Medical Updates

09 Martie 2021

Sindrom algic acut al scrotului

scris de

Dr. Militaru Marius

Durerea hemiscrotală sau durerea testiculara cum adesea este descrisa de pacient,  frecvent acompaniată de tumefacție și roșeață a tegumentulor locale, se găsește printre cauzele frecvente de prezentare într-un serviciu de chirurgie pediatrica. Atât durerea exacerbată cât și posibila leziune ischemică a tesutului testicular, ii confera un caracter de urgență chirurgicală. 

Printre cauzele frecvente găsim: torsiunea hidatidei testiculare Morgagni; torsiunea funiculului spermatic; orhiepididimita; edemul scrotal idiopatic; traumatismele scrotale. Alte cauze mai rare, cum ar fi hernia inghino-scrotală încarcerată, apendicita acută asociată persistenței de canal peritoneo-vaginal, necesita atât atenția examinatorului cât și experiența acestuia, întrucât cauza este la nivelul altor organe abdominale dar rezolvarea rămâne tot chirurgicala și cu celeritate. 
 

Durerea testiculara generata de torsiunea hidatidei  Morgagni este principala forma de manifestare a sindromului scrotal acut, incidenta acesteia fiind de cca 3-4 ori mai mare decât a torsiunii testiculare. Hidatida testiculara, rest embrionar mullerian, situt la polul superior al testiculului, suferă fenomene ischemice pe fondul descarcarilor de testosteron în circulatie, produse atât în pubertate cât și în perioada imediat premergatoare. Odată torsionata și ischemiata hidatida, durerea este primul semn care se instaleaza, de intensitate medie/mare localizata la nivelul testiculului, în special la polul superior. Poate asocia manifestari vegetative (greturi, varsaturi), dificultate la mers (mersul cu baza larag, de „cowboy”) și la efort, uneori refuzul, brusc și  aparent inexplicabil, de a purta lenjerie de corp sau pantaloni mai stramti.

Examinarea scrotului descopera tumefacție locală, roseata tegumentară, palparea fiind în general o manevră dureroasă mai ales la nivelul polului superior testicular. Uneori se gaseste semnul ”blue dot” – vizualizarea hidatidei torsionate prin transparența teumentelor scrotale. Examenul ecografic scrotal (și în regim Doppler) evidentiaza un testicul cu aspect ecografic normal și flux sanghin prezent; de cele mai multe ori găsește și hidatida mărita de volum, edematiata ca urmare a torsiunii. 

Deși un organ fără importanța clinica, torsiunea hidatidei Morgagni impune sanctiune chirurgicala
din două motive: coupeaza sindromului algic generator de potențiale complicatii locale și exclude posibilitatea diagnosticului eronat (torsiune testiculară cu flux sangvin încă prezent).

Torsiunea testiculară (funiculara), cea de-a doua varianta de manifestare a scrotului acut, are un potențial impact major, dat de pierderea testiculară și afectarea functiilor endocrina și reproductiva. Leziunile ireversibile apar de regulă în 6-12 ore, dar uneori se instalează chiar mai repede. 

Tabloul clinic este acut, cu durere bruscă, inghino-scrotală, iradiata în abdomenul inferior și mai mereu însoțită de fenomene vegetative(greață, vărsături). La examinarea scrotului se observa edem și tumefacție a bursei, cu tegumente hiperemice. Testiculul este situat în baza scrotului, retractat, prin scurtarea funiculului torsionat. Ultrasonografia scrotala poate ajuta, mai ales în regim Doppler,  dar trebuie ținut cont ca, în stadiile incipiente ale torsiunii, mai ales dacă este incompleta, fluxul sanghin poate fi încă decelat prin vasele spermatice și în parenchimul testicular, dand o falsa impresie de normalitate. Ulterior, în câteva ore, pe fondul progresiei edemului local, blocajul vascular devine complet iar țesutul testicular intra în ischemie acută urmata de necroza. 

Așadar, dacă examenul clinic ridica suspiciunea de torsiune testiculara, chiar și în prezenta unei ecografii „normale”, atitudinea terapeutica sigură este de explorare chirurgicala și lamurire diagnostica certa.
Scopul tratamentului chirurgical este restabilirea fluxului sangvin cât mai rapid cu putință. Odată detorsionat testiculul, se așteaptă recolorarea acestuia apoi se practica fixarea pentru a preveni recurența torsiunii. Este obligatorie explorarea și fixarea testiculului contralateral. În caz contrar se practică orhiectomia cu instintarea părinților. Infertilitatea postoperatorie poate ajunge pana la 35-40% mai ales dacă se forteaza pastrarea testiculului infarctizat (mecanism mediat autoimun).

Situația particulară a torsiunii testiculului necoborat în bursa scrotala poate fi întâlnită atât la fat (torsiune intrauterina - explica o parte din cazurile de testicul unic congenital), la nou-nascut (testiculul se torsioneaza pe traiectul canalului inghinal, putand mima o hernie inghinala strangulata) cat și în perioada de sugar sau chiar dincolo de primul an de viața (deși în acest caz incidenta tinde sa scada pe fondul creșterii frecventei fixarii chirurgicale chiar înaintea implinirii varstei de 1 an).  

Orhiepididimita, a treia cauza ca frecventa,  a sindromului scrotal acut, poate fi întâlnită la orice vârsta a copilului, având o preponderenta  marcata la sugar și ulterior în adolescenta. Durerea scrotala unilaterala este prezenta, la fel si tumefacțiea și hiperemia tegumentara, asociate sau nu cu indurația funiculului spermatic și uneori febră, iritabilitate și refuzul alimentației (la sugar).  Frecvent, infiltrarea țesuturilor moi înconjurătoare poate face dificilă palparea testiculului.

Explorarea scrotală este necesara atât pentru clarificarea diagnosticului ( deși este suspectata etiologia infectioasa care necesită investigații de laborator) ca și pentru drenarea unei vaginalite purulente mai mereu prezente. Explorarea contralaterală este contraindicata în aceste condiții, antibioterapia fiind obligatorie post-operator. La examenul bacteriologic al lichidului prelevat, germenii frecvent descoperiți sunt E.Coli, Stafilococul aureu și Streptococul. Acuzele locale pot persista mai bine de o săptămâna, chiar sub tratament. 

Edemul scrotal idiopatic, întâlnit mai des în perioada de sugar, interesează scrotul, de obicei,  în întregime, uneori cu extindere catre perineu si regiunea pubo-inghinala. Este o boală autolimitată, pe fond alergic, care și-a făcut simtita din ce în ce mai mult prezenta odată cu utilizarea universala a scutecelor de unica folosinta și a servetelelor umede pentru igiena zonelor intime. Nu necesita tratament chirurgical, raspunzand de regulă la 1-2 doze de antihistaminic asociat cu revulsiv local     (prisnit rece rivanol).      

Nu în ultimul rând, traumatismele testiculare, ca și cauza de sindrom algic scrotal acut, le găsim frecvent mentionte în istoricul pacientului, mai ales cele ușoare, însă de cele mai multe ori, ele nu sunt decât marker-ul conjunctural al unei condiții locale preexistente (testicul anormal pozitionat, torsiuni intermitente etc) care astfel devine, deodată, suficient de „vizibila” încât sa determine o vizita la medicul specialist. În ceea ce le privește pe cele majore, cu plagi contuze, escoriatii sau chiar delabrari scrotale, acestea au un istoric evident, prezinta marca traumatica tipica și de cele mai multe ori necesita explorare chirurgicala pt evacuarea hemtomului, necrectomii și reconstructii ale structurilor locale.

Bibliografie
JP Murphy, G. Holcomb - Ashcraft’s Pediatric Surgery 5th Ed.  
J.A. O’Neill Jr. & all – Principles of Pediatric Surgery 2nd Ed.
Gearhart, Rink, Mouriquand – Pediatric urology 2nd Ed.
Zamfir T, Basca I, Jianu A – Chirurgie, ortopedie și urologie pediatrica
PubMed; MedScape
 

Urologie
Dr. Militaru Marius


Echipa MedLife de Urologie

Dr. Gontariu Alina MedLife
Gontariu Alina Georgeta
Medic Specialist
Dr. Gontariu Alina MedLife
Gontariu Alina Georgeta
Medic Specialist

Ecografie 2d și Ginecologie

Petrutescu Brandusa
Petrutescu Brandusa
Medic Primar
Petrutescu Brandusa
Petrutescu Brandusa
Medic Primar

Alergologie

Furtuna Catalin
Furtuna Catalin
Medic Specialist
Furtuna Catalin
Furtuna Catalin
Medic Specialist

Orl

Sandor Cosmina Teodora
Sandor Cosmina Teodora
Medic Specialist
Sandor Cosmina Teodora
Sandor Cosmina Teodora
Medic Specialist

Dermatovenerologie

©2021 Acest site este proprietatea Medlife S.A. Toate drepturile rezervate.