VIDEO Litotritorul - Cum sunt fragmentati calculii renali fara durere si fara anestezie

Tehnologia de litotritie, fragmentarea calculilor cu unde de soc generate extracorporeal, presupune utilizarea undelor ultrasonice de energie inalta care pot fi produse in mai multe moduri: electromagnetic, electrohidraulic si piezoelectric. Concret, s-a ajuns in situatia in care 80-90% dintre toti calculii diagnosticati in rinichi se rezolva cu aceasta metoda de tratament, 8-10% prin operatii endoscopice si restul prin operatie clasica deschisa. Tehnologia anilor '80 - '90 de fragmentare a calculilor era caracterizata de un focar terapeutic mare, de o densitate energetica mare, fragmentare buna a calculilor, dar si de durere. Suferinta produsa de bombardament era atat de mare, incat toti pacientii necesitau anestezie, neputand suporta durerea asociata tratamentului. Fragmentarea se facea in fragmente mari, mijlocii, mici si nisip si atunci automat riscul unor blocaje renale era mai mare, ceea ce insemna durere, colici renale, uneori nevoia unei spitalizari pentru o perioada scurta de timp sau a unei interventii pentru a debloca rinichiul. Progresul tehnologic a facut ca din punctul de vedere al mecanismului de fragmentare acesta sa se realizeze la nivelul unor fragmente extrem de mici sau chiar nisip si atunci nu exista risul unor blocaje renale. Exista progrese care se traduc in caracteristicile componentelor acestui aparat care au facut ca densitatea energetica la contactul generator, perna ultrasonica, tegumentul pacientului sa fie modificat in asa fel incat sa dispara durerea, focarul s-a micsorat si atunci si riscul de a produce leziuni in jurul calculului in rinichiul care se trateaza este mai mic. Cum functioneaza aparatul - dr. Radu Constantiniu, medic primar urolog Una dintre investigatiile recomandate pentru a stabili indicatia de tratament cu litotritorul este urografia. Litotritorul este obligatoriu asociat sursei generatorului de unde ultrasonice. Acest generator este pus in contact cu pacientul prin intermediul unui burduf plin cu lichid, aceasta apa degazata deionizata face oficiul unei lentile care focuseaza energie intr-un punct fix. Acesta poate fi situat mai aproape sau mai departe de generator in functie de reglajul utilizat in timpul sedintei. Controlul fragmentarii calculului in cursul sedintei se realizeaza ecografic. Ecograful este 'in line', coaxial cu generatorul de unde de soc, ceea ce face ca conjugand imaginea de pe monitor cu reglajele din aparat, in momentul in care calculul a fost suprapus in tinta de pe ecranul ecografului, este sigur ca acel calcul este suprapus cu focarul de tratament, cu zona in care se concentreaza energia, care duce in final la fragmentarea calculilor. O sedinta dureaza 40 de minute si se realizeaza fara nicio o forma de anestezie Beneficiile procedurii Pacientii sunt atrasi de metode de tratament care presupun o suferinta fizica mica sau chiar absenta, iar tratamentul cu tehnologia actuala este atractiva deoarece nu necesita spitalizare si nicio forma de anestezie. Terapia este in mod real lipsita de durere. Se scutesc cheltuieli, costuri sociale si medicale, care sunt mai lungi si mai complicate pentru celelalte modalitati de tratament Se scuteste o spitalizare prelungita, costul asociat medicatiei, spitalizarii, anesteziei, tehnicilor operatorii mai complicate. Cand este indicata procedura - explica dr. Radu Constantiniu, medic primar urolog Indicatia de a supune un calcul acestei forme de tratament este dictata de mai multe conditii:

• conditii ce tin de calcul (dimensiune, tipul de calcul);
• conditii care tin de rinichiul in care se gaseste calculul;
• conditii care tin de comorbiditatile bolii asociate pe care le prezinta pacientul;
• conditii care sunt dictate de aparatura cu care se lucreaza, tipul acesteia si de experinta medicului care lucreaza cu ea.

Rezultatele cele mai bune se obtin pentru o dimensiune a calculului de pana la 1cm, 1cm si jumatate diametru maxim. Exista 7 forme chimice de calculi si aceste forme chimice asociaza proprietati fizice diferite, ceea ce face ca unii calculi sa fie extrem de duri si sa se dezagrege greu, iar altii foarte usor. Aceasta inseamna ca unii calculi pot fi faramati chiar la dimensiuni mai mari, in masura in care se cunoaste chimia lor si sunt foarte usor de fragmentat, iar altii, chiar la o dimensiune mai mica, daca sunt calculi de cistina sau de de oxalat de calciu monohidrat - cei mai duri calculi - nu pot fi supusi procedurii, iar rezultatele sunt previzibil proaste si necesita alte forme de tratament. Conditiile care tin de rinichi sunt dictate de pozitia rinichiului, acesta trebuie sa se gaseasca in pozitie lombara normala, profund in abdomen sub diafragma (structura anatomica care separa toracele de organele abdominale). Daca rinichiul este situat in alta parte, respectiv in abdomen cum este ectopia pelvina sau presacrata, adica cand nu este in acea pozitie inalta, atunci este imposibil de tratat cu unde de soc datorita dificultatilor de reperaj radiologic sau ecografic. O alta conditie este aceea a posibilitatii pacientului de a-si mentine pozitia pe masa de tratament. Undele de soc se aplica asupra unui pacient care este culcat pe spate sau lateral, pe o parte. Daca exista malformatii importante ale coloanei vertebrale de tip cifotic, scoliotic sau combinatia acestor doua, pozitia nu poate fi mentinuta, respectiv tratamentul este extrem de dificil si uneori chiar imposibil de efectuat. O alta dificultate in aplicarea acestei metode de tratament o reprezinta bolnavii obezi. Obezitatea poate constitui o contraindicatie de aplicare a undelor de soc deoarece distanta dintre generatorul undelor de soc si focarul de tratament, zona de energie maximala care duce la distrugerea calculului este mai mica decat distanta de la tegument la calculul pacientului. Cand exista un exces de tesut adipos, aceasta distanta devine mult mai mare si practic focarul terapeutic nu poate fi suprapus cu calculul, tratamentul nu poate fi aplicat. Exista si alti pacienti care se pot califica greu sau deloc pentru aceasta procedura de terapie, daca se iau in considerare principalele complicatii ale acestei metode de tratamet care tin de riscul de sangerare. Pacientii care fac tratamente care impiedica coagularea sangelui, au afectiuni cardiologice care obliga la un tratament anticoagulant sau antiagregant risca o sangerare mai importanta. In aceste cazuri procedura nu se aplica si daca se poate intrerupe acel tratament, exista obigatia de a-l intrerupe cu 7 zile inainte de procedura cu unde de soc. Tot in gama bolilor, hipertensiunea este o problema deoarece riscul sangerarii este asociat unei presiuni mari in vasele de sange. Mai intai pacientul trebuie controlat medicamentos pentru a-si normaliza tensiunea si apoi se poate califica pentru litotritie. O ultima limitare tine de tehnologia medicala. In principiu pentru a distruge un calcul acesta trebuie cautat, gasit si suprapus cu focarul terapeutic – zona de densitate energetica maxima care duce la fragmentarea calculului. Lucrul aceste se face in doua feluri, fie ecografic, ce permite o localizare in timp real toata sedinta terapeutica sau radiologic cu raze X. Exista situatii in care ecografia sau radiografia nu se pot aplica:

• exista calculi radiotransparenti, care nu se vad pe o radiografie.
• exista calculi care nu pot fi localizati cu ecograful, calculii care sunt situati in ureter. Indicatia de a trata cu unde ultrasonice calculii se refera in special la rinichi si la calculii din ureter cu exceptia primilor 2-3 cm sub jonctiunea pieloureterala, deci imediat dupa ce calculul a plecat din rinichi, dincolo de acesti 2 - 3cm calculul nu mai poate fi localizat corect ecografic.

Cea mai importanta prejudecata a pacientilor o reprezinta caracterul anodin al tratamentului, conform dr. Radu Constantiniu, medic primar urolog. Pacientul isi doreste sa trateze un calcul cu sedinte de litotritie perioade lungi ce timp, un an, un an si jumatate, chiar doi. Atras de lipsa suferintei fizice pacientului i se pare un lucru foarte simplu pe care poate sa il faca odata la o luna, doua. Aceasta este o prejudecata din doua motive:

• daca o metoda de tratament nu s-a dovedit utila intr-un timp rezonabil, este evident ca trebuie gasita o alta solutie terapeutica care sa rezolve problema medicala,
• modificarile care se produc in urma acesor sedinte terapeutice in masura in care numarul lor este foarte mare.

Aplicarea acestor forme de energie asupra unui rinichi purtator de calculi nu este lipsita de consecinte, ele sunt foarte reduse la un numar rezonabil de sedinte. Numarul mare de sedinte asociaza un risc asupra parenchimului renal, care contribuie la functia renala. Cel mai bun exemplu il constituie pacientii care au insuficienta renala cu calculi in rinichi, acestia nu se califica la o astfel de produra in masura in care insuficienta lor renala depaseste un anumit prag biologic