Cancer oral

Cauze

Procesul neoplazic pornește de la nivelul unei celule de la nivelul cavității bucale, celulă care, sub influența factorilor de risc interni și externi, suferă modificări progresive și începe să se multiplice necontrolat.

Cele mai multe dintre aceste cancere își au originea în celulele scumoase plate care acoperă mucoasa cavitații orale (carcinoame scuamocelulare). Nu au fost identificate cauzele care determină direct această primă mutație, dar au fost recunoscuți factorii care cresc riscul apariției mutațiilor.

Simptome

În funcție de localizarea tumorii, cancerele cavității bucale se pot manifesta diferit:

• cancerul de buze: ulcerație nedureroasă la nivelul unei buze care sângerează, se acoperă cu cruste, dar la îndepărtarea crustei ulcerația nu s-a vindecat. Este indurată (întărită) și, în formele avansate, local sau regional, depășește conturul buzei, invadează structurile învecinate și se poate asocia cu umflarea ganglionilor regionali (din zona gâtului);
• cancerul gingival: se prezintă ca o ulcerație la nivelul gingiilor care nu se vindecă. Aceasta este nedureroasă, indurată, cu tendință de a invada dincolo de gingie; poate fi însoțită, în formele avansate, de umflarea ganglionilor regionali (de sub maxilar și din regiunea gâtului). Poate afecta dinții și măselele din vecinătate;
• cancerul de limbă: este clasificat, din punct de vedere anatomic și funcțional, în două grupe:
  • cancerul bazei limbii (porțiunea cea mai profundă a limbii);
  • cancerul limbii mobile (porțiunea limbii care se mișcă).

Se prezintă sub mai multe forme:

• ca ulcerație: forma ulcerativă;
• ca excrescență: forma vegetativă;
• ca excrescență ulcerată în centru: forma ulcero-vegetantă.

De obicei, ulcerația nu este dureroasă, sângerează și invadează structurile învecinate; se poate asocia cu o creștere în volum a ganglionilor regionali:

• cancerul feței interne a obrajilor (cancerul mucoasei jugale): se prezintă, de cele mai multe ori, ca o ulcerație care nu se vindecă, situată la nivelul feței interne a obrajilor; este nedureroasă și, în fazele tardive, poate progresa până la fistulizare la nivelul feței externe a obrazului;
• cancerul cerului gurii: se prezintă ca o ulcerație care are tendința de a nu se vindeca și poate ajunge, în formele avansate, să perforeze cerul gurii și să se infiltreze în țesuturile din structurile învecinate, inclusiv faringele și cavitatea nazală;
• cancerul planșeului bucal: este un cancer care are originea în structura de sub limbă şi poate invada baza limbii sau glandele salivare.

Tratament

Tratamentul cancerului cavității bucale este personalizat pentru fiecare pacient în parte și trebuie să aibă în vedere mai mulți factori:

• stadiul inițial al bolii;
• localizarea anatomică a tumorii: fiecare dintre localizări presupune o posibilitate mai mare sau mai mică de a fi îndepărtată chirurgical în totalitate;
• forma histologică (tipul de celule care alcătuiesc tumora);
• profilul imunohistochimic al tumorii (factorii de agresivitate intrinsecă ai celulelor tumorale, evaluați cu ajutorul testelor imunohistochimice);
• comorbiditățile pacientului: pacientul cu acest tip de boală prezintă, de cele mai multe ori, deficiențe multiple – regim alimentar incorect, regim de viață dezordonat, malnutriție; fiecare dintre acești factori se asociază, destul de frecvent, cu neglijarea completă a stării de sănătate și afecțiuni asociate total ignorate, ceea ce face ca acest tip de pacient să fie foarte dificil de tratat.

Tratamentul fiecărui pacient în parte este stabilit de o comisie multidisciplinară, alcătuită din oncolog medical, radioterapeut, chirurg. Aceștia vor stabili care este cea mai bună succesiune a mijloacelor terapeutice la fiecare pacient în parte.

Cancerul cavității orale beneficiază de mai multe mijloace de tratament:

• intervenția chirurgicală: presupune excizia formațiunii tumorale (atunci când este posibil) împreună cu zonele invadate sau la risc de fi invadate din jurul tumorii, până în țesut sănătos; de asemenea, presupune îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali invadați sau aflați la risc de a fi invadați.

Procedura este laborioasă și trebuie făcută într-un centru specializat, de medici cu experiență în acest tip de intervenții chirurgicale. Complicațiile perioperatorii sunt frecvente și, în unele cazuri, în care deficitul funcțional restant este mare, necesită intervenția unui chirurg plastician și, în anumite situații, a unui logoped;

• radioterapia: presupune distrugerea celulelor tumorale prin țintirea acestora cu un fascicul de radiații ionizante. Radioterapia modernă folosește aparate specializate (acceleratoare de particule), care țintesc strict tumora, zonele din jurul ei care au risc de a fi invadate microscopic și ganglionii din regiune; iradierea se face coordonat, de un medic radioterapeut și un fizician medical, echipă care are sarcina de a obține o doză suficient de mare la nivelul masei tumorale care să fie capabilă să distrugă celulele tumorale, fără a afecta serios țesuturile învecinate.

Radioterapia se administrează fracționat, în doze mici; iradierea durează de la cinci până la șase săptămâni și jumătate, în funcție de sistemul de fracționare ales. Sistemul de fracționare este modulat de medicul radioterapeut, în funcție de extensia tumorii, de raporturile acesteia cu structurile învecinate (anatomia pacientului) și de comorbiditățile acestuia. Tehnicile moderne de radioterapie IMRT-VMAT, stereotactice, sunt disponibile și în centrele de radioterapie din România și pacienții pot beneficia gratuit de ele:

• chimioterapia: presupune administrarea de citostatice, sub formă de perfuzii, pentru distrugerea celulelor tumorale din corp; asocierea de citostatice se va face în funcție de forma histopatologică a tumorii, adaptat la comorbiditățile pacientului. Administrarea chimioterapiei are mai multe scopuri:
  • chimioterapie de inducție: administrată înaintea iradierii sau a intervenției chirurgicale, cu scopul de a reduce cât mai mult masa tumorală și, mai ales, extensiile locale ale tumorii, astfel încât să fie redus cât mai mult câmpul de iradiere sau să facă cât mai ușoară intervenția chirurgicală;
  • chimioterapie de radiosensibilizare: este administrată pe durata iradierii și are scopul de a face mai eficientă radioterapia; se administrează o dată pe săptămână, în doze mai mici decât celelalte tipuri de chimioterapie;
  • chimioterapie adjuvantă: se administrează după radioterapie sau după intervenția chirurgicală și are scopul de a consolida răspunsul tumorii la tratament;
  • chimioterapie paliativă: se administrează în cazurile de boală metastatică și are scopul de a prelungi cât se poate de mult viața pacientului, cu un confort de viață rezonabil.
• terapiile țintite: sunt tratamente farmacologice non-citostatice care țintesc și distrug celulele tumorale; sunt tratamente cu mai puține efecte secundare decât chimioterapia și care, prin urmare, pot fi administrate pe o perioadă mai lungă de timp.

Complicații

Cancerul oral poate prezenta mai multe tipuri de complicații:

• hemoragice: sângerarea de la nivelul tumorii ulcerate este una dintre cele mai frecvente complicații ale acestui tip de cancer; pierderea de sânge este, în general, mică, dar, în cazul în care tumora invadează și rupe o arteră de calibru mare (ex. Aastera maxilară), sângerarea poate fi importantă și poate deveni letală, în lipsa unei intervenții de ligaturare imediată;
• prin perforație: infiltrarea tumorii în profunzime poate duce la perforația structurilor anatomice, cu deschiderea de comunicații aberante între diferite structuri;
• prin compresiune: eliminarea unor dinți și măsele în tumorile de gingie sau alveolă dentară; de asemenea, poate apărea durerea, prin comprimarea unor pachete nervoase mari de vecinătate;
• prin suprainfecție: existența unei flore la nivelul cavității bucale, precum și contactul cu alimentele, determină frecvent suprainfectarea acestor tumori; existența, suplimentar, a unor canale de comunicare aberante, poate duce la infecții extensive, cu floră mixtă, greu de controlat cu tratament antibiotic;
• prin infiltrare: tumorile gingivale sau de alveolă dentară sunt frecvent asociate, în formele avansate, cu infiltrarea osului maxilar sau mandibular; în cazurile foarte avansate, acestea pot fi atât de afectate, încât să apară fractura pe os patologic, însoțită de durere, disartrie, tulburări de masticație;
• afectarea alimentației normale, prin degradarea sau disfuncția indusă la nivelul gurii: poate duce la vicii de alimentare, care, în timp, determină malnutriție. De multe ori, pacienții prezintă deficit ponderal, cauzat parțial de factorii de risc asociați (consum cronic și excesiv de alcool, distrucții dentare masive, din cauza lipsei igienei dentare, în prezența unui consum excesiv de tutun etc.).

Deficitul nutrițional este, poate, cel mai important factor care influențează prognosticul unui asemenea pacient: pe de o parte, asociază un deficit imunitar secundar, pe de altă parte, generează dezechilibre importante în organism, care fac foarte dificilă administrarea oricărui tratament. Colaborarea cu un nutriționist este un punct important în planul de tratament al acestor pacienți.

Cancerele de cavitate bucală se vindecă foarte rar, iar vindecarea este limitată la cazurile în care boala este depistată foarte devreme în evoluție. Stadiul inițial al bolii și localizarea acesteia sunt cei mai importanți factori care determină trend-ul de supraviețuire; șansele sunt, însă, mici: în general, mai puțin de 55 de persoane din 100 supraviețuiesc acestui tip de cancer, la cinci ani, iar cifrele scad la 25 din 100, în stadiile local avansate sau metastazate. Progresele făcute în domeniul radioterapiei și terapiilor moleculare au îmbunătățit aceste cifre, dar rezultatele rămân în continuare modeste, astfel încât cea mai eficientă metodă de îmbunătățire a supraviețuirii în acest tip de cancer o reprezintă prevenția eficientă și depistarea precoce.

Autor

Dr. Mustata Roxana Maria

Medic Specialist Oncologie