Afectiuni frecvente

Afectiunile neurologice sunt din ce in ce mai frecvente iar factorii de risc din ce in ce mai prezenti in vietile noastre. Afectiunile neurologice apar mai des la persoanele varstnice (dar nu numai), la cei afectati de ateroscleroza sau care au suferit diverse accidente fizice. De aceea este foarte important sa le cunoastem . Afla de mai jos mai multe detalii, iar in cazul in care ai intrebari sau doresti mai multe informatii, programeaza-te la un consult medical.

Acestea sunt cele mai frecvente afectiuni:

  Accidentele Vasculare Cerebrale AVC ( ischemic si hemoragic )

AVC reprezinta a 3-a cauza de mortalitate si prima cauza de invaliditate in Romania. Acestea sunt:

  •  80% ischemice
  •  20% hemoragice

AVC hemoragice sunt:

  •   > 40 % date de anevrisme intracraniene rupte
  •   < 10% date de malformatii arteriovenoase rupte

Mortalitatea imediata in AVC hemoragice date de ruptura anevrismala este de aproximativ 35-40%, iar in prima luna mai mor inca 30% din pacienti

Anevrismele prezinta o incidenta in populatia generala de 3-4% (in Finlanda si Japonia se ajunge pana la 19-20%).

Anual diagnosticam 12-13 hemoragii subarahnoidiene/100.000 locuitori datorate rupturilor anevrismale.

Mortalitatea imediata in AVC hemoragice date de ruptura anevrismala este de aproximativ 35-40%, iar in prima luna mai mor inca 30% din pacienti.

Anevrismele prezinta o incidenta in populatia generala de 3-4% (in Finlanda si Japonia se ajunge pana la 19-20%).

Anual diagnosticam 12-13 hemoragii subarahnoidiene/100.000 locuitori datorate rupturilor anevrismale.

A. Anevrismele rupte

Prezinta un risc de resangerare (rerupere anevrismala) enorm:

  •  5% in primele 24 ore
  •  8% in primele 48 ore
  •  15% in primele 15 zile
  •  25% in primele 30 zile

In consecinta anevrismele rupte reprezinta o urgenta neurovasculara, procentul de decese imediate in urma resangrarii fiind de aprox 80%.

Exista 2 cai diferite de tratament al anevrismelor:

  •  Endovascular – se umple anevrismul cu spirale detasabile (coils) si/sau se monteaza stenturi intracraniene, totul facandu-se pe cale endovasculara, prin abord al arterei femurale. Scopul final este excluderea din circulatie a anevrismului si scaderea riscului sau de resangerare pana la 0%.
  •  Neurochirurgical – operatie clasica, cu deschiderea calotei craniene, apoi cautarea anevrismului intracranian si cliparea coletului anevrismal.

Studiul ISAT (2002), realizat pe 2562 de pacienti, a comparat cele 2 metode si a aratat beneficiul net al metodei endovasculare din toate punctele de vedere, inclusiv financiar.

Tratamentul anevrismelor intracraniene se face in urma unei decizii multidisciplinare, in echipa, formata din neuroradiolog, neurochirurg, medic ATI, medic neurolog si medic cardiolog .

B. Malformatiile Arteriovenoase Cerebrale (MAV) rupte - includ si fistulele durale sau fistulele carotido-cavernoase

Reprezinta alta entitate responsabila pentru AVC hemoragice. Tratamentul MAV-urilor se poate face de asemenea endovascular. Tehnica consta in umplerea si ocluzia totala a vaselor malformative cu ajutorul unor polimeri de tip Onyx si Phil sau glu-uri (cianoacrilati), injectate cu ajutorul unor microcatetere dedicate dupa cateterizarea lor supraselectiva.

AVC ischemice:

Potrivit Organizatiei Mondiale a Sanatatii /OMS/ România este clasata pe primele locuri în Europa în privinta mortalitatii prin AVC. În anul 2013 mortalitatea prin AVC era, de 120 de persoane la 100.000 locuitori, de 6 ori mai mult comparativ cu Europa de vest cu un trend ascendent pentru Romania si unul descendent pentru Europa de vest.

Diferenta uriasa de mortalitate dintre Romania si tarile vest-europene vine in parte si din implementarea si dezvoltarea accelerata in tarile vestice a procedurilor de terapie de urgenta a AVC-ului, similar celor de terapie a infarctului miocardic acut.

Inca din noiembrie 2003 in Franta, ministerul sanatatii a dat o circulara prin care toate AVC ajung cu ambulanta in Unitati Specializate in Urgente Neurovasculare, unde pacientii se introduc direct in IRM (sau CT unde inca nu exista IRM) pentru diagnostic urgent, apoi se trece la revascularizarea zonei ischemice in cazul AVC ischemice.

Revascularizatia cerebrala se face prin repermeabilizarea arterei ceea ce implica distrugerea sau eliminarea trombului prin:

  •  tromboliza i.v.
  •  tromboliza i.v. + trombectomie i.a.

Tromboliza i.v. -Trombul obstructiv poate sa fie dizolvat de catre medicul neurolog vascular cu ajutorul unui medicament (r-TPA), administrat in perfuzie i.v. cu rezultate (in ceea ce priveste recanalizarea vasului) de aproximativ 30%.

Tromboliza i.v. + trombectomie i.a. – In plus fata de tromboliza i.v., prin tehnicile endovasculare se poate aspira sau extrage trombul din interiorul arterei obstruate cu rezultate favorabile in aproximativ 90%.

Disectiile carotidiene sunt o alta urgenta neurovasculara. Incidenta de 2,5-3/100.000 locuitori/an si faptul ca reprezinta 10-25% din AVC ischemice la adultii tineri fac din acestea o patologie demna de luat in seama. Apar spontan sau asociate cu traumatisme minime.

Stentarea endovasculara a zonei de disectie cu refacerea lumenului circulant este solutia salvatoare.

  Hernia de disc

Notiuni anatomice

Coloana vertebrala este compusa din 33 de vertebre separate prin discuri si care sunt clasificate in patru zone distincte: zona cervicala (7 vertebre), zona dorsala (12 vertebre), zona lombara (5 vertebre), zona sacrala (5 vertebre fuzionate) si coccisul (format din 4 vertebre fuzionate).
Hernia de disc apare cu predilectie la nivelul regiunii lombare si cervicale a coloanei spinale care este compusa din corpuri vertebrale (partea osoasa) si discuri intervertebrale (partea cartilaginoasa care functioneaza ca si absorbant de socuri).

Discul intervertebral este compus din doua parti:
- inelul fibros situat la exterior;
- nucleul pulpos situat la interiorul inelului fibros si care are o consitenta mai gelatinoasa.

Ce este hernia de disc?

Pe masura ce inaintam in varsta fiecare dintre noi suferim de degenerscenta sistemului osteoarticular. Astfel, discul intervertebral se deshidrateaza si isi pierde din inaltime si implicit si proprietatile de amortizor de socuri. Acest lucru permite inelului fibros sa isi piarda structura de rezistenta si sa se deterioreze, ceea ce determina o protruzionare a nucleului pulpos. Aceasta este considerata o protruzie discala.

Pe masura ce degenerscenta discala continua, nucleul pulpos se poate rupe de inelul fibros si poate comprima o radacina nervoasa sau chiar sacul dural daca este de dimensiuni mari. Aceasta este considerata o hernie discala si poate cauza durere radiculara, pierderea fortei unei anumite grupe musculare, tulburari senzitive, etc.
Localizarea cea mai frecventa a herniei de disc este la nivelurile L4-L5 si L5-S1 pentru hernia lombara si la nivelurile C5-C6 si C6-C7 pentru hernia de disc cervicala.

Cum se manifesta hernia de disc?

Simptomele depind de localizarea herniei de disc si de radacina nervoasa cu care este in contact. Fiecare persoana poate experimenta simptome diferite. Printre cele mai frecvente se numara:

  •  dureri lombare intermitente sau continue agravate de miscare, tuse, stranut sau statul in picioare prelungit;
  •  spasmul muschilor lombari;
  •  sciatica (durere care incepe la nivelul lombar sau al feselor si care iradiaza la nivelul labei piciorului);
  •  pareze ale piciorului;
  •  diminuarea sensibilitatii piciorului;
  •  diminuarea reflexelor la nivelul genunchiului sau calcaiului;
  •  incontinenta urinara si/sau fecala.

Manifestari pentru hernia de disc cervicala:

  •  dureri cervicale intermitente sau continue agravate de miscare, tuse, stranut sau statul in picioare prelungit;
  •  spasmul muschilor cervicali;
  •  brahialgia (durere care incepe la nivel cervical si care iradiaza la nivelul membrelor);
  •  spasmul muschilor cervicali;
  •  pareze ale membrelor superioare;
  •  diminuarea sensibilitatii la nivelul membrelor superioare;
  •  diminuarea reflexelor osteotendinoase.

Cum se diagnosticheaza hernia de disc?

  •  istoricul medical si examenul clinic;
  •  RMN-ul este examenul cel mai pertinent;
  •  CT scan;
  •  Mielografie.

Tratamentul herniei de disc:

Tratamentul conservator: Repaos la pat, medicatie antiinflamatorie si miorelaxanta, fizioterapia, diminuarea greutatii corporale, corset lombar, etc.

Tratamentul chirurgical. Se efectueaza cand tratamentul conservator nu functioneaza si consta in indepartarea herniei discale sub anestezie generala.

Cand trebuie intervenit chirurgical in cazul herniei de disc?

Tratamentul herniei de disc cervicale cu disc cervical artificial

  Stenoza spinal

Ce este stenoza?

Canalul spinal care contine si protejeaza maduva spinarii si nervii rachidieni se ingusteaza si stranguleaza structurile nervoase. Stenoza poate aparea la orice nivel al canalului rahidian.

Ce cauzeaza stenoza?

Varsta, ca urmare a artrozei si a degenersecentei sistemului osteoarticular.
Ereditar, daca canalul spinal este deja ingust la nastere, simptomele pot aparea de la o varsta mai tanara.

Simptomele stenozei:

  •  dureri la nivelul bratului si dificultati in manipularea obiectelor;
  •  dureri la nivelul picioarelor agravate de mers;
  •  senzatii de amorteala, furnicaturi, slabiciuni la nivelul mainilor sau picioarelor, etc;
  •  pierderea coordonarii in miscarile fine;
  •  caderi repetitive.

Tratamentul stenzei:

Tratamentul conservator. Repaos la pat, medicatie antiinflamatorie si miorelaxanta, fizioterapia, diminuarea greutatii corporale, corset, etc.

Tratamentul chirurgical. Se recomanda in cazul esecului tratamentului conservator si consta in decomprimarea structurilor nervoase strangulate la nivelul stenozei.

  Spondilolisteza

Ce este spondilolisteza?

Spondiloliza este o fractura de stres. Se produce la nivelul unei parti a vertebrei numita "pars interarticularis", care este o portiune osoasa situata intre cele doua fatete articulare, de aceiasi parte. Exista astfel doua asemenea structuri la nivelul corpului vertebral, una situata la stanga si cealalta la dreapta.

Aproximativ 90% sunt localizate in regiunea lombara inferioara. Aceasta fractura de stress poate surveni uni sau bilateral. Daca este lasata netratata poate evolua inspre spondilolisteza. Aceasta este o problema mult mai serioasa, insemnand alunecarea unei vertebre in raport cu vertebra inferioara. Ambele patologii pot cauza dureri importante de spate.
Aceasta fractura este cea mai comuna cauza de durere de spate la atletii tineri.

Cauzele spondilolistezei?

  •  defect congenital la nivelul coloanei vertebrale (de obicei apare la cativa ani dupa nastere);
  •  trauma acuta la nivelul spatelui;
  •  extinderi exagerate repetitive (uzuale in anumite sporturi);
  •  atrofii musculare;
  •  maladii degenerative ale coloanei vertebrale.

Factori de risc?

  •  practicare sportului (gimnastica, fotbal, haltere, sporturi de contact, etc.);
  •  exercitii si tehnici sportive incorecte;
  •  cresterea rapida in perioada adolescentei.

Simptome?

  •  durere lombara inferioara;
  •  spasmul si contractura musculara lombara;
  •  durere care iradiaza de-a lungul piciorului.

Diagnostic

  •  radiografia;
  •  CT scan;
  •  RMN.

Tratamentul

Daca exista simptome atunci se recomanda:

  •  Repaos fizic de la cateva saptamani la cateva luni. In general repaosul trebuie sa dureze pana la disparitia simptomelor;
  •  Corset lombar pentru 4-6 saptamani. Acesta ajuta la diminuarea durerii prin limitarea miscarilor de flexie-extensie la nivelul coloanei lombare;
  •  Kinetoterapie pentru intarirea musculaturii dorsale si abdominale. Acesti muschi ajuta la stabilizarea coloanei lombare;
  •  Medicatie: antiinflamatorii, antialgice, decontracturante musculare.

Chirurgie este o optiunie in cazul in care apar leziuni la nivelul nervilor, grad inalt de spondilolisteza, instabilitate dinamica, persistenta durerii in ciuda tuturor tratamentelor conservatoire incercate.

Preventia

  •  exercitii fizice pentru a avea o masa musculara lombara si abdominala corecta;
  •  folosirea echipamentului adecvat in activitatile sportive;
  •  efectuarea incalzirii inaintea inceperii activitatii sportive;
  •  invatarea si aplicarea unor tehnici corecte pentru exercitiile si activitatile sportive;
  •  consultarea precoce a unui medic in cazul durerii lombare cronice. Fracturile de stres descoperite rapid, la adultii tineri se pot vindeca prin repaos.

  Mielopatia cervicala

Ce este mielopatia cervicala?

Maduva spinarii incepe la baza creierului si se continua prin canalul osos al regiunilor cervicala si dorsala, terminandu-se in regiunea lombara superioara printr-un manunchi de fibre nervoase individuale numite „coada de cal”. La nivelul cervical maduva spinarii contine fibre care transporta impulsuri catre membrele superioare si inferioare, torace, abdomen, sfinctere, etc.

Sindromul clinic care rezulta din intreruperea transmiterii normale a impulsurilor se numeste „mielopatie”. Din motive anatomice, mielopatia cervicala se asociaza cu disfunctii la nivelul membrelor superioare si inferioare cat si cu incontinenta urinara si fecala.

Cauze

Cauzele pot fii: traumatice, procese virale, maladii autoimune sau inflamatorii, procese degenerative de tipul spondilozei cervicale si a herniei de disc cervicala. Mielopatia cervicala cauzata de procesele degenerative se numeste "mielopatie cervicala spondilotica".

Canalul spinal este un tub osos inchis in care este situata maduva spinarii. In mod normal exista un spatiu lichidian de cativa milimetrii care inconjoara maduva spinarii protejand-o de traumatisme si permitand marea mobilitate a canalului spinal cervical. Anumiti oameni se nasc cu un canal cervical ingust care in termeni medicali se traduce prin "stenoza cervicala congenitala".

Canalul spinal cervical se poate stenoza si in timp din cauza schimbarilor degenerative survenite la nivel osteo-articular. Osteofitii, protruziile discale, hipertrofiile ligamentare pot aparea in timp si pot produce ingustarea canalului spinal cervical. In anumite cazuri, spatiul lichidian din jurul maduvei spinarii poate fi redus considerabil, astfel incat maduva spinarii poate fii strangulata.

Simptome

Simptomele depind de nivelul compresiei si de gradul compresiei. Pot aparea astfel furnicaturi, pierderea miscarilor fine la nivelul mainilor, spasticitate la nivelul membrelor inferioare, pierderea echilibrului, senzatii imperioase de urinare. Durerea cervicala poate fi prezenta dar de cele mai multe ori nu este foarte importanta.

Durata de timp de la aparitia simptomelor la progresia lor este variabila de la persoana la persoana. Rata de progresie a simptomelor individuale se poate schimba in decursul timpului, perioade de progresie relativ rapida a mielopatiei alternand cu perioade de acalmie sau de minima progresie.

Diagnostic

  •  radiografie;
  •  CT scan;
  •  Mielo-CT scan;
  •  RMN.

Tratament

Cheia tratamentului mielopatiei cervicale este de a se indeparta presiunea asupra maduvei spinarii. Chirurgia se face pentru a impiedeca progresia simptomelor. Amelioararea neurologica se poate produce sau nu. Este importanta discutarea prognosticului dumneavoastra cu neurochirurgul inaintea luarii unei decizii chirurgicale.

Procedurile chirurgicale de decompresie a maduvei spinarii includ aborduri cervicale anterioare (discectomie cervicala anterioara cu fuziune, corpectomie cervicala anterioara cu fuziune), aborduri cervicale posterioare ( laminectomie, laminectomie si fuziune, laminoplastie) si aborduri cervicale combinate anterior si posterior. Procedura chirurgicala este aleasa in functie de localizarea stenozei, de alinierea coloanei vertebrale spinale si de multi alti factori biomecanici si nu numai.

  Tumorile spinale

Descriere

Tumorile spinale sunt clasificate in functie de raportul lor cu maduva spinarii si structurile adiacente acesteia. Coloana vertebrala este compusa din vertebre dispuse una deasupra celeilalte formand o coloana. Fiecare vertebra este compusa dintr-un corp cilindric care participa la preluarea greutatii corpului, un arc osos format din doua lame osoase si un proces spinos care protejeaza maduva spinarii si invelisurile acesteia. Arcul osos este conectat la corpul vertebral prin doi pediculi. Canalul circular format din corpul vertebral, arcul osos si cei doi pediculi se numeste canalul spinal. Maduva spinarii se gaseste in interiorul canalului spinal si este acoperita de dura mater. Tumorile localizate in afara durei mater sunt numite tumori extradurale. Aceste tumori sunt de obicei metastatice si de cele mai multe ori iau nastere din vertebra. Tumorile care iau nastere in interiorul durei mater dar in afara maduvei spinarii se numesc intradurale extramedulare. De obicei sunt tumori benigne de tipul schwanoamelor si meningioamelor. Tumorile care se formeaza in interiorul maduvei spinarii se numesc tumori intramedulare. De obicei acestea sunt astrocitoame su ependimoame.

Tumori vertebrale (extradurale):
Aceste tumori se intalnesc la nivel osos si sunt de obicei metastatice. Cele mai comune tumori vertebrale metastatice la femei sunt metastazele cancerului de san si al celui pulmonar. La barbati cele mai frecvente tumori metastatice sunt cele de la cancerul de prostata si pulmonar. Exista si tumori cu punct de plecare osos sau cartilaginos de la nivelul vertebrelor, dar acestea sunt foarte rare. Sarcomul osteogenic vertebral este tumora osoasa maligna. Osteomul osteoid este benign.

Tumori intradurale-extramedulare:
Meningioamele, schwanoamele, neurofibroamele reprezinta marea majoritate a acestui subset de tumori spinale. Meningioamele iau nastere la nivelul arahnoidei (un invelis subtire al maduvei spinarii situat la interiorul durei mater), si sunt mai frecvente la varsta a doua si a treia la femei. Schwanoamele si neurofibroamele apar la nivelul radacinilor nervoase ce pleaca de la nivelul maduvei spinarii. Acestea sunt de obicei benigne. Ependimoamele de filum terminal apar in partea terminala a maduvei spinarii si pot fi voluminoase si aderente la nervii cozii de cal, facand in anumite situatii rezectia totala dificila.

Tumori intramedulare:
Aceste tumori se formeaza la nivelul celulelor gliale (celule suportive ale sistemului nervos) in interiorul maduvei spinarii. Astrocitoamele si ependimoamele reprezinta marea lor majoritate. Hemangioblastoamele sunt mai rare si pot apare in cadrul maladiei von Hippel Lindau ( o boala in care pacientii dezvolta chiste renale sau in alte organe, hemangioame retiniene, hemangioblastoame cerebrale, etc.). Tumorile intramedulare sunt localizate cel mai frecvent la nivelul regiunii cervicale.

Simptome

Tumorile spinale pot cauza o varietate de simptome in functie de localizarea lor, tipul tumoral, si rata lor de crestere. In general simptomele cele mai frecvente sunt durerea cervicala sau dorsala urmata de instaurarea unor deficite neurologice de tipul parezelor, disestezii, parestezii sau tulburari sfincteriene. Aparitia unor dureri spinale la pacientii deja cunoscuti cu o maladie canceroasa preexistenta poate indica o fractura spinala ca urmare a unei metastaze spinale. Tumorile care iau nastere in interiorul durei mater sunt foarte rar tumori metastatice si au de obicei o evolutie lenta. Pacientii cu astfel de tumori pot avea dureri spinale cu multi ani inaintea aparitiei deficitelor neurologice.

Diagnostic

Pacientii simptomatici ar trebui evaluati de catre un neurolog sau neurochirurg. Evaluarea trebuie sa includa o anamneza completa, examinare fizica si neurologica si studii imagistice. Cel mai frecvent se utilizeaza RMN-ul cu injecatare intravenoasa de substanta de contrast (gadolinium). Se mai pot face CT scan (pentru a vizualiza structurile osoase), mielo CT, radiografie.

Tratament

Tratamentul pentru cele mai multe tumori intramedulare si intradurale-extramedulare este rezectia chirurgicala. Scopul este rezectia totala a tumorii cu prezervarea maximala a functiilor neurologic. Cele mai multe tumori intradurale-extramedulare se preteaza la o rezectie totala cu minime sau fara deficite neurologice postoperatorii. Ependimoamele de filum terminale largi sunt uneori imposibil de rezecat in totalitate, fiind aderente la nervii spinali. Radioterapia postoperatorie poate imbunatatii prognosticul in astfel de cazuri. Ependimoamele intramedulare si hemangioblastoamele sunt de obicei bine delimitate in raport cu maduva spinarii si pot fi astfel rezecate in totalitate. Pacientii pot prezenta deficite neurologice postoperatorii, care se amelioreaza ulterior. Astrocitoamele intramedulare sunt foarte slab delimitate de tesutul inconjurator si sunt astfel dificil de rezecat in totalitate. In cazul acestor tumori care au crestere foarte lenta chiar si o rezectia subtotala poate aduce beneficii semnificative din punct de vedere neurologic pacientului. Tumorile care au caracteristici de agresivitate in urma examenului histopatologic si care nu sunt rezecate in totalitate, sunt tratate de obicei in postoperator cu radioterapie.

Tumorile vertebrale sunt de obicei metastatice si tratamentul chirurgical curativ este imposibil. Tratamentul consta in reducerea durerii spinale cauzate de tumora prin indepartarea presiunii asupra sacului dural si prin mentinerea unei stabilitati vertebrale. Pentru tumorile care nu comprima maduva spinarii si care nu au semne de instabilitate radioterapia singura poate reduce semnificativ durerea spinala. Tratamentul chirurgical este benefic pentru acele cazuri care au simptome datorate compresiei medulare sau instabilitatii mecanice spinale. Tratamentul chirurgical consta in indepartarea unei portiuni a vertebrei afectata tumoral pentru a decomprima maduva spinarii si inlocuirea corpului vertebral indepartat cu ciment acrilic sau cu implanturi de titan sau PEEK pentru a pastra stabilitatea coloanei vertebrale.

  Fracturi vertebrale de compresiune

Cauze

  •  Osteoporoza;
  •  traumatism direct;
  •  cazaturi;
  •  aterizarea pe calcaie dupa o saritura de la inaltime;
  •  traumatisme vertebrale majore cum este cazul accidentelor auto;
  •  Simptome;
  •  Dureri dorso-lombare de la intesitate medie, la dureri severe.

Diagnostic

  •  in functie de simptomele clinice;
  •  examen fizic;
  •  Radiografia;
  •  RMN;
  •  CT scan;
  •  Teste osoase densiometrice pentru a determina daca aveti osteoporoza si cat de severa este.

Tratament medical

  •  repaos la pat si diminuarea activitatii fizice;
  •  medicatie antialgica;
  •  fizioterapie pentru intarirea musculaturii dorso-lombare;
  •  corset.

Tratament chirurgical

Vertebroplastia: insemna injectarea unui ciment lichid in interiorul corpului vertebral. Poate diminua durerea asociata cu fracturile vertebrale. Nu este indicata pentru toate fracturile. Are beneficii maxime pentru fracturile simptomatice recente. In cazul fracturilor induse de osteoporoza nu este la fel de eficienta.
Kyphoplastia: se foloseste un balon pentru a crea o cavitate in interiorul corpului vertebral in care se injecteaza ciment. Este indicata pentru a diminua durerea locala, dar si pentru a corecta deformitatile spinale aparute in urma unei fracturi.

Tratamentul osteoporozei

  •  terapia cu hormoni estrogen/progesterone;
  •  biofosfonati (alendronat, risedronate, ibandronate);
  •  agonisti/antagonisti de estrogen (raloxifen);
  •  calcitonina (Miacalcin, Fortical);
  •  hormon paratiroid;
  •  suplimente minerale si vitamine (calciu, vitamina D);
  •  schimbarea stilului de viata (scaderea in greutate, exercitii de rezistenta la nivelul extremitatilor superioare si inferioare).

  Tumori cerebrale

TUMORI CEREBRALE (GLIOAME)

Sunt cele mai comune tumori primare cerebrale si se impart la randul lor in mai multe categorii in functie de tipul tumoral si comportament.

Astrocitoame:

Cel mai comun tip de glioame. La randul lor sunt impartite in trei grupuri: astrocitoame „low grade” (WHO grad II/IV); astrocitoame anaplastice (WHO grad III/IV); glioblastomul multiform sau GBM (WHO grad IV/IV). Toate aceste tipuri tumorale sunt intr-o anumita masura maligne cu mentiunea ca cele de grad mic sunt mai putin agresive decat cele de grad mare.

Oligodendroglioamele:

Al doilea tip in functie de frecventa. Acestea sunt de asemenea clasificate in functie de malignitate si comportament agresiv. Ca si regula generala acestea au un comportament mai putin agresiv decat astrocitoamele. Multe tumori cerebrale primare nu se pot pune in nici una din aceste categorii. Examinarea microscopica a tesutului tumoral releva caracteristici celulare specifice mai multor tipuri tumorale. Aceste tumori sunt astfel numite glioame mixte. La randul lor vor primi si ele un grad in incercarea de a prezice comportamentul lor si de a defini un plan terapeutic.

Desi anumite astrocitoame asimptomatice se pot urmarii prin examene RMN repetitive, cele mai multe necesita un tratament chirurgical. Dupa chirurgie tratamentul complementar va fii dictat in functie de tipul tumoral si poate fii o combinatie intre radioterapie si chimioterapie. Indiferent de tipul si gradul tumoral toate aceste tumori au rata crescuta de recurenta si necesita controale regulate prin RMN.

Astrocitomul pilocitic

Spre deosebire de celelalte glioame astrocitomul pilocitic (WHO gra I/IV) poate fi vindecat printr-o rezectie chirurgicala totala. Sunt mai frecvente la copii si la adultii tineri. Pot fi localizate oriunde la nivelul creierului dar cu predilectie la nivelul cerebelului, trunchi cerebral, structuri cerebrale profunde ca si talamusul. Chirurgia acestori tumori este adeseori dificila data fiind localizarea lor dar beneficiul rezultat in urma chirurgiei este considerabil data fiind natura acestor tumori. Daca se reuseste o rezectie chirurgicala completa nu mai este necesar efectuarea unui tratament complementar de tipul radio-terapie sau chimio-terapie.

Ependimomul:

Pot fi localizate oriunde la nivelul creierului si maduvei spinarii cu predilectie la nivelul fosei posterioare. Cele mai comune simptome sunt durerile de cap, varsaturi, tulburari de echilibru. Ependimoamele sunt unele dintre cele mai frecvente tumori cerebrale la copii. Se recomanda rezectia chirurgicala. Acest tip de tumori pot metastaza la nivelul sistemului nervos central.

TUMORI CEREBRALE (MENINGEOAME)

Sunt tumori extraaxiale care se formeaza in afara creierului, dar care produc simptome prin compresiunea pe creier. Pot de asemenea sa comprime si nervii cranieni. Pot apare probleme vizuale, auditive, de motricitate si senzitive la nivelul fetei, limbii, gatului, etc. Simptomele specifice cauzate de meningeoame depind de volumul tumoral si de localizare.

Marea majoritate a meningeoamelor sunt tumori benigne. Rata lor de progresie este foarte lenta. Aceasta crestere lenta permite structurilor nervoase adiacente sa se adapteze la prezenta tumorala, astfel incat meningeoamele pot fi foarte mari la momentul diagnosticarii. Un menigeom mare poate produce cefalee prin cresterea presiunii intracraniene.

Cel mai comun tratament pentru meningeoame este chirurgia si radiochirurgia (gamma-knife). Tehnicile de radiatie conventionala sunt foarte rar utilizate iar chimioterapia nu este indicata de obicei. Recomandarile de tratament se fac de la caz la caz si sunt dependente de marimea si localizarea tumorii.

Desi uneori meningeoamele pot apare intraventricular (cavitati lichidiene intracerebrale) cel mai frecvent iau nastere la nivelul durei mater. Dura mater este o membrana care imbraca creierul si se gaseste in interiorul cutiei craniene. Meningeoamele pot lua nastere la nivelul durei mater din indiferent ce locatie din interiorul cutiei craniene.

TUMORI CEREBRALE (METASTAZE)

Sunt tumorile cerebrale care au ca si punct de plecare tumori localizate in alte organe. Aceste metastaze pot avea ca si ca si punct de plecare diverse cancere: pulmonar, de san, renal, melanom, si din sfera gastro-intestinala. Tratamentul tumorilor metastatice se focuseaza pe eliminarea sau reducerea simptomelor neurologice, preventia aparitiei de noi simptome si controlul maladiei la nivelul sistemului nervos. Acest tratament se face in acord cu medicul oncolog si radioterapeut care trebuies sa trateze pacientul si pentru maladia primara din afara sistemului nervos.

TUMORI CEREBRALE (NEURINOMUL DE ACUSTIC)

Neurinoamele de acustic sunt tumori benigne care implica nervii responsabili pentru miscarea fetei, auz si echilibru. Sunt cunoscute si sub numele, mult mai precis din punct de vedere anatomic, de schwanoame vestibulare.
Pierderea auzului pe partea cu tumora este de obicei primul semn clinic. Daca este lasata netratata poate cauza pareza faciala si tulburari de echilibru. Tumorile foarte voluminoase comprima trunchiul cerebral si pot cauza o varietate de simptome. Aceasta compresie poate ocazional cauza obstruarea circulatiei lichidului cefalo-rahidian si prin urmare aparitia unei hidrocefalii. Aceasta poate fi rapid progresiva si poate constitui o urgenta neurochirurgicala.

Cele mai multe neurinoame de acustic sunt de dimensiuni mici, de obicei mai putin de 3 cm in diametru la momentul diagnosticarii.

TUMORI CEREBRALE (CRANIOFARINGEOMUL)

Craniofaringeoamele sunt tumori benigne care se formeaza in apropierea glandei pituitare. Se pot prezenta cu simptome asemanatoare adenoamelor hipofizare cum ar fi tulburari vizuale si hormonale. Rezectia chirurgicala este tratamentul ideal al craniofaringeoamelor. Desi sunt benigne au un potential ridicat de recurenta dupa rezectia chirurgicala si pot fi dificil de controlat.

O mare varietate de tipuri tumorale pot fi localizate in aceasta regiune. La adulti multe din aceste leziuni necesita o rezectie chirurgicala, in special daca blocheaza fluxul de lichid cefalorahidian. Tratamentul chirurgical al acestor leziuni poate fi foarte complex.

TUMORI CEREBRALE (MEDULOBLASTOAME)

Ca si ependimoamele, meduloblastoame sunt localizate in fosa posterioara, cu predilectie la copii. Diagnosticul preoperator intre aceste doua tipuri tumorale este foarte dificil deoarece aspectul RMN si simptomele sunt asemanatoare. Strategia terapeutica este asemanatoare constand in rezectie chirurgicala urmata de radio/chimio-terapie dupa caz.

TUMORILE CEREBRALE (HEMANGIOBLASTOAME)

Hemangioblastoamele sunt leziuni non-canceroase, hipervascularizate si localizate la nivelul cerebelului. Pot fi asociate cu o maladie ereditara numita von Hippel-Lindau. Pacientii cu aceasta maladie prezinta multiple hemagioame, tumori sau chiste in diferite organe. Hemangioamele pot apare sporadic la pacienti care nu prezinta sindromul von Hippel-Lindau. Aceste tumori sunt uneori asociate cu un chist care este de obicei mai mare decat tumora in sine. Daca pacientul este simptomatic sau daca tumora a crescut pe imaginile RMN de control, atunci un tratamentul chirurgical este indicat. O rezectie chirurgicala completa este curativa si nu mai este nevoie de un tratament complementar

  Anevrismele cerebrale

Descreiere:

Anevrismele sunt cauzate de o hipoplazie focala in peretele arterial, de obicei la nivelul unei bifurcatii arteriale. Aceasta zona hipoplazica la nivelul peretelul arterial poate fi congenitala si poate duce in timp la formarea unui anevrism. Anevrismele au o incidenta scazuta la copii, de aceea se presupune ca se dezvolta si cresc in volum intr-o lunga perioada de timp. Alte cauze mai putin frecvente in formarea anevrismelor sunt endocardita (prin emboli septici), traumatisme, malformatii arterio-venoase (MAV). Varsta medie pentru ruptura anevrismala este 50 de ani. Cele mai multe anevrisme sunt localizate la baza creierului. In momentul rupturii hemoragia este situata in afara creierului in spatiul subarahnoidian.

Incidenta & factorii de risc

Prevalenta anevrismelor cerebrale in cadrul populatiei generale, estimata prin studii de autopsie, este de aproximativ 5%. Un mare numar de anevrisme ramane nedetectat. In fiecare an, aproximativ 10 persoane din 100.000 prezinta o ruptura anevrismala. Exista cativa factori general acceptati ca si favorizanti, in formarea si ruptura anevrismala: fumatul, hipertensiunea arteriala si ateroscleroza. In cadrul anumitor familii exista o predispozitie genetica pentru anevrismele cerebrale. In aceste familii incidenta anevrismelor poate urca pana la 20%. De asemenea anevrismele cerebrale sunt mai frecvente la femei.

Prezentarea clinica & evolutia naturala

Hemoragia subarahnoidiana este cea mai frecventa forma de prezentare a anevrismelor cerebrale. Aceasta cauzeaza o durere de cap exploziva ca „un fulger pe cer senin”. Durerea de cap este complet diferita de orice alta durere de cap anterioara. Rigiditatea nucala, greturile, varsaturile, letargia sau pierderea starii de constienta sunt simptome frecvent asociate acestei hemoragii anevrismale. Punctia lombara poate evidentia un lichid cefalorahidian xantocrom care este o trasatura caracteristica a hemoragiei subarahnoidiene. Riscul unei rupturi anevrismale in cadrul evolutiei naturale este de aproximativ 3%. In cazul anevrismelor rupte 30% din pacienti decedeaza inainte de a ajunge la spital, 40% raman cu deficite neurologice majore si doar 30% prezinta un status neurologic acceptabil. Cel mai bun moment de tratare a unui anevrism este inainte de se rupe, pentru ca riscul de deces sau al unui deficit neurologic este mai mic.

Diagnosticul imagistic

  •  Angio-CT scan-ul cerebral.
    Este cel mai sensibil examen pentru detectarea unei hemoragii anevrismale. De asemenea este un examen foarte sensibil in detectarea localizarii anevrismelor;
  •  RMN si angio-RMN-ul.
    Este un examen non-invaziv de screening in cazul anevrismelor nerupte. Punctul slab al RMN-ului este durata lunga a examenului, nu este atat de precis in detectarea hemoragiei subarahnoidiene si de asemenea poate scapa anumite anevrisme care sunt de talie mica. Este contraindicat la pacientii cu anumite implanturi metalice cum ar fi pacemaker-urile cardiace;
  •  Angiografia conventionala cerebrale.
    Este considerat "the gold standard" in diagnosticarea anevrismelor. Este un examen invaziv care detecteaza anevrismele , vasospasmul arterial, si de asemenea poate localiza anivrisme multiple la acelasi pacient.

Complicatiile hemoragiei subarahnoidiene

Vasospasmul:
La 5-10 zile dupa hemoragie se poate instala vasospasmul arterial. Este prezent la aproximativ 40% din cazuri, in special la acei pacienti care prezinta o hemoragie importanta in spatiul subarahnoidian. Fenomenul este explicat prin degradarea sangelui in afara vaselor care prin produsii de degradare exercita un efect iritant pe peretele vascular care se manifesta prin vasospasmul arterial. Acest vasospasm diminua cantitatea de sanga ce ajunga la anumite zone ale creierului determinand aparitia unor accidente vasuclare ischemice tranzitorii sau permanente in functie de severitatea vasospasmului. Aceasta problema poate fi tratata cu mai multa eficienta atunci cand anevrismul a fost securizat. Tratamentul consista in administrarea unor medicamente vasodilatatoare, cresterea presiunii arteriale si mentinerea unei hipervolemii sangvine. De asemenea se poate practica o vasodilatatie intraarteriala chimica sau mecanica.

Hidrocefalia:
Creierul pluteste in lichidul cefalorahidian in interiorul cutiei craniene. Acest lichid este produs si absorbit in mod constant de catre structuri specializate. Hemoragia subarahnoidiana blocheaza reabsorbtia lichidului cefalorahidian ceea ce determina aparitia hidrocefaliei. Hidrocefalia necesita uneori plasarea unui drenaj ventricular extern, temporar, iar uneori dupa disparitia sangelui din spatiul subarahnoidian, chiar plasarea unei derivatii ventriculo-peritoneale permanente.

Tratament:

Fiecare pacient si fiecare anevrism trebuiesc tratati individual. In general tratamentul anevrismelor nerupte , descoperite fortuit depinde de marimea anevrismelor, de localizare si de conditia generala a pacientului si varsta.
Nu se recomanda tratarea anevrismelor mai mici de 5 mm descoperite fortuit. Se recomanda tratarea anevrismelor mai mari de 5 mm, cu iregularitati ale sacului anevrismal sau bi/multi-lobate. Pacientii de peste 65 de ani si cu anevrisme de 10 mm sau mai mult au o rata de ruptura anuala de aproximativ 10% pe an si de aceea necesita tratament.

Anevrismele gigante (mai mari de 2.5 cm) necesita tratament. Anevrismele care au sangerat necesita tratament (daca sunt lasate netratate 50% decedeaza in primele 6 luni). Anevrismele situate in anumite locatii cum sunt cele de comunicanta anterioara sau posterioara au tendinta sa se rupa mai des si de aceea au nevoie de tratament.

Nu se recomanda tratarea anevrismelor la pacientii cu varsta inaintata, cu probleme medicale importante sau cu o speranta de viata limitata.

  Malformatii arterio-venoase

Generalitati

In mod normal arterele transporta sangele oxigenat la creier. Aceste vase devin din ce in ce mai mici in diametru pana cand se transforma in capilare. Creierul extrage oxigenul si trimite sangele inspre inima prin intermediul venelor. In timpul dezvoltarii embrionice capilarele cerebrale nu se formeaza si prin urmare sangele arterial trece direct in vene. Spre deosebire de artere, venele nu au perete vascular solid si din cauza presiunii arteriale crescute se dilata si devin turgescente. Aceasta problema congenitala (prezenta la nastere) se dezvolta in stadiul fetal si nu este nici ereditara, nici familala.

Incidenta maxima este intre a 2-a si a 4-a decada de viata. In marea majoritate a cazurilor pacientii cu malformatii arterio-venoase (MAV) sunt diagnosticati in urma unei hemoragii cerebrale (50%), a unor crize epileptice (25%) sau ca urmare a unei cefelee de tip migrenos. Ocazional pacientii se pot prezenta la medic cu un deficit neurologic. Prognosticul pe termen lung nu este satisfacator daca sunt lasate netratate. Rata de re-sangerare a unei malformatii arterio-venoase este de 10% in primul an, urmata de o rata de re-sangerare de 4% pe an in anii care urmeaza. Riscul de deces in urma fiecarei hemoragii cerebrale este de aproximativ 10% iar riscul unui AVC este de aproximativ 20%.

Tratament

Malformatiile arterio-venoase ar trebui tratate in momentul cand devin simptomatice. Acest algoritm se aplica tuturor MAV-urilor indiferent de modul in care se manifesta clinic: hemoragie, criza epileptica, cefalee sau deficit neurologic. Varsta pacientului, localizarea MAV-urilor si caracteristicile angiografice joaca un rol foarte important in evaluarea si tratamentul acestor leziuni. Pentru leziunile tratabile recomandam procedura care asigura cel mai bun tratament si cel mai mic risc.

Diagnostic

CT scanul cerebral este important in detectarea unei hemoragii. RMN-ul cerebral ne da mai mult informatii anatomice si corelatiile 3D intre diverse structuri anatomice. Angiografia cerebrala reprezinta "the gold standard" in diagnosticarea MAV-urilor. Angiografia 3D si microcateterizarea ne permit o mai buna intelegere a angioarhitecturii MAV-urilor cat si a prezentei anevrismelor cerebrale.

Caracteristici speciale ale MAV-urilor

MAV-uri asimptomatice descoperite accidental.
Din cauza cresterii accesibilitati la CT sau RMN cerebral descoperim mult mai frecvent decat in trecut MAV-uri cerebrale asimptomatice. Din cauza ca evolutia naturala a acestor leziuni nu a fost clar definita Recomandam in acest caz observarea clinica si prin imagini tip RMN a pacientilor. Cu toate acestea recomandam efectuarea unei angiografii conventionale cerebrale pentru a exlude prezenta unor anevrisme sau stenoze venoase care ne pot avertiza de riscul unei eventual eveniment catastrofic care necesita tratament in urgenta.

Anevrisme asociate cu MAV-urile

Aproximativ 15% din MAV-uri prezinta anevrisme cerebrale asociate. Ruperea unui anevrism are consecinte importante si aduce dupa sine o rata de mortalitate crescuta. Astfel de fiecare data cand un anevrism asociat unei MAV este descoperit recomandam tratarea lui de urgenta.

Hemoragia recenta asociate unei MAV
O MAV care a sangerat recent are un mare risc de resangerare. Rata de resangerare in primul an dupa prima sangerare este de aproximativ 10%. De obicei tratamentul MAV-ului care se prezinta cu o hemoragie se face in momentul in care pacientul este stabil cu exceptia cazurilor cand viata pacientului este pusa in pericol de hemoragia masiva cand este necesara o interventie chirurgicala de urgenta.

MAV-urile si epilepsia

Crizele epileptice sunt frecvent asociate cu MAV-urile. Cele mai multe pot fi bine controlate cu ajutorul medicamentelor antiepileptice. Tratamentul MAV-urilor poate reduce sau elimina crizele epileptice.

Metode de tratament

Scopul tratamentului este de elimina MAV-ul in totalitate. Un tratament incomplet sau partial este asociat cu o rata mai mare de complicatii decat un MAV lasat netratat. Un tratament paleativ poate fi indicat in anumite MAV-uri pentru a diminua cefaleea sau pentru a trata anevrismele asociate. Tratamentul microchirurgical, embolizarea endovasculara si radiochirurgia stereotaxica sunt modalitatile posibile de tratament ale MAV-urilor. Acestea pot fi folosite in combinatie sau in mod individual.

Embolizarea endovasculara:
Reprezinta plasarea unui material tip "glue" in interiorul nidusului prin intermediul unui cateter intraarterial sub control angiografic. Aceasta procedura se poate face sub anestezie generala sau nu. Se poate folosi ca si singura metoda de tratament sau in combinatie cu chirurgia. Riscul hemoragic asociat acestei proceduri este de aproximativ 5%.

Rezectia microchirurgicala:
Utilizarea microscopului operator si a tehnicilor microchirurgicale au imbunatatit mult rezultatele chirurgicale. Rezectia chirurgicala este metoda preferata de tratament permitindu-ne eliminarea imediata si permanenta a riscului hemoragic, ameliorarea functiilor neurologice si reducerea incidentei crizelor epileptice.

Radiochirurgia stereotaxica:
Permite tratarea MAV-urilor profunde, localizate in zone inaccesibile chirurgical. Este mai putin eficienta decat chirurgia in tratamentul MAV-urilor. Obliterarea MAV-urilor se produce in aproximativ 3-4 ani de la data radiochirurgiei perioada in care pacientul prezinta riscul unei sangerari de aproximativ 4% pe an si un risc de 3-6% de a avea leziuni cerebrale radioinduse. Pentru a fi eligibile radiochirurgiei MAV-urile trebuie su nu depaseasca 3 cm de diametru.