este bine sa evitati pentru cateva saptamani contactul cu copii mici sau femei insarcinate (deoarece aceste categorii sunt mai sensibile chiar la iradiere mica). La 24 de ore dupa ce luati iodul radioactiv o sa reluati tratamentul cu hormon tiroidian si puteti renunta la dieta cu continut scazut de iod. La 2-7 zile dupa administrarea iodului radioactiv se efectueaza o scintigrafie whole body intregul corp este scanat si se depisteaza daca exista captare de iod radioactiv (adica focare de cancer tiroidian). Tratamentul cu hormon tiroidian Exista 2 modalitati de administrare a hormonului tiroidian: tratament de substitutie (ceea ce inseamna ca TSH, FT4 trebuie sa fie in limite normale)- adica aducem in organism atat hormon cat trebuia sa faca tiroida care a fost scoasa. Acesta se aplica la pacientii care sunt considerati ca avand risc mic de recidiva. Tratament supresiv (TSH mai mic decat normalul, FT4 la limita superioara a normalului) practic un usor hipertiroidism, aducem in organism o cantitate putin mai mare decat ar trebui de hormon tiroidian, aceasta pentru a inhiba cresterea eventualelor celule canceroase ramase. Aceasta modalitate se aplica la pacientii cu risc mare de recidiva. Evaluarile periodice ulterioare se vor efectua la 6-12 luni: Markerul tumoral urmarit la pacientii cu cancer tiroidian operat, iradiat este tiroglobulina (Tg). Aceasta este prezenta la orice persoana care are tesut tiroidian, dar pacientii la care s-a scos tiroida si care au primit si iod radioactiv nu ar trebuie sa mai prezinte in sange tiroglobulina. Prezenta acesteia atesta persistenta in organism a celulelor tiroidiene canceroase. Pentru a putea urmari corect evolutia, trebuie efectuata tot timpul la acelasi laborator, avand in vedere ca metodele de determinare pot fi diferite intre laboratoare. In plus, trebuie dozati tot timpul si anticorpii antitiroglobulina AcTg (acestia pot bloca dozarea tiroglobulinei). Daca acestia sunt prezenti atunci o valoare negativa a tiroglobulinei nu poate fi luata in considerare. Prezenta anticorpilor peste 2-3 ani dupa operatie si tratament cu iod radioactiv poate atesta persistenta cancerului. Tiroglobulina poate fi determinata in timpul tratamentului cu hormoni tiroidieni (se numeste bazala) sau la cateva saptamani dupa intreruperea tratamentului cu hormoni tiroidieni (sau dupa 2 injectii cu TSH recombinant) tiroglobulina stimulata. Daca cancerul tiroidian este prezent in continuare, la nivelul resturilor tiroidiene, in ganglionii de la gat sau la distanta (metastaze in ficat, plaman, creier, oase) atunci nivelul de tiroglobulina va fi mare si in crestere. Se recomanda utilizarea ecografiei pentru a verifica daca sunt afectati ganglionii de la nivelul gatului sau daca in locul unde era tiroida inainte de operatie exista noi noduli. Dupa un an de la administrarea iodului radioactiv se va face o noua evaluare si in functie de raspunsul la tratament pacientul va fi reclasificat ca avand:

• risc mic (Tg bazala si stimulata nedetectabila, AcTg absenti, ecografie negativa) in acest caz va urma tratament de substitutie cu hormoni tiroidieni (TSH 0,5-2,5 mU/ml) si va fi evaluat anual cu ecografie si nivel de Tg bazal sau
• risc mare (Tg bazala sau stimulata detectabila, stabila sau in crestere, ganglioni afectati, scintigrafie pozitiva- care arata ca inca exista focare de cancer tiroidian) va ramane cu tratament supresiv cu hormon tiroidian TSH mai mic de0,1 mU/ml) si va fi monitorizat mai intens (inclusiv Tg stimulata, repetarea scinigrafiei whole body, PET scan, etc) si in functie de caz se poate reinterveni chirurgical (de exemplu pentru ganglioni de la nivelul gatului cu metastaze), se poate administra o noua doza de iod radioactiv, se poate efectua radioterapie externa.