Publicat la: 
27/02/2017

Dr. Eugen Craciun, medic primar gastroenterologie si hepatologie cu competenta in endoscopia diagnostica si terapeutica, in cadrul Hypeclinicilor Medlife si Life Memorial Hospital, a discutat in cadrul unui interviu despre principalele afectiuni biliopancreatice pe care le putem trata pe cale endoscopica si despre avantajele acestei interventii.

Ce este endoscopia interventionala?

Endoscopia interventionala presupune utilizarea diferitelor instrumente endoscopice pentru a interveni asupra diverselor afectiuni ale sistemului digestiv, dar si asupra organelor care sunt anexe tubului digestiv, cum ar fi caile biliare, respectiv pancreasul.

Care sunt cele mai frecvente afectiuni biliopancreatice pe care le putem trata in acest mod?

  • Pietrele care se pot forma atat la nivelul cailor biliare cat si la nivelul canalului pancreatic;
  • Patologii tumorale care pot tine atat de pancreas cat si de caile biliare. Sunt tumori care pot aparea primitiv la nivelul cailor biliare si a pancreasului sau tumori de vecinatate care comprima regiunea cailor biliare, generand prin obstructie un icter mecanic;
  • Afectiuni inflamatorii: colangite inflamatorii, pancreatita cronica
  • Montarea de stenturi: proteze de plastic sau metalice, din aliaje speciale care pot mentine deschise aceste cai biliare si pot asigura fluxul natural al bilei.

O parte din aceste afectiuni se pot vindeca, insa exista si o patologie tumorala care de multe ori nu are optiune chirurgicala si atunci se recurge la o interventie paleativa pentru a-i da pacientului optiuni de tratament, deoarece daca exista optiunea de chimioterapie este obligatoriu sa existe un flux normal al bilei, altfel pacientul nu poate initia chimioterapia sau nu o poate continua.

View on YouTube

Exista anumite conditii pe care pacientii trebuie sa le indeplineasca pentru a face aceasta interventie?

Totul pleaca de la diagnostic si, ca de obicei in medicina, fiecare caz trebuie evaluat in parte, discutat cu pacientul, evaluate optiunile, pacientului trebuie sa i se explice si optiunea endoscopica si cea chirurgicala.

Exista limitari de varsta pentru pacienti?

Nu, nu varsta este problema ci doar conditia biologica a pacientului. Pot fi oameni foarte tineri si cu o conditie foarte precara  si pot fi oameni in varsta cu o conditie biologica buna. In general, varsta este o limitare din punct de vedere al anesteziei.

Care sunt pasii acestei interventii? Cat dureaza? Ce se intampla propriu zis?

Aceasta interventie are un acronim care vine din limba engleza: ERCP. Initial, in anii 70, aceasta procedura a fost folosita ca procedura de diagnostic, in ideea de a se putea vizualiza caile biliare si canalul pancreatic. La momentul respectiv, nu existau alte optiuni de diagnostic, nu exista tomograful, nu aveai optiunea de a face un RMN si aceasta era cam singura optiune.

Pe masura ce instrumentarul imagistic s-a rafinat, a inceput sa se dezvolte tomografia computerizata, ulterior RMN-ul, aceasta arie biliopancreatica n-a mai avut nevoie de tip diagnostic cu injectare de substanta de contrast.

La momentul de fata, nu folosim ERCP pentru diagnostic, il utilizam atunci cand avem deja un diagnostic care de cele mai multe ori a fost pus prin metode imagistice non-invazive.

ERCP este o medoda invaziva. Trebuie sa intram cu un endoscop special care se numeste duodenoscop prin esofag, stomac, duoden, ajungem la aceasta papilla duodenala, o vizualizam si incepand de aici, putem introduce diverse instrumente prin aceasta papilla, la nivelul caii biliare sau la nivelul canalului pancreatic si incepem interventia, dupa ce injectam si o cantitate mica de substanta de contrast pentru a putea avea si un diagnostic direct.

Odata ce reevaluam diagnosticul, putem sa incepem interventia: daca sunt pietre taiem aceasta papila duodenala si introducem niste instrumente cu care extragem pietrele. Daca este o ingustare de orice natura, putem sa indroducem instrumente cu care sa facem dilatarea acelor ingustari.

Daca se pregateste totusi o interventie chirurgicala dar pacientul este icteric, medicul chirurg  doreste ca pacientul sa fie scos din icter si atunci se face drenajul caii biliare, de regula cu un stent de plastic pe care ulterior, la interventia chirurgicala, chirurgul il va indeparta o data cu tumora. Dar pacientul iese din icter.

Exista riscuri pentru aceasta procedura?

Sunt interventii semichirurgicale. Primul risc la orice interventie cand taiem acea papilla duodenala este sangerarea. De cele mai multe ori cand apare sangerarea (ea nu apare intotdeauna) ea este autolimitata, adica sangereaza cateva minute si apoi se opreste de la sine. Avem uneori si sangerari mai mari dar care nu despasesc ca frecventa 3% -5 % din cazuri. Aici depinde foarte mult si de tehnica folosita si de instrumente. In imensa majoritate a cazurilor, sangerarea o oprim injectand substante care sunt hemostatice.

O alta complicatie apare cand se face o taiere mai mare a papilei, exista riscul de perforatie a peretelui duodenal. Este un risc cu care ne intalnim foarte rar, sub 1%, probabil 1 din 3-400 de cazuri.

Alte complicatii pot sa tina de nerezolvarea completa a problemei: atunci cand sunt prea multe pietre, pe unele dintre ele nu le putem extrage din prima sedinta, situatie in care lasam un altfel de stent in caile biliare si acesta va reusi sa asigure drenajul biliar pana cand vom reinterveni pentru a curata si ultimele pietre de pe canal.

Mai exita o complicatie foarte importanta: riscul de pancreatita. Atunci cand umblam pe aceasta papila pe care trebuie sa v-o imaginati ca pe o mica excrescenta de dimensiuni milimetrice – noi lucram pe o zona care are diametrul de 3-5 milimetri si care are un foarte mic orificiu care este de cele mai multe ori virtual, adica nu e nimic deschis acolo. Avand in vedere ca acolo se varsa si canalul pancreatic, automat cand actionezi asupra acestui sfincter, el se poate inflama. Cu cat dureaza mai mult accesul (media e de 5-10 minute) sau daca faci mai multe tentative cu instrumentul asupra acestui sfincter se inflameaza, inflamandu-se blocheaza curgerea enzimelor pancreatice prin canalul pancreatic si atunci poate sa apara pancreatita acuta. Pancreatita acuta poate fi o complicatie redutabila care a scazut mult ca si incidenta o data cu utilizarea unor instrumente mai performante, mai definite si cu rafinarea tehnicii.

Pe scurt, cu  cat faci mai bine procedura, cu atat riscul este mai mic. Oricum, riscul este undeva la 3%. Unul din 30-40 de pacienti  va face o pancreatita acuta, care in 80-90% din cazuri se remite cu tratament conventional. Nu se pune problema de chirurgie, dar pacientul va mai ramane doua, trei zile pentru tratament.

De aceea, avand in vedere riscul unor complicatii care uneori pot sa survina la tardiv, la 4-6-8 ore post interventie, de regula, dupa aceste interventii biliopancreatice tinem pacientul 24h internat.

De regula, daca in primele 6 ore totul este in regula, va fi totul bine. Am avut pacienti care au plecat dupa-amiaza acasa. Se simteau perfect si atunci nu e o problema sa-I lasam, bineinteles, tinand legatura in situatia in care ar aparea vreo problema.

Ca o concluzie, ce ne mai puteti spune despre endoscopia interventionala?

Ceea ce facem in linii mari pe caile biliare si pancreatice se poate face oriunde pe tubul digestiv. Oriunde exista o ingustare a tubului digestiv, fie ca vorbim de esofag, stomac, intestin, putem dilate aceste stenoze, putem monta stenturi.

Sunt tumori inoperabile pe esofag, de exemplu, unde pacientul are ca cea mai buna optiune montarea unui stent expandabil care sa-i tina deschis esofagul, sa se poata hrani si in timpul asta sa faca radio terapie, chimio-terapie, ce este nevoie.

Procedura cea mai utilizata in practica noastra de zi cu zi este rezectia de polipi, de toate felurile, din colon (acolo gasim cei mai multi polipi) si ei reprezinta formatiuni premaligne deci trebuie sa-i indepartam deoarece unii dintre ei pot sa dezvolte cancer, dar ii intalnim si in stomac si pe esofag si in intestinul subtire.

Zona biliopancreatica este o zona de nisa, procedurile acestea sunt proceduri pentru care te antrenezi specific. Multi gastroentoroglogi, endoscopisti fac proceduri endoscopice, colonoscopii, se rezeca polipi, dar pentru interventiile biliopancreatice ai nevoie de antrenament si de experienta.

Autor: Dana Mircea

Adaugă comentariu nou

Alte articoleVezi toate articolele

Gradinaritul, sursa de sanatate / Foto: Photoxpress Multi gradinari isi vad hobby-ul ca pe un antidot perfect pentru ce se intampla in lumea inconjuratoare, un mod prin care pot sa recupereze o...
Dr. Alin Popescu / Foto: MedLive.ro Activitatea fizica si antrenamentele sportive sunt importante pentru sanatate. Dupa noua-zece ore la serviciu, putini dintre noi mai insa au energie pentru sport...