Hernie de disc

Cauze

De cele mai multe ori, hernia de disc este cauzată de îmbătrânirea discurilor intervertebrale. Mai exact, pe măsură ce înaintăm în vârstă, acestea se deshidratează, iar ligamentele care le mențin pe poziție se slăbesc. Astfel, discurile devin mai puțin flexibile și sunt predispuse la fisuri, fracturi și chiar deplasări minore sau răsuciri. Uzura inelelor exterioare determină o presiune asupra nucleului pulpos și, prin urmare, proeminența sau ieșirea acestuia din disc.

Mulți dintre pacienți nu-și pot da seama care sunt cauzele exacte ale herniei de disc, dar acestea pot fi următoarele:

• folosirea mușchilor spatelui în loc de cei ai picioarelor sau ai brațelor, pentru ridicarea greutăților;
• mișcările de întoarcere și răsucire în același timp cu ridicarea greutății;
• un eveniment traumatic, cum ar fi căderea sau o lovitură (mai rar).

Factori de risc

Există mai mulți factori de risc pentru dezvoltarea unei hernii de disc, cei mai frecvenți fiind cei legați de stilul de viață:

• sedentarismul;
• poziția incorectă la locul de muncă (în special la birou);
• fumatul;
• obezitatea;
• expunerea îndelungată la vibrații;
• constituția înaltă (mai ales în cazul herniilor de disc lombare).

De asemenea, vârsta și moștenirea genetică, traumatismele sau infecțiile la nivelul coloanei și osteoporoza pot predispune la apariția herniei de disc intervertebral.

Simptome

Hernia de disc poate fi de multe ori asimptomatică, mai ales dacă nu comprimă rădăcinile nervoase. Simptomele pot apărea însă brusc (adesea declanșate de un efort fizic sau de o mișcare bruscă, uneori torsională, incorectă) sau pot debuta cu durere locală la nivelul coloanei, din cauza inflamației locale și a modificărilor degenerative (de îmbătrânire/ suprasolicitare) a structurilor vertebrale și apoi cu durere în traiectul rădăcinii nervoase afectate (cu sau fără tulburări de sensibilitate: amorțeală, furnicături, senzație de arsură). Comprimarea continuă a rădăcinii poate ajunge să afecteze și funcția motorie, fapt ce se manifestă prin pareze ale mușchilor inervați.

În funcție de tipul de hernie, simptomele pot fi ușor diferite:

Hernia de disc cervical:

• durere la nivelul coloanei cervicale, gâtului, omoplaților, umerilor;
• contractură musculară cu limitarea mișcărilor;
• durere în braț, amorțeală sau furnicături;
• pareza unor grupe de mușchi din brațe.

Hernia de disc lombar:

• durere lombară și/ sau durere ascuțită în picior, pe traiectul rădăcinii nervoase implicate;
• amorțeală și furnicături sau senzație de arsură;
• slăbiciune musculară/ pareză.

Creșterea presiunii în canalul medular (prin tuse, strănut sau în timpul efortului de defecație) poate accentua durerea de pe traiectul rădăcinii nervoase.

La nivel cervical, toracal și înalt lombar (până la vertebra L2), hernia de disc mediană poate comprima măduva spinării, ceea ce poate provoca:

• parapareză (pareza membrelor inferioare, relativ simetrică);
• tulburări de sensibilitate în tot organismul;
• tulburări sfincteriene (de obicei, incontinență urinară sau fecală).

O hernie de disc poate trece prin următoarele stadii:

• protruzia/ debordul (discul bombează puțin din cavitatea sa);
• hernia propriu-zisă;
• sechestrul (nucleul pulpos atârnă în canalul medular și cu greu se poate reface spontan).

Diagnosticare

Diagnosticarea corectă a herniei de disc presupune o anamneză detaliată a tipului și evoluției simptomelor, însoțită de examenul clinic și neurologic. Acestea din urmă vizează, în special, testarea sensibilității, a forței musculare și a reflexelor.

Investigații adiționale pentru stabilirea definitivă a diagnosticului sunt radiografia de coloană sau computer tomograful (CT). Însă cea mai detaliată informație o oferă investigația prin rezonanță magnetică (IRM/RMN) asupra segmentului vertebral implicat.

Tratament

Alegerea strategiei terapeutice în cazul herniei de disc se face în funcție de caracteristicile pacientului, de preferințe, de eventualele deficite observate la examenul neurologic.

Medicul specialist va discuta cu pacientul tipul de tratament, avantajele și dezavantajele fiecărei abordări, consecințele pe termen lung în fiecare caz, terapiile alternative, durata tratamentului și modul de monitorizare al efectului terapeutic, riscul de recidivă sau de sechele, eventualele complicații care pot apărea. 80% dintre herniile cervicale și 90% dintre cele lombare se vindecă fără intervenție chirurgicală.

Tratament conservator

Primul pas este aproape întotdeauna tratamentul conservator, recomandat în primele 6-8 săptămâni de la debutul simptomelor. Tratamentul conservator constă, de obicei, într-o combinație dintre următoarele terapii:

Administrarea medicamentelor

În funcție de caz, se poate alege între un antiinflamator, un relaxant muscular și, eventual, un medicament pentru durere neuropată (durerea de nerv).

Recuperare medicală

• kinetoterapie: esențială în tratamentul herniilor de disc, ajută la tonifierea mușchilor care susțin coloana vertebrală și, astfel, contribuie la scăderea presiunii exercitate de discul herniat asupra nervului și la stabilizarea coloanei;
• fizioterapia (electroterapie, hidroterapie, balneoterapie): poate ameliora durerile și relaxa mușchii contractați; se poate combina cu elongațiile (decompresia vertebrală);
• masajul terapeutic, acupunctura, yoga: pot, de asemenea, ajuta la calmarea durerii și la relaxare;
• stimularea magnetică transcraniană: ajută la decontracturarea musculară și la ameliorarea durerii de nerv.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat (de urgență) în cazul parezei progresive a unei grupe de mușchi sau în cazul apariției tulburărilor sfincteriene și are o indicație relativă în cazurile în care durerea este insuportabilă și rezistentă la tratamentul conservator.

Orice intervenție chirurgicală prezintă riscuri, însă operațiile de hernie sunt frecvente, iar expertiza neurochirurgilor în acest domeniu le fac intervenții „de rutină”. Posibile complicații pot fi agravarea deficitului motor (parezei) sau sensibil (amorțelii), din cauza manipulării unei rădăcini nervoase deja afectate. Pot apărea, de asemenea, o infecție a vertebrelor implicate sau o infecție cutanată, precum și o hemoragie în zona operată.

Durerea de nerv se remite sau se ameliorează imediat după operație; tulburările de sensibilitate au nevoie de mai mult timp (până la câteva luni), același lucru fiind valabil și pentru pareze.

Durerea locală la nivelul coloanei poate rămâne prezentă, de aceea acest tip de durere (fără implicarea sistemului nervos – măduvă sau rădăcini nervoase) nu este o indicație de operație.

În primele săptămâni postoperator este nevoie de repaus, apoi se reiau treptat activitățile. Pe termen mediu-lung poate fi indicată recuperarea medicală.

În cazul eliminării discului herniat, nu mai poate fi vorba de o recidivă, 80-90% dintre pacienți fiind satisfăcuți de rezultat; însă modificările mecanice locale pot influența apariția unor noi probleme (de exemplu creșterea mobilității coloanei și presiune asupra celorlalte niveluri.)

Progresele neurochirurgicale în acest domeniu au ca scop eficacitatea maximă și invazivitatea minimă și au permis dezvoltarea tehnicilor minim invazive:

• microdiscectomia: efectuată sub microscop, minimizează riscurile peri- și postoperatorii, scade riscul de infecții și sângerări și permite externarea pacienților în primele 24 ore, precum și recuperarea rapidă;
• nucleoplastia percutană: efectuată de radiologi intervenționiști, însă nu orice tip de hernie se pretează la această abordare.

Alte proceduri

În cazul herniilor cu simptome rezistente la tratamentul conservator, dar cu contraindicații de abordare chirurgicală, pot fi luate în considerare alte proceduri minim invazive, cum ar fi:

• infiltrațiile locale: se injectează în zona afectată un amestec format dintr-un steroid și un anestezic, care diminuează inflamația și durerea; poate avea efect temporar sau pe termen lung;
• ablația rădăcinii nervoase (exemplu prin radiofrecvență pulsată): rădăcina nervoasă este încălzită și se blochează astfel transmiterea impulsului nervos;
• discectomia endoscopică: înlăturarea discului herniat cu o minimă afectare a țesuturilor adiacente.

Mai ales în cazul durerilor cronice, poate fi indicată și consilierea psihologică, pentru procesele secundare care au loc la nivel cerebral/ psihic și care modulează percepția durerii, schimbarea stilului de viață și recuperarea post-intervenție.

Complicații

Complicațiile care pot apărea în cazul netratării corespunzătoare și din timp a herniilor de disc pot cuprinde:

• cronicizarea durerii de spate sau a durerii de nerv, care va răspunde mai greu, atât la tratamentul medicamentos, cât și la celelalte terapii chirurgicale sau de recuperare;
• deficit neurologic permanent, prin comprimarea îndelungată a structurilor nervoase.

Prevenție

Stilul de viață sănătos este recomandarea fermă, atât pentru prevenirea dezvoltării unei hernii de disc, cât și ca abordare pe termen lung ulterior tratamentului unei hernii de disc. Accentul trebuie pus pe următoarele aspecte:

• scăderea ponderală: importantă, atât pentru evitarea suprasolicitării coloanei vertebrale (mai ales lombare), cât și pentru o mai bună recuperare după o intervenție (neuro) chirurgicală;
• poziția ergonomică la muncă (mai ales dacă vorbim de statul la birou), cu schimbarea frecventă a poziției și evitarea efortului fizic exagerat;
• mișcarea ușoară, zilnică;
• renunțarea la fumat.