Sinuzita

Cauze

În etiopatogenia sinuzitelor sunt incriminați o multitudine  de factori, dar principalele cauze ale apariției sinuzitelor la adult sunt: infecțiile, inflamațiile, alergia, poluarea și fumatul.

Infecțiile bacteriene

Cele mai frecvente infecții implicate în dezvoltarea sinuzitelor sunt bacteriene (80%) cu germeni precum Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae sau Moraxella catarhallis și mai rar virale cu Rinovirusuri, Coronavirusuri și virusuri Influenzae.

Deși sunt rar implicate în apariția sinuzitelor, nu trebuie uitate infecțiile cu:

• bacterii aerobe (Streptococ β-hemolitic, Stafilococ auriu, Klebsiella),
• bacterii anaerobe (Fusobacterii, Peptostreptococi, Bacteroides)
• fungi (Aspergillus)

Inflamațiile din sfera ORL, precum rinitele acute sau cronice, polipoza nazală.

Alergiile se asociază frecvent cu sinuzite cronice, mai ales fungice.

Poluarea este foarte agresivă pentru mucoasa respiratorie.

Fumatul excesiv indiferent dacă este activ sau pasiv.

Factori de risc

Factorii favorizanți ai dezvoltării sinuzitelor sunt:

• Infecțiile recidivante ale căilor aeriene superioare (6-13% dintre infecțiile virale de tract respirator superior se pot complica pe parcursul evoluției cu sinuzite acute);
• Inflamația vegetațiilor adenoidiene;
• Alergiile;
• Poluarea;
• Fumatul pasiv este un factor adjuvant considerabil pentru alergiile respiratorii și implicit sinuzite. Titrul de nicotină din urina și saliva copilului expus fumatului pasiv este direct proporțional cu gradul tabagismului parenteral.
• Variațiile de temperatură;
• Corpii străini intranazali;
• Variante anatomice obstructive precum deviația de sept nazal, concha bulosa, procesul uncinat paradoxal;
• Suflatul incorect și incomplet al nasului;
• Refluxul gastro-esofagian, chiar dacă pacienții nu prezintă simptome specifice acestei afecțiuni;
• Factori care alterează mijloacele de apărare ale organismului: anomalii ale mucusului (mucoviscidoza), diskinezia ciliară primitivă (sindrom Kartagener), deficitul de IgA

Simptome

Pentru a ușura procesul de stabilire a unui diagnostic cât mai corect și pentru a evita investigațiile inutile, semnele și simptomele sugestive pentru sinuzită au  fost împărțite în 1996, la propunerea lui Lanza și Kenedy, în majore și minore.

Pentru diagnosticul pozitiv de sinuzită pledează 2 sau mai multe criterii majore sau 1 criteriu major și 2 minore. Diagnosticul este probabil dacă există 1 criteriu major sau 2 sau mai multe criterii minore.

Semne și simptome majore

• Durere, senzaţie de plenitudine sau presiune facială;
• Obstrucție nazală (nas înfundat);
• Rinoree (secreție nazală) purulentă, fie anterioară (care se scurge prin nas) sau posterioară (care se scurge în gât);
• Hiposmie (scăderea mirosului) / anosmie (lipsa mirosului);
• Febră doar în cazul sinuzitelor acute;

Semne și simptome minore

• Cefalee (durere de cap);
• Febră în toate formele, în afara celei acute;
• Halitoză (respirație urât mirositoare);
• Oboseală;
• Tuse;
• Otalgie, senzație de plenitudine auriculară, acufene.

Durerea din sinuzitele acute are caracter pulsatil, se accentuează la tuse, strănut, aplecarea capului sau efort și are orar fix. Localizarea ei diferă în funcție de sinusul afectat, astfel:

• în sinuzitele frontale durerea este localizată la nivelul frunții;
• în sinuzitele maxilare durerea se manifestă pe aria de proiecție a sinusului respectiv, uni- sau bilateral;
• în sinuzitele etmoidale intensitatea maximă a durerii este în unghiul intern al ochiului respectiv, uni sau bilateral;
• în sinuzitele sfenoidale cefaleea este persistentă la nivelul vertexului, cefei sau fundului orbitei.

Diagnosticare

Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic ORL, investigațiilor imagistice și mai puțin pe baza investigațiilor de laborator.

La examenul clinic ORL, medicul specialist va observa prezența secrețiilor muco-purulente în nas, uni sau bilateral, care uneori se scurg și pe peretele posterior al orofaringelui.

Durerea intensă la palparea punctelor sinusale caracteristice, întăresc diagnosticul de sinuzită acută.

Endoscopia nazală a devenit o practică uzuală în cabinetele de ORL. Ea aduce mult mai multe informații importante pentru stabilirea diagnosticului de sinuzită, decât rinoscopia anterioară și permite efectuarea unor intervenții chirurgicale minim invazive precum meatotomia medie pe cale endoscopica (FESS).

Investigațiile imagistice sunt cele care oferă cele mai importante date despre starea sinusurilor. Dacă în trecut radiografiile de sinusuri anterioare și posterioare ale feței, în diferite incidențe (Hirtz, Tcheboull) erau singurele investigații imagistice, în prezent, sunt din ce în ce mai puțin recomandate, locul lor fiind luat de rezonanță magnetică nucleară (RMN) și computer-tomografie (CT), care sunt investigațiile de elecție pentru cazurile de sinuzită cu complicații.

Investigațiile de laborator cele mai utile pentru diagnosticul de sinuzită, dar mai ales pentru conduita terapeutică sunt exudatul nazal care stabilește natura bacteriană sau fungică a sinuzitei și antibiograma/ antifungigrama, care sunt de o importanță majoră în alegerea antibioticului/ antimicoticului optim pentru tratarea sinuzitei.

Tratament

Datele statistice au arătat ca aproximativ 40% dintre sinuzitele bacteriene și 98% dintre sinuzitele virale se vindecă spontan.

Tratamentul curativ se bazează în primul rând pe tratamentul etiopatogenic (al infecției bacteriene) cu antibiotice administrate pe cale generală și apoi pe tratamentul simptomatic. Durata tratamentul antibiotic este de 8 - 14 zile în funcție de severitatea sinuzitei și în niciun caz nu se recomandă diminuarea dozelor sau întreruperea tratamentului la ameliorarea simptomelor.

Tratamentul simptomatic general constă în administrarea de medicamente antiinflamatoare, antialgice și antialergice.

Tratamentul simptomatic local vizează dezobstrucția canalului de drenaj al sinusului afectat prin:

• administrarea intranazală de spray-uri vasoconstrictoare sau glucocorticoizi;
• anemizarea mucoasei nazale cu meșe vasoconstrictoare;
• puncții în cazul sinuzitei maxilare - puncția-drenaj a sinusului maxilar este o manevră chirurgicală ce poate fi realizată doar de către medicul specialist ORL și constă în crearea unei alte căi de drenaj a sinusului prin perforarea peretelui nazosinusal. Pe această cale se pot aspira secreții pentru examenul bacteriologic/ micologic și se pot instila în sinus antibiotice. În ultimul timp puncția sinusală este din ce în ce mai rar folosită locul ei fiind luat de chirurgia endoscopică.

Tratamentul chirurgical este realizat doar sub anestezie generală de către medicul specialist ORL sau de către chirurgul oro-maxilo-facial (în cazul sinuzitelor maxilare odontogene). Acest tratament este indicat în formele complicate de sinuzită și constă în:

• îndepărtarea cauzelor de obstrucție ostială - rezecția hipertrofiei de cornet mijlociu, rezecția septului nazal deviat, ablația polipilor nazali, ablația vegetațiilor adenoide la copii, îndepărtarea corpilor străini intranazali.
• lărgirea ostiumului sinusal pe cale endoscopică prin meatotomie medie (FESS) - în acest caz, Recuperarea postoperatorie este mult mai rapidă și mai ușoară după tratamentul chirurgical endoscopic decât după abordul chirurgical clasic utilizat în trecut și care, în prezent, este rezervat tumorilor sinusale.

Complicații

Tratarea inadecvată a sinuzitelor bacteriene acute poate duce la complicații bișnuite:

• cronicizarea sinuzitei acute;
• extensia infecției și la celelalte sinusuri (polisinuzită → pansinuzită);
• complicații de vecinătate (amigdalită cronică, conjunctivită, traheo-bronșită);
• complicații minore precum chisturi sau mucocele (tumori benigne dezvoltate pe seama mucoasei sinusale, având membrană proprie și conținut mucos.

Uneori însă, în lipsa unui tratament de specialitate, mai ales la pacienții cu comorbidități, pot să apară complicații redutabile care îi pot pune în pericol viața pacientului sau îi pot lăsa sechele importante:

• celulita orbitală sau abcesul orbital - poate afecta nervul optic, ceea ce duce la scăderea acuității vizuale sau chiar la orbire;
• osteomielita oaselor plate ale craniului și maxilarului;
• meningita;
• abces cerebral;
• tromboflebita de sinus cavernos - poate duce la orbire;
• septicemie.

Prevenție

Prevenția este comună tuturor formelor de sinuzită acută sau cronică și constă într-o serie de măsuri pentru:

• combaterea obstrucției nazale, precum utilizarea de spray-uri cu soluții saline și mușajul (suflatul) corect al nasului;
• combaterea focarelor infecțioase dentare prin consulturi stomatologice periodice;
• igiena mediului prin aerisirea camerei, aspirarea și ștergerea prafului;
• alimentație corespunzătoare, sănătoasă;
• vaccinoterapie specifică și nespecifică;
• practicarea activităților sportive în aer liber.