NIVELUL D-DIMERILOR- UN PARAMETRU UTIL DE PROGNOSTIC SI MONITORIZARE IN INFECTIA COVID- 19

De la debutul pandemiei  generate de infectia cu Covid 19  in decembrie 2019 si pana in prezent, s-a acumulat un volum enorm de date referitoare la manifestarile clinice, biologice si imagistice ale bolii SARS-COV2.

Aproape fiecare specialitate medicala a acumulat observatiile sale specifice legata de impactul produs de acest tip de coronavirus asupra diverselor structuri  si sisteme ale organismului uman. Pe langa criteriile clinice care definesc diagnosticul infectiei SARS Cov-2 si care permit ierarhizarea in grade de severitate a bolii, s-au conturat cateva elemente de predictie a evolutiei nefavorabile a bolii bazate in principal pe:

• masurarea gradului  de saturatie a oxigenului sanguin
• pe modificarile imagistice pulmonare
• parametri de laborator care reflecta gradul de afectare a diverselor organe si  aparate ale corpului uman

Atentia clinicienilor s-a indreptat spre gasirea unor parametri de laborator a caror modificare sa poata permite a oferi o predictie cat mai precoce si mai corecta de evolutie nefavorabila  a SARS Cov-2 si care sa asigure instituirea unor masuri de profilaxie a unor complicatii  cu potential fatal.

Indiferent de intensitatea manifestarilor clinice a bolii, pacientii cu  infectie Covid 19 confirmata dezvolta in dinamica alterari ale functiei de coagulare caracterizate prin modificarea parametrilor factorilor de coagulare:  cresterea D-dimerilor( DD), a timpului de protrombina (PT), a  timpului partial de tromboplastina activata (a-PTT) si o scadere a fibrinogenului, ca manifestari ale starii de hipercoagulare si de fibrinoliza secundara specifice infectiei SARS Cov2.

Dintre aceste teste, studiile clinice atat retrospective cat si prospective cat si meta-analizele recente (studii care aduna laolalta rezultatele mai multor cercetari ce urmaresc acelasi fenomen), au consacrat utilitatea monitorizarii D- dimerilor ca parametru fidel de predictie a riscului de evolutie nefavorabila a bolii SARS Cov-2, a probabilitatii aparitiei de complicatii trombotice, de trombembolism venos, infarct pulmonar sau alte tromboze (cerebrale, coronariene) si implicit a riscului de deces.

Exista o mare variabilitate a metodelor de determinare a D-dimerilor - nivelul acceptat ca normal fiind in general 0,0-0,5 µg/ml - si mai ales  de  raportare a unitatilor in care se exprima rezultatul - fie unitati de D- Dimeri (DDU) fie unitati echivalente de fibrina (FEU) precum si a valorii absolute de unitati masurate (mg/l, ng/ml, µg/ml,µg/l) ceea ce face dificila o generalizare a rezultatelor si o stabilire a unor valori de cut-off pentru luarea deciziilor (privind spitalizarea, investigarea imagistica si terapiile profilactice anticoagulante) un lucru este sigur si validat si anume acela ca: nivelele crescute ale D-Dimerilor la internare ale pacientilor cu forme medii si severe  de SARS Cov-2 precum si o crestere accentuata a valorilor ( de 3-4 ori) in decursul evolutiei se asociaza  cu o mortalitate mai mare, probabil reflectand activarea coagularii prin procesul infectios/de sepsis  si de “furtuna” a eliberarii de citokine (proteine cu rol proinflamator) ce pot duce la insuficienta functionarii diverselor organe .

S-au putut contura (identifica) doua categorii de pacienti (cu sanse de supravietuire si respectiv fara) bazat pe  nivelul D-dimerilor la momentul diagnosticului ( sau a internarii in spital): peste 2 µg/ml sau sub 2µg/ml.

In general, chiar fara sa fie atinse valori peste aceasta limita , o valoare crescuta sau o crestere in dinamica a D- dimerilor,  poate indica faptul ca starea pacientului poate sa fie sau poate sa devina mai severa si se poate combina cu aparitia unor complicatii si mai serioase.

Desi inca exista discutii in ceea ce priveste stabilirea unui nivel de “alarma“ al D-dimerilor, privind riscul de deces prin SARS Cov2, vehiculandu-se in diferite studii valori de peste 2,025 mg/ml(2025µg/l), sau peste 2,5 mg/ml( 2500µg/l) sau chiar peste 5 mg/ml(5000 µg/l), un lucru este cert: este necesara o monitorizare in dinamica a valorilor D- Dimerilor, pentru detectia precoce a complicatiilor trombotice secundare  SARS Cov- 2 si de luare a masurilor preventive pentru reducerea trombembolismuluia riscului de hemoragii din fibrinoloiza secundara coagularii vasculare diseminate (ca forma extrema a  coagulopatiei induse e infectia  cuCovid 19).

Trebuie insa precizat faptul ca un nivel ridicat al D-dimerilor nu trebuie utilizat ca singur criteriu pentru internarea in spital daca nu nu exista si alte semne si simptome pentru trombembolism venos. Trombembolismul venos poate fi suspectat daca nivelul D- dimerilor se modifica de la normal la anormal, daca exista o crestere rapida a D-dimerilor la monitorizarea seriata si /sau daca apar semne si simptome clinice. Indicatia de a efectua explorarea imagistica pentru diagnosticarea  embolismului pulmonar sau a trombozei venoase profunde trebuie sa fie stabilita de la valori diferite ale D-dimerilor, si anume mai crescute  decat cele utilizate la pacienti non Covid-19  intrucat valorile D-dimerilor la pacientii cu SARS-Cov -sunt in mod tipic peste cele considerate normale.

Coagulopatia din SARS Cov2 este asadar un sindrom dobandit, ce apare frecvent in cursul acestei boli virale si are ca particularitate faptul ca poate interesa atat sistemul arterial cat si venos precum si microcirculatia si, desi are caracteristici comune cu alte coagulopatii severe, cum ar fi evolutia catre coagulare intravasculara diseminata (CID) intalnita in alte boli, exista totusi cateva elemente distincte specifice cum este cresterea marcata a D- dimerilor  (care se coreleaza cu prognosticul nefavorabil), absenta scaderii trombocitelor, aparitia tardiva a CID si prezenta clinica a macrotrombozelor venoase si arteriale (mai frecvent decat in alte coagulopatii de consum cat si coexistenta microtrombozelor

Din aceste motive, societatile profesionale de  profil (anestezie si terapie intensiva,  de hemostaza si tromboza, de boli infectioase) au elaborat ghiduri si recomandari specifice de tromboprofilaxie si anticoagulare curativa , cu indicatii largi pentru pacientii cu SARS Cov2.

Fara a intra in detalii tehnice, indicatiile de tratament si intensitatea acestuia tin cont de riscul tromboembolic in care sunt incadrati acesti pacienti (existand patru categorii de risc-scazut, intermediar, crescut si foarte crescut), categorii bazate pe indicele de masa corporala, prezenta sau absenta altor factori de risc trombotic preexistenti, valoarea necesarului de suport de oxigenare, intensitatea sindromului inflamator si a D-dimerilor.

Profilaxia anticoagulanta se adreseaza pacientilor Covid 19 cu risc trombotic intermediar, crescut si foarte crescut si utilizeaza heparinele cu greutate moleculara scazuta si uneori heoparina nefractionata, in doze profilactice sau terapeutice (mai ales incazul diagnosticarii unor evenimente trombotice).

Studiile observationale pe aceasta tema au evidentiat o regresie uneori lenta, prelungita a modificarilor testelor de inflamatie si a starii de hipercoagulabilitate dupa vindecarea clinica si negativarea testului PCR pentru Covid- 19, cu o curba lenta de scadere a valorilor D-dimeriloruneori in 2-3 luni pana la normalizare, motiv penytru care este recomandata continuarea tratamentului profilqactic anticoagulant cu heparine cu gereutate moleculara scazuta (enoxaparina, dalteparina, bemiparina etc.) pe o durata de 1-2 saptamani sau cu anticoagulante orale directe (apixaban, endoxaban rivroxaban).

In concluzie

Determinarea in dinamica a D-dimerilor  reprezinta o modalitate utila de clasificare a pacientilor cu Covid 19 , de evaluare a prognosticului acestora si de instituire a unor masuri terapeutice anticoagulante. Atat pentru pacientii spitalizati cat si la externare.