Descriere: 

Cortizolul este cel mai important hormon glucocorticoid si are un rol important in metabolismul glucidic si in raspunsul organismului la stres. Sinteza de cortizol este reglata de hormonul adrenocorticotrop (ACTH) secretat de adenohipofiza ca raspuns la secretia hipotalamica a CRH (corticotropin-releasing hormon). Cortizolul seric, la randul lui, inhiba atat sinteza de CRH, cat si pe cea de ACTH. Acest mecanism de feed-back negativ autoregleaza concentratia plasmatica de cortizol si formeaza axul hipotalamo-hipofizo-suprarenal (1). Cortexul suprarenal prezinta trei zone distincte: zona glomerulara – responsabila de secretia hormonilor mineralocorticoizi (aldosteron), zona fasciculata – responsabila de secretia hormonilor glucocorticoizi (cortizolul) si zona reticulara – responsabila de secretia hormonilor steroizi sexuali (dehidroepiandrosteron-sulfat si androgeni). Utilizand colesterolul (LDL-colesterol) ca molecula precursoare, cortexul suprarenal este specializat in sinteza exclusiva a hormonilor steroizi. Enzimele care catalizeaza cele trei cai de sinteza fac parte din patru mari categorii: hidroxilaze, dehidrogenaze, desmolaze si izomeraze. Din punct de vedere clinic, grupul hidroxilazelor este cel mai important dintre acestea, deoarece cele mai multe defecte congenitale in sinteza steroizilor sunt datorate deficientelor acestor enzime (1) Glucocorticoizii se leaga de receptorii specifici prezenti in toate celulele organismului si influenteaza echilibrul energetic al acestora. Atat in repaus cat si in timpul stres-ului, prin secretia de glucocorticoizi, acestia mentin homeostazia cardiovasculara, metabolica si imuna a organismului (2). Cortizolul prezinta urmatoarele efecte biologice: • creste catabolismul proteinelor, • stimuleaza gluconeogeneza (creste concentratia glucozei, scade toleranta la glucoza, creste glicogenul hepatic, creste glicogenoliza hepatica, scade utilizarea glucozei in periferie) • scade sinteza mucopolizaharidelor sulfat-acide • inhiba functia osteoblastelor • creste sinteza lipidelor si redistribuirea acestora • efecte tisulare si celulare: antiinflamatorii, limfopenice, eozinopenice, creste eritropoieza, modifica permeabilitatea celulara prin scaderea permeabilitatii la apa, creste secretia gastrica de acid clorhidric si pepsina. O influenta majora asupra concentratiei plasmatice de cortizol o are ritmul circadian al secretiei de ACTH impus de ritmul circadian al eliberarii CRH hipotalamic. Concentratiile maxime sunt dimineata (intre 4 si 8 a.m), iar cele minime, noaptea (11 p.m)(3). Pot fi efectuate teste functionale, de stimulare sau supresie a secretiei de cortizon. Testul de supresie cu dexametazona (cu 2 variante: 1 mg sau 8 mg) este utilizat pentru evaluarea cauzei unui nivel crescut de cortizol bazal. Testul de stimulare cu Cortrosyn (ACTH sintetic) detecteaza insuficienta corticosuprarenaliana. Aproximativ 90% din cortizolul plasmatic este legat de proteine; 10%-20% este slab legat de albumina si restul de o glicoproteina, transcortin (cortizol-binding globulin, CBG). Restul de 10% din cortizol, circula liber, nelegat. Fractiunea libera este considerata biologic activa, cortizolul legat fiind metabolic inert, servind probabil ca rezerva de cortizol liber. Totodata, proteinele de legare protejeaza molecula de cortizol de actiunea litica a ficatului si impiedica filtrarea glomerulara (1). CBG creste sub influenta estrogenilor. Astfel, nivelele plasmatice de cortizol sunt mai crescute la femei, pe perioada sarcinii si la cele aflate in terapie estrogenica (3) Sindromul Cushing (cel endogen, nu cel exogen, medicamentos) rezulta dintr-o hipersecretie de cortizol ca rezultat fie al unei afectiuni primare corticosuprarenale (adenom, adenocarcinom sau hiperplazie nodulara), fie al unui exces de ACTH (urmare a unei tumori hipofizare sau surse ectopice de sinteza). Sindromul Cushing ACTH-dependent ca urmare a unui adenom corticotrop hipofizar este cel mai frecvent subtip de hipercorticism, si este mai frecvent intalnit la femei in decadele 3 – 5 de varsta. Debutul este insidios si, de regula, dureaza 2 – 5 ani pana la diagnosticare (3); de regula se asociaza cu hiperandrogenism. Cel mai frecvent, diagnosticul clinic al sindromului Cushing este dificil deoarece multe simptome, cum ar fi: letargia, depresia, obezitatea, hipertensiunea, hirsutismul si tulburarile menstruale, sunt frecvent intalnite in populatia generala. Caracteristicile clinice sunt foarte mult dependente de cauza care sta la baza aparitiei hipercorticismului; obezitatea si cresterea in greutate sunt semnele cele mai comune. Distributia tesutului adipos in sindromul Cushing este caracteristica: crestere a adipozitatii viscerate dand nastere la obezitate la nivelul trunchiului, depunere de grasime la nivelul obrajilor si tamplelor cu aspectul fetei de “luna plina”,depunere de grasime dorsocervicala (“ceafa de taur”). Alte semne asociate sunt: miopatie proximala, osteoporoza, tegumente subtiri si echimoze. Osteoporoza apare la 50% din pacientii adulti si poate fi evidentiata prin osteodesitometrie sau istoric de fracturi, in special vertebrale. Deoarece tesutul adipos subcutanat este de asemenea diminuat, pacientii fac usor echimoze (vanatai) ce pot fi gresit interpretate ca purpura senila sau tulburari de coagulare. Vergeturile, striuri cutanate violacee de cca 1 cm diametru, sunt un semn patognomonic pentru sindrom Cushing; apar frecvent pe abdomen, coapse, sani si brate. Frecvent apar infectii fungice sub forma de tinea versicolor (pe torace) sau onicomicoze (la nivelul unghiilor). Hiperpigmentarea tegumentelor este mai des intalnita in sindromul Cushing ectopic (frecvent secundar cancerului pulmonar cu celule mici)(2) .O secretie crescuta de cortizol in absenta manifestarilor clinice de hipercorticism (pseudo-sindrom Cushing) poate apare in anumite afectiuni: depresie, alcoolism, anorexia nervosa; in aceste situatii se produce o hiperactivitate a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal similara sindromului Cushing (3) La pacientii cu sindrom Cushing, variatia diurna a concentratiei cortizolului este pierduta, acesti pacienti avand concentratii crescute de cortizol in perioada de nadir (de minima stimulare) a secretiei (post meridian). Masurarea nocturna a cortizolului salivar este un test screening relevant pentru sindromul Cushing. Un studiu recent al NIH (National Institute of Health) demonstreaza sensibilitatea crescuta a dozarii nocturne a cortizolului salivar, comparabila cu dozarea cortizolului plasmatic si superioara cortizolului liber urinar in diagnosticarea pacientilor cu sindrom Cushing moderat. Diagnosticul diferential intre sindromul Cushing si pseudo-sindromul Cushing este foarte dificil in prezenta unor manifestari minime ale hipercorticismului. Cresteri minore ale concentratiei nocturne (in perioada de minima stimulare) ale cortizolului salivar se pare ca reprezinta cel mai precoce semn in sindromul Cushing (5). CBG nu este prezenta in saliva, ca urmare, dozarea cortizonului din saliva nu depinde de modificarile in concentratia plasmatica a proteinelor transportoare; de asemenea, nu depinde de secretia salivara si poate identifica variatii recente ale concentratiei, de numai cateva minute (1)

Recomandari: 

Dozarea nocturna a cortizolului salivar este indicata in diagnosticarea sindromului Cushing la pacienti cu semne si simptome sugestive pentru un hipercorticism. Dozarea nocturna a cortizolului urinar nu este recomandata diagnosticarii starilor de hipocorticism. Se recomanda • evitarea fumatului in ziua recoltarii • evitarea spalarii dintilor si/sau a utilizarii solutiilor sau gelurilor bucale ce contin corticosteroizi, in ziua recoltarii • evitarea consumului de alimente sau bauturi cu minimum 30 de minute inainte de recoltare

Interpretare valori mici: 

Valori scazute ale cortizolului se intalnesc in (4): • hiperplazie a glandelor suprarenale (congenitala) • boala Addison • distructie sau insuficienta a glandelor suprarenale • hiposecretie a hipofizei anterioare prin distrugere de tesut • hipotiroidie

Interpretare valori mari: 

Valori crescute ale cortizolului se intalnesc in (4): • Hipertiroidie • Carcinoame (crestere extrema a valorilor dimineata fara variatia diurna) • Sindrom Cushing • Hipersecretie de ACTH in tumori hipofizare • Tumori ectopice secretante de ACTH • Adenom suprarenal • Obezitate • Stress

Interferente analitice: 

Stress-ul intens (chirurgical sau spitalizarea), alcoolismul, depresia, medicatia (corticosteroizi, anticonvulsivante), pot interfera cu variatia diurna a ACTH, respectiv a cortizolului, ducand la valori ridicate ale concentratiei bazale de cortizol. Pacientii aflati in tratament cu glucocorticoizi (prednisolon, metilprednisolon, prednison) pot avea valori crescute ale cortizolului datorate reactiilor incrucisate.