Ce este histerectomia, când este recomandată și ce presupune această intervenție

Ce este histerectomia?

Histerectomia este o intervenție chirurgicală ginecologică de îndepărtare a uterului, cu sau fără col uterin. De asemenea, operația poate fi făcută cu sau fără îndepărtarea ovarelor și a trompelor uterine.

Histerectomia este recomandată pentru a trata probleme grave de sănătate care afectează aparatul reproducător feminin, precum:

• fibrom uterin: tumori uterine benigne, necanceroase, care cauzează sângerări persistente, anemie, durere pelvina, presiune la nivelul vezicii urinare;
• sângerări uterine anormale: în cazul menstruațiilor abundente și îndelungate sau a sângerărilor intermenstruale, dacă tratamentul medicamentos nu a fost eficient;
• afecțiuni pelvine cronice: pot include dureri pelviene sau boli inflamatorii pelvine;
• endometrioză: afecțiune în care celulele endometriale cresc în afara uterului, atașându-se la alte organe din cavitatea pelviană;
• adenomioza: este forma cea mai frecventă de endometrioză și se formează prin fixarea focarelor endometriozice în profunzimea mușchilor uterului;
• tumori ovariene benigne;
• prolapsul uterin: coborârea uterului în vagin sau chiar dincolo de vulvă;
• cancerul cervical, ovarian, endometrial sau al trompelor uterine.

Înainte de a alege această intervenție chirurgicală, trebuie luate în considerare și alte opțiuni de tratament, histerectomia fiind o ultimă soluție.

Investigații necesare înaintea operației de histerectomie

Înaintea intervenției de histerectomie sunt necesare o serie de investigații, dintre care amintim:

• examen fizic și istoric medical amănunțit;
• examinarea regiunii pelvine;
• analize de sânge;
• electrocardiogramă, după caz;
• discuție cu medicul ce va efectua histerectomia;
• discuție cu medicul anestezist;
• investigații suplimentare (dacă este cazul): analize urinare, radiografie toracică, grup sanguin, analize ale coagulabilității sanguine.

Tipuri de histerectomie

Fiecare tip de histerectomie poate fi asociat și cu excizia ovarelor, intervenție ce poartă denumirea de anexectomie. Astfel, se discută despre două tipuri de anexectomie:

• unilaterală - când se elimină doar o anexă;
• bilaterală - când se elimină ambele ovare.

Anexectomia se recomandă în funcție de vârsta pacientei sau de patologia asociată.

Atunci când, odată cu uterul, sunt îndepărtate și ovarele și trompele uterine, intervenția poartă denumirea de salpingo-ooforectomie.

Există 3 tipuri majore de histerectomie:

• histerectomie totală - se îndepărtează uterul și colul uterin;
• histerectomie subtotală (denumită și supracervicală sau parțială) - se îndepărtează doar uterul, fără colul uterin (cervixul);
• histerectomie radicală - se îndepărtează uterul, colul uterin, ovarele, toate structurile ce susțin uterul și, uneori, ganglionii limfatici.

Histerectomie totală

Histerectomia totală este cel mai des întâlnit tip de histerectomie. Această intervenție implică excizarea uterului împreună cu colul uterin din cavitatea abdominală. Ovarele și trompele pot fi sau nu îndepărtate și ele.

Histerectomia totală se recomandă în cazul unor tumori benigne voluminoase (fibroame uterine), sângerări vaginale abundente, infecții uterine, precum și în diverse situații oncologice (tumori maligne).

Intervenția poate fi realizată printr-o incizie abdominală, pe cale vaginală, laparoscopic sau combinație între laparoscopic și vaginal.

Histerectomie subtotală

Histerectomia subtotală implică doar extragerea corpului uterin, fără a exciza colul uterin, iar ovarele pot fi sau nu îndepărtate și ele. Intervenția este indicată, de obicei, în cazul femeilor care nu au avut anomalii la testele Babeș-Papanicolau.

Histerectomie radicală

Histerectomia radicală presupune excizia completă a uterului și îndepărtarea țesutului periuterin, precum și partea superioară a vaginului. Trompele și ovarele pot fi îndepărtate sau nu. Această intervenție este indicată pentru a trata anumite tipuri de cancer.

Tehnici de executare a histerectomiei

Tehnicile chirurgicale pentru executarea histerectomiei sunt:

• histerectomie abdominală;
• histerectomie vaginală;
• histerectomie laparoscopică;
• histerectomie vaginală asistată laparoscopic (LAVH);
• histerectomie robotică.

Histerectomie abdominală

Histerectomia abdominală este o operație deschisă, efectuată printr-o incizie de 12-17 cm, verticală sau orizontală, realizată de-a lungul liniei chilotului (abdomenul inferior), prin care se elimină uterul. Această intervenție este des utilizată, în special în cazul afecțiunilor benigne.

Indicațiile histerectomiei abdominale sunt:

• uter mărit semnificativ în volum;
• fibroame uterine mai mari de 20 cm;
• cancer uterin, cervical sau ovarian;
• tumoră ovariană ce nu poate fi diagnosticată prin ultrasunete (ecografie);
• cicatrici/aderențe la nivelul regiunii pelvine sau endometrioza severă.

Avantajele histerectomiei abdominale:

• permite medicului acces și vizibilitate bună asupra organelor pelvine;
• permite îndepărtarea unui uter de dimensiuni mari sau a zonelor mari de endometrioză, adenomioză și a aderențelor;
• implică un timp mai scurt de anestezie comparativ cu procedurile laparoscopice.

Dezavantajele histerectomiei abdominale:

• perioada de spitalizare și recuperare este mai lungă;
• intervenția este mai dureroasă;
• rămân cicatrici vizibile la nivelul peretelui abdominal.

Histerectomie vaginală

Histerectomia vaginală este o operație minim invazivă, care constă în îndepărtarea uterului prin vagin. La nivelul acestuia se efectuează o incizie mică prin care se introduce instrumentarul operator, fără a lăsa semne externe vizibile după operație.

Indicațiile histerectomiei vaginale:

• poate fi recomandată când nu este prezentă endometrioza;
• fibroame uterine de dimensiuni în general reduse;
• uter cu volum normal sau ușor mărit;
• prolaps genital;
• sângerare vaginală anormală.

Avantajele histerectomiei vaginale:

• presupune un timp mai scurt de recuperare;
• este mai puțin dureroasă și nu lasă cicatrici abdominale.

Dezavantajele histerectomiei vaginale:

• comparativ cu histerectomia abdominală, acest tip de intervenție nu permite un acces larg la organele pelvine. Medicul nu poate îndepărta un uter semnificativ mărit de volum, fibroame de dimensiuni mari, endometrioza, adenomioza sau aderențele.

Histerectomie laparoscopică

Histerectomia laparoscopică este o operație minim invazivă care se efectuează cu ajutorul unui laparoscop (un tub subțire iluminat, cu o cameră care îi permite ginecologului să vadă organele pelvine) și a unor instrumente chirurgicale introduse prin 3-4 incizii mici în abdomen (0.5-1 cm). Aceste incizii sunt dispuse la nivelul regiunii ombilicale și la nivelul flancurilor abdominale. Medicul chirurg intervine practic din exteriorul corpului pacientei, vizualizând interiorul acesteia pe un ecran.

Indicațiile histerectomiei laparoscopic:

• îndepărtarea fibroamelor uterine indiferent de dimensiune;
• îndepărtarea uterului indiferent de volumul acestuia.

Avantajele histerectomiei laparoscopic:

Comparativ cu histerectomia abdominală, acest tip de intervenție:

• prezintă un risc mai mic de apariție a complicațiilor post-operatorii;
• necesită un timp mai redus de spitalizare (2-3 zile) și recuperare postoperatorie (2-3 săptămâni), iar majoritatea femeilor își pot relua activitățile zilnice normale, la 1-2 săptămâni postoperator;
• determină durere și sângerare minimă;
• lasă cicatrici mici la nivelul abdomenului. 

Dezavantajele histerectomiei laparoscopic:

• poate necesita conversia în histerectomie abdominală, dacă medicul nu poate îndepărta un uter de dimensiuni mari, a zonelor de endometrioză, adenomioză sau a aderențelor;
• costuri ridicate;
• risc crescut de producere a leziunilor accidentale, în cazul în care chirurgul nu are suficientă experiență.

Histerectomie vaginală asistată laparoscopic (LAVH)

Histerectomia vaginală asistată laparoscopic (LAVH) este o procedură chirurgicală modernă și sigură ce folosește un laparoscop pentru a ghida scoaterea uterului, trompelor uterine și a ovarelor prin vagin. Laparoscopul are funcția unui mic telescop. În acest caz, medicul folosește o intervenție chirurgicală laparoscopică în combinație cu o intervenție chirurgicală prin vagin. Astfel, laparoscopul și instrumentarul chirurgical sunt introduse în abdomen printr-o incizie vaginală și prin una sau mai multe incizii abdominale.

Indicațiile histerectomiei vaginale laparoscopic:

• fibroame uterine de dimensiuni mici și medii;
• uter ușor mărit de volum;
• la paciente care nu au născut niciodată;
• pentru îndepărtarea endometriozei sau a aderențelor (cicatricilor) limitate la nivelul uterului, a ovarelor sau a trompelor uterine. 

Avantajele histerectomiei vaginale laparoscopic:

• permite medicului examinarea organelor pelvine, îndepărtarea chisturilor, aderențelor, fibroamelor și a zonelor de infecție;
• timp mai scurt de spitalizare și mai puțin dureroasă, față de histerectomia abdominală;
• cicatricile peretelui abdominal sunt mai mici decât în cazul histerectomiei abdominale. 

Dezavantajele histerectomiei vaginale asistate laparoscopic:

• poate necesita conversia în histerectomie abdominală, dacă medicul nu poate îndepărta un uter de dimensiuni mari, a zonelor de endometrioză, adenomioză sau a aderențelor;
• costuri ridicate;
• risc crescut de producere a leziunilor accidentale, în cazul în care chirurgul nu are suficientă experiență.

Histerectomie robotică

Histerectomia robotică este o formă avansată de chirurgie minim invazivă care se realizează tot prin laparoscopie. Chirurgul stă la o distanță scurtă de masa de operație și folosește un computer pentru a mișca brațele robotizate care sunt conectate la instrumentele chirurgicale. Sistemul robotic da Vinci Xi oferă o vedere tridimensională, mult mărită, a câmpului operator.

Chirurgia robotică nu înlocuiește munca medicului chirurg, ci îl ajută pe acesta să realizeze o intervenție mai precisă decât cea laparoscopică, folosindu-se de instrumentele avansate de care dispune sistemul da Vinci Xi, pe care le conduce prin intermediul unei console.

Avantajele histerectomiei robotice 

Chirurgia robotică prezintă anumite avantaje suplimentare, comparativ cu chirurgia laparoscopică:

• posibilitatea de a interveni cu precizie în locuri greu accesibile;
• mișcări sigure, precise și mai ample - brațele robotului sunt articulate, se rotesc complet, permit o mișcare naturală și mai amplă chiar decât cea realizată de mâna umană, cu ajutorul unor instrumente mici;
• vizualizare 3D HD stabilă și mărită de până la 10 ori;
• incizii mici, cu pierderi de sânge minime;
• dureri și disconfort postoperator mai mici;
• risc mai redus de infecții;
• rată mai mică a complicațiilor;
• timp mai mic de spitalizare și recuperare.

Riscurile extirpării uterului și consecințele acestei intervenții

Atât timp cât această intervenție este realizată în cazul unei boli pentru care nu s-a găsit altă soluție medicală sau în cazul femeilor care suferă de afecțiuni ale uterului sau anexelor sau care nu mai doresc alte sarcini, histerectomia nu trebuie privită ca o mutilare. De cele mai multe ori, urmările după histerectomie sunt pozitive, pentru că nu mai există teama unei boli.

Histerectomia poate avea efecte neplăcute pe termen scurt (schimbări de dispoziție, o stare emoțională dezechilibrată) sau pe termen lung. În cazul femeilor care nu au ajuns la menopauză înainte de histerectomie, pot apărea simptome de menopauză: bufeuri, anxietate și uscăciune vaginală. De asemenea, după această intervenție, femeile nu vor mai avea menstruație, ceea ce în termeni medicali se numește amenoree și nu menopauză (menopauza presupune încetarea funcției ovariene). Din punct de vedere hormonal, organismul funcționează ca și până atunci, până când se va instala menopauza, așa cum este ea programată genetic.

În urma histerectomiei există riscul de apariție a unor complicații generale minore sau majore, deși în marea majoritate a cazurilor aceste complicații postoperatorii sunt rare:

• infecții;
• leziuni ale intestinelor, vezicii urinare, ureterelor și uretrei;
• slăbirea regiunii pelviene;
• uscăciune vaginală;
• pierderi mari de sânge;
• probleme cu urinarea sau incontinență urinară;
• formare de fistule (o comunicare între intestin, vezica urinară și vagin și/sau piele) care vor necesita o a doua intervenție pentru a fi rezolvate;
• scăderea bruscă a nivelului de estrogen ce crește riscul de apariție a osteoporozei (oase moi și fragile);
• după histerectomie sarcina nu mai este posibilă.

Recuperarea după histerectomie

Imediat după operația de histerectomie pacientele pot resimți durere și oboseală, iar acest lucru este normal. Recuperarea după histerectomie depinde de tipul și tehnica de executare a intervenției, de vârsta femeii și de starea de sănătate a acesteia.

În general, o recuperare completă poate avea o perioadă de aproximativ 6 și 8 săptămâni.

După intervenția chirurgicală e posibil să apară câteva efecte secundare normale, printre cele mai comune fiind:

• constipația și infecțiile urinare;
• sângerări vaginale și diverse scurgeri (pe o perioada de aproximativ 6 săptămâni după operație). Dacă apar mirosuri anormale sau scurgeri de sânge cu cheaguri, este indicat un consult efectuat de medicul ginecolog;
• simptome specifice menopauzei dacă au fost îndepărtate și ovarele: transpirație, bufeuri, tulburări psiho-afective.

Sfaturi după operația de histerectomie pentru perioada de 6-8 săptămâni postoperatorii:

• Dacă au fost prescrise antibiotice, tratamentul trebuie administrat complet, chiar dacă pacienta se simte mai bine;
• În primele 2 săptămâni postoperator trebuie evitată ridicarea greutăților;
• Se recomandă limitarea mișcării și a activității fizice. După aproximativ 2 săptămâni pacienta va putea extinde treptat nivelul de efort fizic depus zilnic;
• În perioada imediat următoare intervenției, timpul petrecut în picioare este recomandat să fie cât mai redus;
• Timp de 3 săptămâni de la histerectomie se recomandă evitarea condusului;
• Se recomandă cât mai mult timp de odihnă în primele 2-3 săptămâni;
• Pentru a evita apariția constipației se recomandă consumul a cât mai multe lichide, a fructelor și legumelor proaspete. Se pot recomanda și unele laxative ușoare în primele zile;
• Se recomandă repaus sexual de cel puțin 4 săptămâni după intervenție, până după verificarea postoperatorie, pentru a avea siguranța că vaginul este complet vindecat și scurgerile vaginale s-au oprit;
• Dacă uscăciunea vaginală este o problemă, se poate recomanda un lubrifiant;
• În cazul în care simptomele menopauzei sunt severe, se recomandă consultul medical. Acesta ar putea recomanda tratament de substituție hormonal.