Diverticulita

Diverticulia: cauze

Diverticulita apare atunci cand se dezvolta micro- sau macroperforatii in diverticul, eliberand bacteriile intestinale. Inflamatia rezultata ramane localizata la aproximativ 70% dintre pacienti. In celelalte 25% din cazuri, pot aparea abcese, perforatie intraperitoneala libere sau fistule. Cele mai frecvente fistule sunt cele sigmoidovezicala, dar pot implica si intestinul subtire, uter, vagin, perete abdominal sau chiar la nivelul coapsei.

Diverticulita este mult mai grava la pacientii varsnici, in special la cei care urmeaza tratament cu prednison sau alte medicamente care cresc riscul de infectii. Aproape toate cazurile de diverticulita severa afecteaza sigmoidul.

Factori de risc pentru diverticulita

Exista mai multi factori ce favorizeaza aparitia diverticulitei. Primul si cel mai semnificativ este varsta, trecerea anilor slabind peretii intestinului gros, presiunea excretiilor avand potentialul de a forma diverticuli. Diverticulita apare la aproximativ 10% din persoanele cu varste de peste 40 de ani, la mai mult de jumatate din persoanele cu varste de peste 60 de ani si la aproape toate persoanele de la 80 de ani in sus. Alti factori de risc tin de sanatatea si stilul de viata al pacientului. Obezitatea e un bun indicator al aparitiei diverticulilor, precum si fumatul sau lipsa de exercitii fizice. De asemenea, o dieta scazuta in fibre si cu o cantaitate mare de grasimi animale pare sa mareasca riscul, precum si unele medicamente, printre care si antiimflamatoriile bazate pe ipubrofen.

Simptomul initial este durerea abdominala.

De obicei, diverticulita se manifesta prin durere, sensibilitate locala in fosa iliaca stanga si febra. Pot fi prezente semne peritoneale, in special perforatie libera sau formare de abcese. Fistulele provoaca pneumaturie, secretie vaginala fecaloida sau infectie cutanata sau miofasciala a peretelui abdominal, perineului sau coapsei. Pacientii cu ocluzie intestinala prezinta greata, varsaturi si meteorism. Sangerarea este rara.

Tratamentul se face cu antibiotice (ciprofloxacina sau cefalosporine de generatia a 3-a plus metronidazol) si uneori interventie chirurgicala.

Pacientii a caror stare nu este foarte grava vor urma un tratament ambulator: repaus, dieta lichida si antibiotice pe cale orala (de ex: ciprofloxacina 500 mg de 2 ori/zi sau amoxicilina/clavulanat 500 mg de 3 ori/zi plus metronidazol 500 mg de 4 ori/zi). De obicei, simptomele se remit rapid. Pacientul va primi progresiv un regim alimentar compus din alimente moi, sarace in fibre si un preparat zilnic pe baza de seminte de psylium. Dupa 2-4 saptamani se efectueaza o clisma baritata pentru a confirma diagnosticul. Dupa o luna se reia regimul alimentar bogat in fibre.

Pacientii cu simptome mai severe (durere, febra, leucocitoza marcata) trebuie internati, ca si cei care urmeaza tratament cu prednison ( au risc crescut de perfoatie si peritonita generalizata). Tratamentul consta in repaus la pat, suspendarea alimentatiei orale, lichide iv, antibiotice iv (de ex ceftaxidim 1 g iv la 8 ore plus metronidazol 500 mg iv la 6 ore).

Aproximativ 80% dintre pacienti pot fi tratati conservaror cu succes. Un abces poate raspunde la drenaj percutan (sub ghidaj CT). Daca raspunde satisfacator la tratament, pacientul ramane in spital pana la ameliorarea simptomelor si urmeaza un regim de crutare. Clisma baritata va fi amanata 2 saptamani dupa disparitia simptomelor.

Tratamentul chirurgical este indicat de urgenta pentru pacientii cu perforatie libera sau peritonita generalizata si pentru cei cu simptome severe, care nu raspund la tratament conservator in 48 de ore. Intensificarea durerii si a sensibilitatii locale si febra sunt alte semne care necesita interventie chirurgicala. Tratamentul chirurgical este recomandat la pacientii care au avut doua sau mai multe episoade anterioare de inflamtie locala ( sau un singur episod la pacientii <50 ani); persistenta unei mase sensibile; semne clinice, endoscopice si radiologice care nu pot exclude cancerul; si disuria asociata cu diverticulita la barbati sau la femei care au avut histerectomie, deoarece acest simptom poate prevesti perforatia in vezica urinara.

Este preferabil ca segmentul implicat sa fie rezecat, cu practicarea anastomozei capetelor sectionate (la pacientul sanatos, fara perforatie, abces sau inflamtie semnificativa). Se poate efectua o colostomie temporara, continuitatea intestinala fiind rezolvata ulterior, dupa ce se rezolva inflamatia si starea generala a pacientului se imbunatateste.

Operatia de diverticulita

In unele situatii, interventia chirurgicala este inevitabila. Prima din aceste situatii este cea in care peretele intestinal prezinta un abces, o obstructie sau o perforatie. Alte situatii in care operatia este necesara sunt cazurile repetate de diverticulita usoara sau un sistem imunitar slabit.

Exista doua tipuri de interventie chirurgicala pentru tratarea diverticulitei:

Rezectia intestinului, ce consta in extirparea segmentelor afectate ale intestinului si apoi reconectarea segmentelor sanatoase, permitand astfel pacientului sa aiba un sistem digestiv functional. In functie de gravitatea inflamatiei, se poate opta pentru o interventie chirurgicala deschisa sau una minim invaziva, cu ajutorul unui dispozitiv ce se insereaza in cavitatea abdominala.

Rezectia intestinala cu colostomie se efectueaza atunci cand inflamatia este atat de serioasa incat colonul si rectul nu pot fi reconectate. Interventia in sine consta in conectarea partii sanatoase a colonului de o deschidere facuta in peretele abdominal, excretiile trecand prin respectiva deschidere si revarsandu-se intr-o punga de plastic. De indata ce inflamarea scade in intensitate, intestinul se reconecteaza.