Disfagie

Cauze

Cauzele disfagiei sunt multiple, foarte variate și sunt, de cele mai multe ori, corelate cu vârsta pacientului:

Afecțiunile inflamatorii ale cavității bucale sau ale faringelui: glosite, stomatite, angine, abcese faringiene, edem angioneurotic, laringite, abces de epiglotă etc;

Traumatisme:

• chimice (ingestie de sodă caustică);
• calorice (ingestie de alimente fierbinți);
• mecanice (încercarea de suicid prin spânzurare);
• provocate de corpi străini ascuțiți (oase de pește).

Afecțiunile sistemului nervos central: sunt principala cauză de disfagie și studiile au arătat o legătură între localizarea leziunilor la nivelul creierului și afectarea anumitor elemente specifice din procesul de deglutiție. Printre cele mai importante patologii cerebrale asociate cu disfagia sunt:

• accidentul vascular cerebral;
• traumatismul cerebral;
• boala Parkinson;
• boala Alzheimer;
• sindromul Guillain-Barré;
• boala Huntington;
• poliomielita;
• scleroza multiplă;
• scleroza laterală amiotrofică;
• tumorile cerebrale;
• paralizia bulbară;
• leziuni ale nervilor cranieni V, IX, X, XII, ale nervului laringeu superior.

Afecțiunile musculare care se pot manifesta și cu disfagie sunt:

• distrofiile musculare;
• miastenia gravis;
• atrofia musculară spinală;
• polimiozita;
• dermatomiozita.

Afecțiunile neuropatice: pot afecta nervii senzitivi ai laringelui;

Tulburările endocrine: sindromul Cushing, hiper/ hipotiroidismul;

Deficitul de vit B12: poate induce paralizie pseudobulbară;

Cauzele farmacologice: unele medicamente pot avea ca efecte adverse tulburări senzoriale, miopatii, leziuni ale mucoasei digestive sau xerostomie, care pot induce tulburări de înghițire. Din această categorie trebuie amintite:

• supresoarele sistemului nervos central;
• antipsihoticele;
• corticosteroizii;
• antilipemiantele;
• aminoglicozidele;
• anticolinergicele;
• clorura de potasiu;
• antiinflamatoarele nonsteroidiene;
• blocanții alfa adrenergici;
• inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei;
• antihistaminicele.

Cauzele chirurgicale care pot induce tulburări de înghițire sunt:

• laringectomia;
• amigdalectomia;
• faringectomia sau esofagectomia cu reconstrucție gastrică;
• chirurgia capului și a gâtului pentru cancerele cavității bucale;
• intervențiile chirurgicale care implică plexul faringian;
• traheostomia;
• intubația endotraheală.

Tulburările de motilitate esofagiană includ:

• spasmele esofagiene difuze;
• acalazia (megaesofagul);
• sclerodermia;
• presbiesofagul;
• disfuncția cricofaringiană;
• esofagita;
• boala de reflux gastroesofagian;
• infecțiile esofagiene cu virusul HIV, herpesvirus, candida etc;
• esofagita postradioterapie, mai ales dupa cure de iradiere cu 4500-6000 rad mai mult de șase – opt săptămâni.

Tulburările structurale următoare se pot manifesta și cu disfagie:

• diverticulul Zenker la nivelul esofagului superior;
• stricturile esofagiene;
• fistula traheo-esofagiană;
• sindromul Plummer-Vinson, asociat cu anemia feriprivă.

Afecțiunile coloanei cervicale: spondiloză cervicală, hernii de disc, fracturi, sindromul de coastă cervicală etc;

Alte afecțiuni: botulism, tetanos, gușă polinodulară, anevrism de aortă;

Disfagia psihogenă: este un diagnostic de excludere, deoarece afecțiunea se asociază cu apraxie orală (tulburări de exprimare), dar cu vorbire, funcție faringo-esofagiană și neurologică normale; apare frecvent în isterie.

Simptome

Forma de manifestare a disfagiei diferă în funcției de gravitatea bolilor ce au produs-o și se poate manifesta inițial doar la alimentele solide sau lichide. Astfel:

Disfagia orală și faringiană se caracterizează prin:

• tuse;
• senzație de sufocare în timpul deglutiției;
• oprirea alimentelor în gât;
• scădere inexplicabilă în greutate;
• modificări în obiceiurile alimentare;
• pneumonie recurentă;
• modificări ale vocii sau ale vorbirii (voce umedă) și sialoree (secreție excesivă de salivă);
• regurgitație nazală.

Disfagia esofagiană se caracterizează prin:

• senzație de oprire a alimentelor în piept sau în gât;
• modificări ale obiceiurilor alimentare;
• pneumonie recurentă;
• simptome ale refluxului gastro-esofagian, inclusiv senzație de arsură la stomac, eructație, regurgitație acră etc.

Alte simptome și semne asociate disfagiei includ:

• slăbiciune generalizată;
• semne de deshidratare;
• diminuarea tranzitului intestinal;
• modificări ale statusului mental.

Tratament

Tratamentul disfagiei se bazează pe două deziderate importante, și anume menținerea unei nutriții adecvate și protejarea căilor aeriene.

Tratamentul dietetic este o componentă esențială pentru ameliorarea disfagiei și constă în ingestia de alimente cu consistență diferită:

• lichide subțiri, precum suc de fructe, cafea, ceai; pacienții cu disfagie prezintă un risc crescut de deshidratare, de aceea monitorizarea stării de hidratare este importantă;
• lichide mai groase, precum supă cremă, sos de tomate, nectar;
• lichide care sunt îngroșate până la o consistență asemănătoare mierii de albine;
• lichide groase sau alimente precum budincă, piure de banane, cereale fierte, piureuri de legume;
• alimente moi, precum ouă moi, carne fiartă, fasole;
• alimente ce trebuie mestecate, de exemplu pizza, brânză, covrigi;
• alimente cu textură care se descompune rapid (pâine, orez, brioșe);
• alimente cu texturi mixte.

Menținerea alimentației orale necesită adesea utilizarea unor exerciții și tehnici compensatorii pentru a ameliora disfagia, a reduce aspirația în căile aeriene și pentru a îmbunătăți curățarea faringelui:

• tehnici indirecte: exerciții pentru întărirea mușchilor implicați în procesul de înghițire;
• tehnici directe: exerciții ce pot fi realizate în timpul înghițirii:
  • poziția cu bărbia în piept;
  • rotația capului pe partea afectată;
  • înclinarea capului spre partea mai puternică;
  • culcat pe o parte sau pe spate în timpul înghițirii;
  • înghițire supraglotică.
• stimulare somato-senzorială cu curent electric aplicat faringelui;
• stimulare neuromusculară profundă a faringelui;
• stimulare termotactilă;
• tehnici compensatorii;
• manevre de curățare a bolului alimentar;
• hrănirea enterală (cu ajutorul unei sonde sau tub);
• alimentarea pe sondă nasogastrică sau oroesofagiană;
• gastrostomie endoscopică percutanată (PEG);
• infiltrații cu toxină botulinică.

Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor de aspirație cronică și se poate opta pentru una dintre următoarele tehnici:

• medializare: această metodă ajută la restabilirea închiderii glotice și a presiunii subglotice în timpul înghițirii;
• suspensie laringiană: permite plasarea laringelui într-o poziție relativ protejată, sub baza limbii;
• închidere laringiană: poate fi efectuată pentru a închide glota, protejând astfel căile respiratorii în detrimentul fonației;
• separare sau deviere laringo-traheală: poate fi realizată pentru a separa căile respiratorii de tractul digestiv.

Complicaţii

Disfagia netratată este însoțită, de cele mai multe ori, de complicații grave, care pot pune în pericol viața pacientului:

• pneumonia de aspirație: reprezintă, conform studiilor, a treia cauză de deces pentru pacienții aflați în prima lună după accidentul vascular cerebral;
• malnutriția: este frecvent întâlnită în rândul pacienților cu disfagie. Pacienții care au suferit un accident vascular cerebral au tendința să-și scadă aportul alimentar, ceea ce le crește riscul de malnutriție sau le exacerbează malnutriția existentă. De asemenea, malnutriția este un factor de risc și pentru apariția pneumoniei, deoarece colonizarea bacteriană modificată din orofaringe duce la scăderea rezistenței la infecții, prin deprimarea sistemului imunitar. Malnutriția poate induce și stări de letargie, de slăbiciune sau vigilență redusă care cresc probabilitatea de aspirație; în plus, poate reduce și eficacitatea tusei și clearance-ul mecanic în plămâni;
• pierderea în greutate, asociată disfagiei orofaringiene: crește, conform studiilor, numărul complicațiilor medicale și chirurgicale, precum și durata de spitalizare și costurile legate de spitalizare la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru cancer la nivelul capului sau al gâtului;
• deshidratarea: poate fi cauzată de disfagie și, la rândul ei, poate fi un factor de risc pentru pneumonie, din mai multe motive:
  • scade fluxul salivar, care promovează colonizarea modificată a orofaringelui;
  • poate duce la letargie, confuzie mentală și aspirație crescută;
  • face ca persoana să fie susceptibilă la infecții prin deprimarea sistemului imunitar.

Autor

Dr. Baciu Mădălina

Medic Primar ORL