Probele functionale respiratorii la copii

Probele functionale respiratorii sunt modalitati de diagnostic ce evalueaza calitativ si cantitativ functia plamanului, capacitatea sa (adica volumele si debitele pulmonare), dinamica schimburilor gazoase, repartitia aerului in compartimente si oxigenarea tesuturilor.  

Unele din ele se realizeaza in cabinetul medical din ambulatoriu sau  in spital,altele in cabinete specializate, dotate cu aparatura performanta,extrem de costisitoare.

Pentru a intelege importanta lor punctam cateva elemente teoretice legate de aparatul respirator. Aparatul respirator incepe de la nas si se termina la alveolele pulmonare. El cuprinde caile aeriene,plamanii,muschii respiratori(diafragmul) si vasele pulmonare. Caile aeriene se clasifica in cai aeriene superioare adica nas,faringe, laringe ,portiunea extratoracica a traheei, si cai aeriene inferioare  ce includ portiunea intratoracica a traheei si toate generatiile de bronhii si bronhiole .Caile aeriene intratoracice sunt divizate in cai centrale  si cai periferice.

Dezvoltarea aparatului respirator incepe intrauterin  si continua mult timp dupa nastere .

In prima etapa se realizeaza  formarea si cresterea in dimensiuni a structurilor anatomice.

In a 2 a etapa  se realizeaza adaptarea respiratorie la viata postnatala adica:  producerea surfactantului(o substanta care impiedica colapsul, adica blocarea, cailor aeriene  in timpul respiratiei), transformarea plamanului din organ secretor in  organ de schimb gazos (prin resorbtia lichidului aflat in  plamanii fatului  in timpul sarcinii) si  aparitia circulatiei  pulmonare(mica circulatie).

In etapa a 3 a, dupa nastere, continua  dezvoltarea aparatului respirator  pana la  8 ani.

De aceea un copil nascut prematur este mai predispus sa aiba probleme de respiratie atat la nastere cat si dupa aceea,in primii ani de viata, intrucat plamanii lui nu sunt dezvoltati suficient.

Plamanii au rolul sa sustina viata  dupa nasterea nou-nascutului. Pentru a sustine viata, oxigenul din atmosfera este inspirat in plamani iar dioxidul de carbon este eliminat. Oxigenul  se distribuie in  sangele arterial ce hraneste tesuturile corpului .Schimburile de gaze au loc la nivelul alveolelor ,cele mai mici  formatiuni pulmonare. Oxigenul si dioxidul de carbon circula  intre aer si sange printr-un proces de difuziune. Muschii respiratori actioneaza ca o pompa pentru a mobiliza aerul dinspre si inspre plamani.

Eficienta  acestui sistem depinde si de elasticitatea pulmonara si a cutiei toracice(scheletul osos ce gazduieste plamanul) si de rezistenta in caile aeriene.

Afectiunile ce altereaza aceste legaturi pot conduce la insuficienta respiratorie care e definita ca esecul plamanilor de a oxigena si   de a ventila adecvat.

Pentru ce sunt   indicate   probele  functionale respiratorii ?

• sa determine natura disfunctiei  ventilatorii pulmonare(adica a tulburarii respiratorii)
• sa evalueze functia respiratorie  asociata cu semnele clinice si simptomele pacientului
• sa cuantifice extensia sau progresia unei boli pulmonare cronice cunoscute
• sa ofere o masuratoare obiectiva pentru a ajusta tratamentul la un copil cu astm
• sa identifice beneficiile ,reactiile adverse si consecintele atunci cand se renunta la medicatie
• sa evalueze prezenta hiperreactivitatii bronsice (la copiii cu episoade repetate de infectii
• respiratorii sau wheezing recurrent)
• sa evalueze functia pulmonara preoperator la pacientii ce necesita interventie chirurgicala la
• nivelul plamanilor

Care sunt probele functionale respiratorii  utilizate in pediatrie si de la ce varsta pot fi folosite?

PULSOXIMETRIA

Este cea mai cunoscuta si se refera la masurarea saturatiei  procentuale in oxigen a sangelui arterial. Este o metoda usoara si  sigura, ce poate fi folosita in orice imprejurare, la orice varsta. O utilizam in situatii acute sau in monitorizarea pacientilor cu boli cronice.

Situatiile acute se refera la un copil cu dificultati de respiratie adica  fie nu respira,fie  face efort sa respire, fie scoate zgomote anormale cand respira (suiera, este ragusit).

De asemenea, se  impune masurarea saturatiei si la un copil inconstient,la un copil care are o coloratie anormala a pielii (albastruie = cianoza  sau piele foarte palida), un copil cu convulsii, cu suspiciune de intoxicatie medicamentoasa sau intoxicatie cu gaze, traumatism, alergie severa, sangerare importanta, arsura, deshidratare.

Situatiile cronice se refera la copilul cunoscut cu boala pulmonara cronica (de exemplu fibrozapulmonara,fibroza chistica) sau boala cardiaca congenitala,pentru monitorizarea evolutiei.

Valoarea normala a saturatiei oxigenului la un copil sanatos, fara boli cunoscute ar trebui sa fie 98-100%. Rezultatul poate fi influentat de conditiile masurarii. Pot aparea valori anormale atunci cand degetul sau mana unde se masoara are tegumente reci, cicatrici,bataturi,unghii false .

Tot valori anormale pot aparea daca copilul este febril,are convulsii,este anemic,are frison sau are vreo  boala genetica ce implica anomalii ale hemoglobinei. Valoarea saturatiei sub 92% impune  supraveghere medicala in spital.

GAZOMETRIA

Gazometria sau masurarea gazelor sangvine este utila in multe patologii ,nu numai in bolile pulmonare.

Reprezinta recoltarea unui esantion mic de sange printr-un betisor foarte subtire din incheietura mainii(artera radiala) ( se poate  si din deget  si atunci avem sange capilar). Esantionul se introduce intr-un aparat ce citeste in 1-2 minute si afiseaza rezultatul.

Buletinul masoara mai multi parametri : presiunea oxigenului si  dioxidului de carbon,aciditatea (pH-ul),deficitul de baze,bicarbonatul,electrolitii(sodiu,potasiu,clor), glicemia, hemoglobina.

Astfel, in urgenta,putem aprecia, doar printr-o mica intepatura,daca un copil are anemie severa (si are nevoie de sange), daca plamanii nu se oxigeneaza si are nevoie de internare in sectia de Terapie Intensiva, daca este deshidratat si are nevoie de perfuzie,daca are diabet sau alta boala de metabolism,daca este intoxicat cu gaze.

SPIROMETRIA

Masoara volume si debite pulmonare:  volumul inspirator,volumul expirator maxim in prima secunda, capacitatea vitala si altele .

Este utilizata  pentru diagnosticarea si monitorizarea  diverselor afectiuni cronice pulmonare: astm, pneumopatie interstitiala,fibroza pulmonara,fibroza chistica,displazie bronho-pulmonara .

Investigatia este utila si in afectiuni musculoscheletale precum cifoscolioza dorsala.

Este posibila la copilul cu varsta peste 5 ani, copilul mic neavand capacitatea de a intelege si urma comenzile necesare pentru efectuarea acestei probe.Pentru aceasta varsta exista probe mai complexe care nu se efectueaza decat in laboratoare specializate.

De retinut ca o spirometrie anormala nu   stabileste un diagnostic precis ci plaseaza bolnavul intr-o anumita categorie de boli (exceptand astmul unde poate pune diagnosticul ,coroborat cu datele clinice), iar o spirometrie normala nu exclude o boala pulmonara dar arata ca boala nu limiteaza functia pulmonara.

CUM SE REALIZEAZA SPIROMETRIA?

Se masoara inaltimea si greutatea copilului.

Copilul are nasul prins cu o clema si  buzele  strans lipite in jurul unei piese bucale prin care respira pe parcursul testului.La inceput   respira  normal,apoi este rugat sa inspire aer cat mai profund dupa care sa expire in forta si cat de mult posibil. Sunt necesare 3 probe cu rezultate asemanatoare .

In evaluarea astmului proba poate  fi repetata  la 15 minute dupa administrarea de ventolin, iar daca rezultatul indeplineste criteriile de raspuns pozitiv(adica volumele si debitele  pulmonare cresc cu un anumit procent),ajuta la sustinerea diagnosticului  de astm.

La copii ,softul de calculator al spirometrului poate include si mici  jocuri(exemplu : sparge balonul, stinge lumanarea,doboara popice) care sa motiveze copilul suficient de mult cat sa sufle foarte tare si sa reuseasca sa efectueze proba corect.

Spirometria se efectueaza la copilul cu astmul bronsic ori de cate ori in evolutia bolii apare o agravare  sau se doreste reducerea tratamentului pentru ca totul a mers bine.

CAND ESTE CONTRAINDICATA SPIROMETRIA?

Atunci cand copilul a suferit recent interventii chirurgicale in sfera ORL,creier,inima,plaman,abdomen, sau daca  a avut recent sangerari nazale importante sau are hipertensiune arteriala necontrolata de medicatie.

De asemenea nu trebuie administrata medicatia bronhodilatatoare cu cateva ore anterior investigatiei.

BODY- PLETISMOGRAFIA

Este o investigatie ceva mai sofisticata decat spirometria si se efectueaza in

centre specializate. Este indicata la copilul cu simptome cronice respiratorii la care spirometria este normala sau neconcludenta. Aduce informatii  suplimentare legate de volumele reziduale si rezistenta in caile aeriene pe care spirometria nu le aduce.

Este o testare nedureroasa, neinvaziva, efectuata intr-o cabina speciala cu pereti din sticla prevazuta cu un microfon.

CUM SE REALIZEAZA?

Se  masoara inalțimea si greutatea.

Copilul are nasul prins cu o clema,este asezat pe un scaun in cabina cu usa inchisa. Cabina are deschidere si din interior iar comunicarea cu pacientul se face printr-un microfon. Piesa bucală ,de unică folosință, sterilă se va ține între dinți, cu buzele strâns lipite pentru a evita pierderea de aer la colțurile gurii evitând să introduca limba în tub. Nu se va deschide gura în timpul manevrelor!

După câteva respirații de repaus copilul este  rugat să traga adânc aer în piept împotriva unei mici piedici pe care o va simți la respiratie. Apoi da   aerul  afară din plămâni  repede ,cu putere și cât mai prelung si la sfarsit  trage  aer în piept (inspir).Sunt necesare  efectuarea a minimum 2 teste pentru un rezultat valid. Contraindicatiile sunt aceleasi ca la spirometrie.

Aceasta proba se indica mult mai rar la copil comparativ cu adultul.

FENO SAU DOZAREA OXIDULUI DE AZOT IN AERUL EXPIRAT 

Aceasta este o proba care masoara inflamatia in caile aeriene. Este utila la copii ,in principal,pentru sustinerea diagnosticului de astm si hiperereactivitate bronsica(nu singura) si  pentru monitorizarea  evolutiei sub tratament a astmului  bronsic. Mai este folosita si in fibroza chistica.

Oxidul nitric este un metabolit natural prezent in toate celulele corpului cu rol in fiziologia celulara. Exista o corelatie intre oxidul nitric si fenomenele inflamatorii,valorile NO fiind crescute in cazul inflamatiei alergice(eozinofilice ) in caile aeriene. Masurarea FeNO impreuna cu celelalte metode de evaluare a functiei pulmonare ajuta la incadrarea pacientului astmatic intr-unul din nivelele de control din ghiduri. Testarea se face de catre medicul pneumolog iar testul  poate fi realizat de copiii peste 5 ani in functie de capacitatea de intelegere a manevrei.

Copilul va goli complet plamanii,va introduce in gura piesa bucala (sterila si de unica folosinta) si va efectua un inspir fortat (adica va trage aer in piept  pana nu mai poate/sau isi umple plamanii) urmat de un expir cu un flux constant(ca atunci cand se umfla un balon) timp de 6 secunde.

Manevra dureaza 3-5 minute ,iar rezultatul se obtine imediat dupa terminarea probei.

Valori crescute la un copil astmatic aflat pe tratament semnifica un astm necontrolat sau lipsa aderentei la tratament .

TESTUL DE EFORT

Se efectueaza la copiii la care se suspicioneaza o forma de astm indus de efort(in general atletii). Efortul presupune alergarea pe un covor rulant sau pe bicicleta.Investigatia trebuie realizata in cabinet dotat  cu personal si medicatie de prim ajutor,pentru cazul in care pacientul, in urmaefortului are dificultati de respiratie si are nevoie de prim ajutor.

Parametrii cardiorespiratori sunt evaluati inainte si dupa efort,la 15 minute. Scaderea parametrilor cu un anumit procent conform protocolului,semnifica rezultat pozitiv si confirma spasmul cailor respiratorii la efort.

Acestea sunt cateva din probele functionale respiratorii la copil. Mai exista si altele, unele din ele dificil de realizat intrucat echipamentele necesare sunt extrem de costisitoare,mai ales pentru copilul de varsta mica.

Bibliografie:

1.Pediatric Pulmonology-American Academy of Pediatrics

2.Diagnostic Tests in Pediatric Pulmonology-Stephanie D .Davis,Ernst Eber,Anastassios C.Koumbourlis

3.Tratat de pediatrie-Eugen Pascal Ciofu.Carmen Ciofu