Publicat la: 
17/01/2014

Dr. Viorica Radoi / Foto: MedLife

In ultimii ani trombofilia a devenit o afectiune "la moda", corespunzator si testele pentru trombofiliile genetice sunt recomandate in numar din ce in ce mai mare. Consecinta este reprezentata de prescrierea tratamentului anticoagulant (heparine cu greutate moleculara mica - Clexane, Fraxiparina etc.) unui numar foarte mare de gravide, astfel incat pare ca in Romania incidenta trombofiliilor se apropie de 60-70% din populatie. Nimic mai fals.

Testele genetice pentru trombofilii, ca orice teste genetice, se fac doar in anumite situatii, avand indicatii clar precizate in ghidurile internationale de practica medicala. In randurile de mai jos redau opinia Colegiului American de Obstetrica si Ginecologie (ACOG), ghidul de practica 2013 despre testarea pentru trombofiliile genetice.

Sarcina reprezinta o provocare complexa a hemostazei (echilibrul intre factorii procoagulanti si anticoagulanti). O sarcina reusita necesita evitarea hemoragiei in timpul implantarii si mentinerea unei circulatii uteroplacentare corespunzatoare in timpul trimestrului doi si trei de sarcina.

Mentinerea balantei hemostatice in timpul sarcinii necesita modificari la nivelul factorilor procoagulanti si anticoagulanti atat uterini cat si sistemici.
Sarcina este marcata de cresterea potentialului procoagulant, scaderea activitatii anticoagulante si a fibrinolizei.

Potentialul trombogenic ( risc crescut de formare al trombusilor - cheaguri) al sarcinii este exacerbat de staza venoasa la nivelul membrelor inferioare ( datorita compresiei pe vena cava inferioara si pe venele pelviene realizata de uterul gravid), de rezistenta crescuta la insulina si hiperlipidemiei asfel incat nu reprezinta o surpriza ca trombembolismul venos reprezinta o complicatie care apare la 1:1600 nasteri, ducand la cresterea morbiditatii materne.

Exista o legatura puternica intre trombofiliile ereditare si trombembolismul venos, ceea ce face ca identificarea acestor mutatii sa reprezinte o strategie logica de preventie. Ramane insa controversata legatura intre trombofiliile ereditare si tromboza uteroplacentala ce duce la aparitia complicatiilor in evolutia sarcinii printre care: avort spontan, preeclampsia, restrictie de crestere intrauterina sau abruptio placentae (dezlipire de placenta) . Aceasta posibila asociere a dus la cresterea numarului de teste de screening pentru trombofili ereditare in sarcina, desi nu exista nici o confirmare a beneficiului tratamentului anticoagulant.

Prevalenta trombofiliilor “comune”

  • Prevalenta mutatiei factorului V Leiden in populatia europeana este de aproximativ 5%. Aceasta mutatie face ca factorul V de coagulare sa fie refractar la proteoliza determinata de proteina C activata. Pacientele heterozigote pentru factorul V Leiden au fost identificate in 40% dintre cazurile de trombolism venos aparut in timpul sarcinii.
  • Factorul II- mutatia G20210A - determina cresterea nevelului de protrombina circulanta. Mutatia G20210A este prezenta la aproximativ 3% din populatia caucaziana. Istoricul personal de trombembolism venos creste nivelul de trombembolism in sarcina. Fara istoric personal femeile heterozigote pentru aceasta mutatie au un risc.
  • Deficitul de proteina C este legat de prezenta a peste 160 de mutatii distincte in gena care codifica pentru proteina C. Prevalenta deficitului de proteina C in populatia generala este de 0,2-0,3%.
  • Deficitul de proteina S. Se recomanda screeningul in afara perioadelor de sarcina sau daca se face in timpul sarcinii, nivelul de alarma trebuie interpretat la o valoare mai mic de 30%.
  • Deficitul de antitrombina are un inalt potential trombogenic dar apare extrem de rar.

Consideratii clinice si recomandari (ACOG,2013)

Screeningul pentru trombofilii este controversat. Testarea pentru trombofiliile genetice este utila pacientelor in urmatoarele cazuri :

  • Cu istoric personal de tromboembolism venos care a fost asociat cu factori de risc non-recurenti ( fracturi, interventii chirurgicale,imobilizare prelungita). Riscul de recurenta printre pacientele gravide netratate cu istoric pozitiv de accident trombotic a fost de 16%.
  • Cu rude de grad I (parinti, frate/sora) cu istode accident trombotic ( risc crescut de trombofilie).

Testarea pentru trombofilie in alte situatii decat cele de mai sus NU sunt recomandate de rutina. Testare pentru trombofilie ereditara la pacientele cu istoric de avort spontan recurent NU se recomanda deoarece nu este clar daca terapia cu anticoagulante reduce riscul de recurenta. Desi este posibil sa existe o legatura intre aceste lucruri, nu exista suficiente evidente clinice care sa certifice ca terapia cu anticoagulante ( heparina nefractionata sau LMWH) previne recurenta la aceste paciente. Screeningul pt anticorpi antifosfolipidici este recomandabil in cazul acestor paciente.

Teste de laborator recomandate in cadrul screeding-ului pt trombofilie

  • Identificarea mutatiilor pt factorul V Leiden
  • Identificarea mutatiilor factorului II
  • Antitrombina
  • Proteina S
  • Proteina C

O valoare mai mica de 55% a proteinei S trebuie urmata de dozarea nivelului liber de proteina S (in sarcina). Datorita absentei oricarei corelatii intre mutatii in gena MTHFR si complicatii in evolutia sarcinii nu se recomanda testarea mutatiilot MTHFR sau a nivelului homocisteinei de rutina) in sarcina.

Decizia de a initia terapia cu anticoagulante este influentata de existenta unui trombembolism venos in antecedente, de severitatea trombofiliei genetice si de factori de risc aditionali.Pentru pacientele cu avorturi recurente nu se recomanda tratament anticoagulant de rutina. Oricum, daca medicul hematolog recomanda acest tratament, efectele lui trebuie monitorizate atent.

Autor: Dr. Viorica Radoi, medic primar genetica medicala, Hyperclinica MedLife Grivita

Comentarii

Traiesc in Danemarca de multi ani.
Am avut 6 sarcini oprite in evoluție in primul trimestru si doctorii imi tot spuneau sa mai încerc, fara a-mi da vreun tratament profilactic (analizele de trombofilie au iesit bune cu exceptia analizei de antitrombina III).
Cu moralul la pamant, am cerut sfatul unui dr din România care mi-a sugerat tratament profilactic cu Clexane pe durata sarcinii. Am urmat acest tratament si sarcina a progresat bine, iar acum am o fetiță sănătoasă. Sa fie coincidenta? Eu nu cred ca dupa 6 sarcini pierdute, a saptea ar fi fost ok dacă nu faceam Clexane. Daca se pune in balanta depresia si suferinta femeii când pierde o sarcina cu efectuarea unor analize suplimentare si un tratament profilactic eu, din experiența, spun răspicat ca e mai bine sa actionezi decat sa speri intr-un miracol. Pretul platit e mult mai mare cand trebuie sa faci față pierderii fatului sau cine stie cator alte complicatii. Medicii ar trebui sa fie atenti si la pacient, la istoricul lui medical si nevoile lui PERSONALE. Oamenii sunt mai importanti decât statisticile. Cu respect, Dana B.

Doamne , cata tristete sa traim intro tara fara reguli , in care specialisti ca dna dr se lupta cu...mori de vant ...Intotdeauna pierderea unei sarcini sau a unui copil e o tragedie . Reala . Dar de aici pana la a emite , fiecare , judecati proprii cu rang de universalitate e o cale fara sfarsit . Americanii aia care se tot aduna si scriu anual protocoale lucreaza dupa conceptul medicina bazata pe dovezi , care este esential diferit de raportul cost eficienta .Noi insa suntem condamnati sa fim toti, atotstiutori . Asadar traiasca Fraxiparina si vedeta tv Dana Rogoz care , ecco ! A facut si ea trat pt trombofilie ,deci se poate !!! Da , are dreptate Liviu . Restul e doar ...dust in the wind ...

am vazut din intamplare acest articol si am citit cu stupaore cum folosesti tu "Ayana" in comentariul tau numele si situatia/cazul Danei Rogoz ca si cand ai fi cel putin medicul ei curant!?! Dana Rogoz era de multa vreme sub observatia celor de la Spitalul Fundeni- hematologie- dr Coriu si dr Uscatescu cu diagnosticul de trombofilie severa si cu alte probleme medicale care nu imi permit sa le discut aici atata timp cat ea nu a vrut sa le aminteasca si nu si le-a facut public. Pe viitor te sfatuiesc sa iti argumentezi parerea fara a te folosi de situatii si persoane de care habar nu ai!

Stii care ar fi cea mai mare stupoare? Sa moara copilul si dupa ce i se administreaza Clexane mamei. Atunci ce mai zici? Exista numeroase cazuri in care copii au murit datorita hemoragiei cerebrale. Acum stii cum e , alba neagra stam si intoarcem pe toate fetele cum e mai bine. Parerea mea e ca un tratament pentru trombofilie trebuie dat de catre un medic care este in masura sa dea un acest tratament. In nici un caz acel medic nu are specialitatea de ginecolog. Ginecologii ( multi dintre ei) se cam considera coborati din ceruri, geniali etc, dar fiecare specialitate are specificul ei si nu poti sa emiti judecati daca nu stapanesti perfect domeniul. In cazul unei trombofili trebuie consultat un hematolog care da tratament dunpa un consult si analize specifice. PUNCT. Restul e cum se zice ( dust in the wind)...hai sa vorbim si noi la sa emitem judecati intelectuale dupa ce am citit doua trei forumuri si ceva articole pe net.

Sunt deacord cu comentariul dumneaiei si cu articolul in mare parte mai putin cu luarea in derizoriu a trombofiliei. Faptul ca americani au considerat ca recomandarea analizelor tuturor mamicilor nu este eficienta din punt de vedere cost-beneficiu asta nu inseamna ca analiza in sine nu are acoperire sau ca nu iti aduce tie beneficii.

Medici se feresc de remedii homeopate pentru ca nu cunosc exact cantitatile de substanta active continute si prefera sa fie siguri. De aici ajungem la ce sustine doamna doctor ca se prescriu heparine iar asta nu insemna ca au procedat corect. Tratamentele in sarcina sunt periculoase si eu vreau sa cred ca mamicile ce fac heparine sunt constiente de riscuri. Apropo de exemplul tau, poate ca daca ai bea ceai de patrunjel zilnic in cantitati recomandate de un homeopat nu ai avea probleme cu colestrolul la control. :)

Nici amniocenteza nu e o analiza 100% cu diagnostic sigur si poate rezulta in avort in 1% din cazuri.

Sa facem un exercitiu, o viitoare mamica pe la 39 saptamani de sarcina se duce la spital pentru monitorizare. Stupoare copilul nu mai traieste, mamica da nastere unui copil sanatos altfel dar fara viata, autopsia spune chiaguri de sange, medicul da din cap, oare trombofilie? Mamica disperata intra pe net, nu e singura, sunt ceva mamici ce au trecut deja prin asa ceva. Citeste studii, vede ca analizele nu sunt recomandate pentru ca au un cost prea mare in schimb afla ca alte mamici ce au aflat la timp au facut teste, tratament si-si tin bebei la piept. Ce ai fi facut in situatia mamicii respective? Nu te-ai indigna sa vezi ca medicii iau in derizoriu o analiza ce ar fi putut creste sansele copilului tau?

Cred ca te cam contrazici! Deci esti de acord cu ce zice Dna doctor ca se prescriu cam multe teste pentru depistarea trombofiliilor care nu au nici un fel de acoperire , dar parca ar trebui facute asa sa fim noi linistite. Tratamentele homeopate sunt cu dus si intors. Nu am auzit de vreun ginecolog sa iti dea sa bei ceai de patrunjel ca sa ti se reduca nivelul de colesterol din sange.
Nu cred ca existe un medic normal la cap care sa recomande avortul dupa ce rezultatul unui dublu-test a iesit cu risc crescut de Sindrom Down. In acest moment se recomanda amniocenteza. Dar majoritatea persoanelor, inclusiv eu, mai intai am facut dublu test si daca nu a fost risc crescut nu am facut pasul spre amniocenteza, dar monitorizata sarcina atent,ecografii etc si am un baiat perfect sanatos.

Sunt deacord cu dumneavostra totusi nu cred ca diminuarea numarului de analize pentru depistarea trombofiliilor sau diminuarea numarului de mamici supuse testelor este un lucru bun ci ar trebui instruite cadrele medicale, in special medici ginecologi, in ce riscuri prezinta trombofilia, ce riscuri prezinta
tratamentrul cu anticuagulante si care sunt alternativele homeopate si naturiste. Nu puteti lua in derizoriu cu un "la moda" ceva ce este in esenta destul de grav si ne poate afecta viata noastra si a copiilor nostri.

Presupun ca sunteti deacord cu dublul si tripul test, chiar le recomandati cu caldura tuturor mamicilor. Atunci nu vi se pare un abuz ca in urma unor teste pur statistice sa se recomande avortul? Chiar mai mult, dupa avort sa nu se faca nici un test pentru a vedea daca analiza a fost corecta sau nu?

Astept cu nerabdare un studiu realizat in Romania, de dumneavostra sau de altcineva asupra trombofiliei si a eficientei/ineficientei tratamentului pentru ca studiile din america mie una nu-mi inspira incredere.

Nu toate sarcinile oprite in evolutie sunt cauzate de trombofilie. Exista o multime de alte cauze care nu ar trebui pierdute din vedere. Din pacate testele facute fara indicatie duc la tratamente fara justificare. Sarcina se poate pierde si datorita unei hemoragii provocate de un tratament nejustificat din punct de vedere medical.

Din pacate eu nu am regasit in nici un articol de specialitate incidenta factorului V Leiden pe care o prezentati Dvs . Daca ma puteti ajuta cu informatii legate de aceasta clinica specializata din Ungaria va raman recunoscatoare. In ceea ce priveste Tratamentul cu anticoagulante, in Romania procentul pe care l-am dat este dat de faptul ca se trateaza paciente la care se depisteaza o singura mutatie in stare de heterozigotie in gena MTHFR, mutatii in gena PAI (fara a fi asociate cu mutatii factor V sau II) sau chiar cele cu polimorfismul val34leu in gena pentru factorul XIII.

Eu sunt o mamica de copil nascut fara viata. Pentru mine analizele au spus ca nu e trombofilie insa am cunoscut multe mamici care au pierdut un copil din aceasta cauza. Si cand spun copil spun asta pentru ca mai toti au decedat dupa 35 de saptamani de sarcina. Copiii astia cu tratament adecvat ar fi trait astazi, familii ar fi fost implinite. Pentru forme usoare tratamentul poate fi si naturist nu doar cu heparine. Eu inteleg ca articolul se bazeaza pe studii din america, eu as propune sa faceti un studiu aici in Romania, sa vedeti cati copii mor intrauterin, cate mame au probleme si daca exista vreo legatura cu trombofilia. In articol (si nici in alte studii din strainatate) nu se face referire la riscurile pentru copil ci doar la riscurile pentru mama. Nu e nici un abuz sa faci niste teste sau sa ceri informatii despre tombofilie, un abuz e intradevar tratamentul fara cauza. Si faptul ca tot mai multa lume aude de trombofilie nu e o moda e ceva ce poate duce la salvarea unor copii.

Cred ca am citit articole diferite! Vreau sa iti raspund dar nu am inteles nimic din ce ai scris. Daca zici de analize 'efectuate abuziv ' nu am replica. Imi pare rau de acea doamna. Familia ar trebui sa obtina rezultatele necropsiei si sa isi caute dreptatea in justitie.

Iar usor de zis, sa lucram profesionist! Caz concret: deces proaspat lehuza, a 3 a zi, thromboembolism. Teste de laborator pentru trombofilie anterioare negative (efectuate abuziv, dupa cum se spune mai sus, correct): femeie tanara, viguroasa, fosta sportive,niciun antecedent; instituit tratament anticoagulant, strict dupa schema, iarasi masura exagerata de preventive. Medicul, cu ceva experienta, a sesizat caracterul revendicativ al gravidei si al anturajului care tot cereau garantii peste garantii trimiteri peste trimiteri,sa fie siguri,sa nu se intample ceva etc. Oricum nu I-a fost usor, a trebuit sa se mute si sa se ascunda de furia apartinatorilor, dar nu a putut fi incriminat professional si penal. Deci, hai sa lucram professional. La fel e si cu antibioticele, te reclama la televiziune si te porcaie cititoarele de prompter in prime time de-ti merg fulgii.

Parafrazand "Nici nu va ganditi ca exista presiune invers, gravida solicita insistent tot felul de teste,mai ales gravidele care au facut tratamente pentru infertilitate si s-au “documentat” " , nu inteleg ideea. Sa punem Clexane sa fie administrat precum vitamina D ca nu are ce sa strice? Ma pun si eu in pielea unui medic. Vine un pacient la consult. Eu ce fac atunci? Ii dau analizele pe care le-a citit el, hai daca vrei stai ca te umplu eu de analize daca iti permiti sa le faci sau actionez in mod profesionist, hai sa vedem pas cu pas, sa gasim in primul rand un diagnostic si apoi sa vedem daca e cazul de vreun tratament care se impune si in ce conditii. De la a face un consult profesionist, fara sa am presiune legata de numarul de analize generate pana la 'acuzatie de crima' este o cale lunga.

Buna ziua,

Din primul paragraf al articolului dumneavoastra, reiese ca 60-70% dintre gravide se afla sub tratament anticoagulant. Nu cred ca aceasta informatie se poate corobora cu statistici oficiale, care sa sustina procentul enuntat de catre dumnevoastra.

Eu sunt un caz de mutatie Leiden homozigota, forma cea mai grava a acestei mutatii. Din fericire pentru mine, sunt asimptomatica. Ma aflu dupa o sarcina reusita, fara tratament anticoagulant pe durata sarcinii.

In cazul meu, descoperirea acestei mutatii s-a realizat in timpul sarcinii, mult dupa primul trimestru. Testele pe care le descrieti mai sus, le-am facut din proprie intiiativa, fara indicatia vreunui medic datorita unei situatii de mutatie Leiden heterozigota, descoperita in familie. In mod surprinzator, nu a fost vorba de vreo ruda de gradul I, astfel cum prezentati dumnevoastra in articol. Rudele mele de gradul I sunt asimptomatice (desi, astfel cum probabil bine stiti pentru ca eu sa am o mutatie homozigota ambii mei parinti trebuie sa aiba cate o mutatie a genei hetero sau homozigota).

Un calcul matemetic simplu arata ca este necesara (eu as spune chiar obligatorie) testarea femeilor - pentru ca la ele va referiti in cadrul articolului dumnevoastra cu precadere - in toate cazurile in care in familia lor de la bunici la verisori, au fost intalnite embolii pulmonare, accidente ischemice, etc. Mai mult, eu as introduce aceasta testare inainte de prescrierea oricarui tratament contraceptiv medicamentos. Poate va faceti timp si prezentati, intr-un articol viitor, care sunt dezavantajele administrarii aniconceptionalelor in cazul pacientelor cu trombofilie.

Cu privire la incidenta acestei mutatii asupra populatiei, se indica in articol un procent de 5%. Din informatiile pe care eu le-am primit, la un centru specializat in studierea acestei boli din Ungaria, procentul este unul apropiat de 15% in Europa si spre 18% in Ungaria. Daca se va efectua acest screening al populatiei prin testarea "la moda" se vor descoperi si cazurile asimptomatice, deci, procentul va fi cu siguranta unul mult mai mare. Deci, riscul nu este mic, populatia afectata este intr-un procent semnificativ.

Daca testarea releva existenta unui tip de trombofilie, si persoanele afectate sunt informate ca prin adoptarea un stil de viata sanatos vor reusi sa controleze incidenta factorilor exteriori asupra sanatatii lor si cu sau fara administrarea tratamentului medicamentos exista posibilitatea reducerii numarul de accidente ischemice sub 40 ani si emboliile pulmonare dupa interventii chirurgicale, eu sunt de parere ca aceste teste sunt foarte utile si chiar obligatorii in cazul tuturor femeilor care urmeaza un tratament cu anticonceptionale si cele care au persoane cu trombofilie in familia largita.

Cu privire la costul acestor investigatii, sunt de acord ca sunt inca prea ridicate la noi in tara. In acest sens, in cazul tuturor persoanelor indicate in paragraful precedent, consider ca ar trebui sa fie compensate macar partial de catre Casa de asigurari de sanatate.

Pe sora mea au testat-o genetic dupa ce a nascut. In timpul sarcinii a avut un accident vascular cerebral pe memorie si nu reuseau sa descopere cauza. Niciodata nu avusese vreo problema. A nascut copilul si tot nu stiau ce are. A facut tot timpul sarcinii tratament cu anticoagulante. Acum sunt bine sanatosi.Dupa testare, rezultatul a fost clar- mutatii genetice pe viteza de coagulare. Sfatul meu- testati-va, nu se stie niciodata.

Usor de zis, mai précis de acuzat. Nici nu va ganditi ca exista presiune invers, gravida solicita insistent tot felul de teste,mai ales gravidele care au facut tratamente pentru infertilitate si s-au "documentat". Nici prin cap nu va trece ca medicul este obligat sa se acopere prin asemenea analize, in cazul ca tromboembolismul se produce. Selectia cazurilor la care se justifica efectuarea testelor mentionate e doar teorie, in fapt, practic, exagerarile in plus nu pot fi evitate. In fata acuzatiei de crima, care urmeaza dupa asemenea azuri, trebuie sa dovedesti ca ai facut tot ce se putea face, cu atat mai mult cu cat nici tratamentul anticoagulant,correct si complet, nu elimina riscul. Si atunci?

Cred ca in ziua de azi nevoile pacientului sunt pe planul secund. Mai important este volumul de analize generat, la gramada, le anlizam apoi si tragem noi o concluzie. Daca acea concluzie nu este conform cu analizele, hai bagam niste Clexane ca nu poate sa strice. Pe mine dupa ce m-au operat imi dadeau si in sculare si in culcare Clexane. Foamea spitalelor, laboratoarelor, farmaciilor este mare. Se stimuleaza unii doctori sa trimita analize catre ele, sau sa cumpere medicamente ( cu comisionul de rigoare), chiar daca nu sunt utile pentru pacient. Vad ca inca e la moda prelevarea de celule stem din cordonul ombilical de la nou nascuti. Cea mai mare teapa. Sa imi zica si mie careva ( vreun centru de recoltare) ca ajunge bucatica de cordon prelevata pentru un transplant de celule stem.

Felicitari d-na doctor pentru articol.
In sfarsit apare informatia corecta care arata cat de INCORECT se recomanda aceste teste in Romania (si "pe banda rulanta" fara nici un sens). Daca pacientele ar fi informate nu ar mai cheltui sute de lei (RON) pentru niste teste care nu le ajuta LA NIMIC in ceea ce priveste rezolvarea problemelor lor. Intr-adevar, pentru pacientele cu avort spontan (spre ex.) doar un procent foarte mic au intr-adevar indicatie pentru testarea unor variante genice de risc pentru trombofilie ereditara (Leiden si protrombina, in esenta si atat). In realitatea romaneasca, din pacate, femeile cu o astfel de problema sunt trimise aproape fara exceptie sa faca astfel de teste (unele "mutatii" nici macar nu sunt validate ca avand vreun rol in trombofilia ereditara). Mai grav este ca in final, aceste teste ... nu spun nimic si nu vor modifica (sau nu ar trebui sa modifice) atitudinea terapeutica. Pacientii, insa dau banii pe investigatii.
Numai ca si la acest capitol ghidurile de buna practica ale altora .... nu se aplica si la noi ! Inca? Sa speram.

Buna ziua,

Numele meu este Cucu Andreea, am 26 ani si am suferit in urma cu 3 ani un avort spontan in saptamana a 7-a de sarcina. Sufar de boala Bourneville cu crize de epilepsie, nimeni din familia mea nu a avut astfel de probleme neurologice. As dori sa-si recomandati o analiza/analize care sa-mi spuna exact daca pot face un copil fara sa mosteneasca boala mea.

Alte articoleVezi toate articolele

Dureri si senzatii-fantoma in membre amputate / Foto: Reuters "Cand Luke Skywalker ramane fara brat, fiind taiat de sabialaser a tatalui sau in Imperiul contraataca, membrul pierdut este inlocuit...
Pofta de dulciuri/ Foto: MorgueFile.com Poftele reprezinta o mare problema atunci cand incercati sa va mentineti sau sa pierdeti kilogramele in plus. Din pacate, este adevarat faptul ca multe...