Pancreatită

Cauze

Cauzele pancreatitei acute

Cele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute sunt:

• Litiaza biliară veziculară - pietrele cu diametrul mai mic de cinci milimetri au riscul mai mare de migrare și astfel de PA;
• Consumul cronic de alcool - responsabil de 25-35% din cazurile de PA;
• Hipertrigliceridemia - creșterea concentrației trigliceridelor în ser peste 1.000 mg/dl se asociază cu risc crescut de PA;
• PA după colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) - metoda endoscopică pentru explorarea arborelui biliar sau a pancreasului;
• Cauze genetice - de exemplu, mutațiile genei PRSS1, CFTR, SPINK1;
• Medicamente - în mai puţin de 5% din cazuri se produce PA; de exemplu, aminosalicilați, sulfonamide, diuretice, acid valproic, tetraciclină, estrogeni, steroizi, azatioprină etc.;
• Leziuni ale canalului (duct) pancreatic - de exemplu traumatisme directe, accidente rutiere.

Cauze mai rare:

• microlitiază și sludge biliar (“mal” la fiere): pietrele milimetrice, de multe ori nedecelabile ecografic, pot migra și ajunge în canalul pancreatic provocând obstrucție și pancreatită;
• obstrucția biliară (îndeosebi în ampula Vater, prin care se revarsă sucul pancreatic în duoden, prima parte a intestinului) - se poate datora: infecțiilor parazitare, diverticulilor sau tumorilor periampulare;
• hipercalcemie - posibil datorită depozitării de calciu în ductul pancreatic;
• infecții virale (virusul rubeolic, coxsackie, hepatitic B, cytomegalovirus, varicello-zosterian, herpes simplex, HIV);
• infecții bacteriene (Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella);
• fungi (Aspergillius);
• paraziți (Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris);
• boli vasculare ce determină ischemie pancreatică;
• anomalii anatomice pancreatice: chiste biliare, pancreas inelar etc.;
• idiopatică (nu se poate identifica o cauză anume - la 25-30 % din cazurile de PA).

Cauzele pancreatitei cronice

Cele mai frecvente cauze ale pancreatitei cronice sunt:

• Toxice: alcoolul;
• Genetice: mutații ale diferitelor gene (PRSSI, SPINK1, CFTR etc.);
• Obstructive: strictura (îngustarea) canalului pancreatic (traumatic, iatrogen sau tumoral), prin împingerea de o tumoră din vecinătate, anomalii congenitale ale canalului pancreatic (de exemplu Pancreas divisium), disfuncție de sfincter Oddi (sfincter de la ieșirea din pancreas spre duoden);
• Autoimune: pancreatita autoimună tip 1 (asociată cu creșteri de IgG4) și tipul 2;
• Idiopatică: pancreatita tropicală;
• Alte cauze: fumatul.

Factori de risc

Factorii de risc pentru dezvoltarea pancreatitei includ:

• consumul cronic de alcool;
• prezența litiazei (“pietre”) sau “malului” în vezica bilară;
• fumatul;
• persoanele supraponderale sau obeze (deseori asociază și creșteri ale colesterolului și trigliceridelor în sânge);
• administrarea medicamentelor cu potențial toxic asupra pancreasului (vezi mai sus);
• pacienți cu boli autoimune (pot asocia tipul autoimun de pancreatită);
• persoane care au suferit traumatisme abdominale importante;
• persoanele care au, din diferite motive, calciul crescut în sânge (de exemplu, Hiperparatiroidism, exces de calciu sau vitamina D prin suplimente, anumite tipuri de cancere etc.);
• pacienți care efectuează colangiopancreatografie endoscopică (pancreatită post-ERCP);
• persoanele care suferă de diverse infecții virale, bacteriene, parazitare etc.

Simptome

Simptomele pancreatitei acute

Pancreatita acută poate fi de mai multe grade: ușoară, moderat-severă și severă.

Pancreatita acută ușoară se caracterizează prin absența insuficienței de organ și a complicațiilor locale sau sistemice.

Pancreatita acută moderat-severă se prezintă cu insuficiență de organ tranzitorie (ce se rezolvă în 48 de ore) și/sau complicații locale sau sistemice nepersistente (care durează mai puțin de 48 de ore).

Pancreatita acută severă este caracterizată de insuficiența de organ persistentă ce poate cuprinde unul sau mai multe organe.

Cei mai mulți dintre pacienții vor prezenta un debut brusc al simptomelor, cu durere severă în capul pieptului sau în partea stângă superioară a abdomenului, mai rar în partea dreaptă.

La pacienții care au litiază biliară, durerea poate mima colica biliară: este în partea dreaptă a abdomenului sub coastă, atinge o intensitate maximă la 20 minute de la debut și se poate însoți de greață și vărsături.

În schimb, dacă pancreatita este cauzată de consumul de alcool, debutul durerii poate să nu fie atât de intens și durerea nu poate fi cu exactitate localizată la nivelul abdomenului.

La jumătate dintre pacienți, durerea poate iradia în spate, spre coloana vertebrală.
Durerea poate dura câteva ore sau zile și se ameliorează parțial dacă pacientul adoptă poziția de aplecat în față sau cu genunchii la piept.

Peste 90% dintre pacienți prezintă greață și vărsături ce pot persista ore întregi.
Pacienții cu pancreatită severă pot avea dificultăți de respirație (dispnee) din cauza inflamației mușchiului diafragmei sau insuficienței respiratorii acute cu care se asociază.

De asemenea, cazurile severe pot asocia:

• febră;
• creșterea frecvenței respiratorii;
• hipoxemie (nivel scăzut de oxigen în sânge);
• scăderea tensiunii arteriale (hipotensiune).

În cazuri rare, pot apărea noduli sub piele din cauza inflamației sau necrozei grăsimii subcutanate.

În caz de litiază obstructivă sau de edem (“umflare”) a capului pancreasului, pacienții pot prezenta icter (îngălbenirea) mucoaselor și a pielii, modificarea culorii scaunelor (decolorate) și a urinii (închisă la culoare).

Simptomele pancreatitei cronice

In acest caz, simptomele sunt reprezentate de:

• durere abdominală - cel mai frecvent este resimțită în capul pieptului, sub stern și adesea iradiază în spate. Se accentuează, de regulă, dacă pacientul se întinde pe spate și după ce mănâncă;
• greață și vărsături;
• scăderea poftei de mâncare și scăderea în greutate (cauzată de dureri);
• steatoree: prezența în scaun a grăsimilor, scaunele devin așadar uleioase și plutesc în vasul de toaletă.

Diagnosticare

Pancreatita este o afecțiune diagnosticată de medicul specialist gastroenterolog sau internist.

În caz de debut brusc, pacientul se prezintă adesea la camera de gardă și diagnosticul este pus de medicul urgentist sau chirurg.

Diagnosticul pancreatitei acute

Diagnosticul pancreatitei acute constă în efectuarea de:

• analize din sânge: amilază pancreatică și lipază pancreatică cu valori de peste 3 ori limita normalului, markeri de inflamație (proteina C reactivă - CRP, leucocite, fibrinogen), uree serică, calciu, glicemie serică;
• radiografie abdominală și pulmonară: semne de obstrucție intestinală (“ansa santinelă”, nivele hidroaerice), atelectazie, infiltrate pulmonare, efuziuni pleurale etc.;
• ecografie abdominală: pancreas crescut în volum și cu scăderea ecogenității, calculi sau mal în vezica biliară;
• computer tomograf (CT) abdominal: creștere difuză sau focală a glandei, prezența țesutului necrotic, prezența dilatării ducte pancreatice și a calcului obstructive;
• imagistică prin Rezonanță magnetică (RMN): modificări similare celor de la CT.

Diagnosticul pancreatitei cronice 

Diagnosticul pancreatitei cronice se pune pe baza:

• amilaza și lipaza pancreatică pot crește uneori în acutizări dureroase;
• bilirubina și fosfataza alcalină pot crește în compresii ale canalului biliar din cauza edemului pancreatic;
• deficit de vitamine liposolubile (în special al vitaminei D);
• creșteri ale trigliceridelor serice (> 1000 mcg/mL) la pacienții cu PC din cauza hipertrigliceridemiei;
• niveluri crescute în ser a imunoglobulinei G4 la pacienții cu pancreatită autoimună tip 1;
• radiografie abdominală pe gol: evidențiază calcificări pancreatice difuze;
• ecografie abdominală: creșterea ecogenității pancreasului;
• computer tomografie (CT) abdominală: atrofia glandei, dilatare ductală, calcificări în pancreas și în interiorul ductelor;
• imagistică prin Rezonanță magnetică (RMN): modificări similare celor de la CT;
• colangiopancreatografie RM: oferă mai multe detalii asupra ductelor biliare și pancreatice;
• colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP): tehnică diagnostică și terapeutică utilizată pentru evaluarea și tratamentul minim invaziv al căilor biliare, ductului pancreatic și al vezicii biliare; metoda este rezervată cazurilor de pancreatită ce necesită intervenție terapeutică (de exemplu, plasare de stent pentru îngustări de duct pancreatic);
• ecoendoscopia sau ecografia endoscopică (EUS, endoscopic ultrasound) este o investigație care combină endoscopia cu ecografia și permite examinarea de înaltă calitate a parenchimului și a ductelor pancreatice;
• testarea funcției pancreatice în mod direct: prin stimularea pancreasului hormonal cu colecistochinină și colectarea apoi a secreției pancreatice ce se varsă în duoden. Metoda este rar folosită pentru diagnostic.
• testarea funcției pancreatice în mod indirect: măsurarea enzimelor pancreatice în materiile fecale (de exemplu, elastaza fecală, nivele sub 100 mcg/g sugerează insuficiența pancreatică exocrină).

Tratament

Tratament pentru pancreatita acută

Pancreatita acută este o urgență medicală și, de multe ori, pacientul necesită internare în secția de terapie intensivă. Tratamentul presupune:

Perfuzare

Tratamentul inițial constă în perfuzare masivă cu soluții cristaloide isotonice (de exemplu, ser fiziologic sau soluție Ringer-lactat) cu o rată de 5-10 mL/Kgcorp/oră (cantitatea se va ajusta în funcție de existența sau nu a comorbidităților pacientului - boli cardiovasculare sau renale).

Perfuzarea poate dura 24-48 de ore și necesită reevaluare frecventă a nevoii de hidratare, prin monitorizarea diverșilor parametrii (tensiune arterială, frecvență cardiacă, hematocrit, cantitate de urină evacuată în 24 de orer, uree serică).

Tratamentul durerii

Durerea abdominală este adesea primul și cel mai important simptom pentru care pacienții se prezintă la medic. Ea poate fi combătută prin administrarea intravenoasă de opioide.

Nutriția

Pacienții cu pancreatită acută ușoară, după hidratare intravenoasă se vor reface rapid și pot relua alimentarea orală după aproximativ o săptămână.

Cei cu forma moderat-severă a bolii vor avea frecvent nevoie de suport nutrițional prin alimentație pe tub nazojejunal (preferată) sau nutriție parenterală totală (intravenoasă).

Momentul în care pacientul se poate alimenta normal oral depinde foarte mult de severitatea bolii. În principiu, dacă pacientul nu mai are durere, greață sau vărsături și nu are ileus (oprirea tranzitului intestinal), poate începe să mănânce chiar și în primele 24 de ore.

Antibiotice

Se recomandă în caz de infecții extrapancreatice ce pot apărea drept consecință a pancreatitei acute (sepsis, pneumonie, infecții de tract urinar) sau de infecție a necrozei pancreatice.

Nu se recomandă administrarea antibioticelor în mod profilactic indiferent de tip (interstițială sau necrozantă) sau severitate (ușoară, moderat-severă și severă).

Tratamentul afecțiunii de bază care a produs pancreatita

În pancreatita acută biliară, de exemplu, poate fi nevoie de operație, mai exact de colecistectomie (îndepărtarea vezicii biliare) sau de ERCP (colangiopancreatografie endoscopică retrogradă) pentru îndepărtarea pietrelor de pe canalul biliar sau pancreatic.

La pacienții cu afecţiune dată de hipertrigliceridemie, se scad medicamentos trigliceridele, iar la cei cu boală etanolică se recomandă încetarea consumului de alcool.

Tratamentul complicațiilor este complex și depinde de organul afectat (complicații pancreatice și extrapancreatice).

Pancreatita acută cronică poate duce la complicații, care în unele cazuri, pot fi fatale. Totuşi, şansele de supraviețuire sunt, în general, mari, mai ales dacă afecțiunea este diagnosticată în stadiu incipient.

Tratament pentru pancreatita cronică

Măsuri generale:

• renunțarea la consumul de alcool și la fumat;
• regim alimentar adecvat;
• suplimentarea dietei cu vitamine și antioxidante (vitamina D, C, E, calciu, seleniu, beta-caroten, metionină).

Tratamentul durerii:

• analgezice (antiinflamatoare nesteroidiene, acetaminofen, opioide);
• blocarea plexului celiac: prin injectare de alcool absolut la acest nivel;
• rezecție chirurgicală, rar necesară (pancreatoduodenectomie Whipple, rezecție a capului pancreatic cu prezervarea duodenului sau pancreatectomie totală).

La pacienții cu dilatare de duct pancreatic: drenare endoscopică (uneori necesitând plasare de stent) sau chirurgicală.

Tratamentul insuficienței pancreatice exocrine

Enzime pancreatice: se începe cu doze de 40.000-50.000 UI de lipază la fiecare masă principală și jumătate din doză la gustări.

Tratamentul insuficienței pancreatice endocrine (diabet pancreatogenic

Pacienții pot suferi și de diabet zaharat tip II, dar și de un tip particular de diabet, tipul 3C, caracterizat prin scăderea insulinei în corp în urma distrucției celulelor pancreatice.
Tratamentul poate include administrarea de antidiabetice orale și/sau insulină injectabilă.

Prevenție

Prevenția apariției pancreatitei are la bază un stil de viață sănătos, cu o dietă echilibrată. Astfel, principalele recomandări medicale includ:

• Evitați excesul de alcool;
• Renuntați la fumat;
• Evitați consumul de alimente cu conținut crescut în grăsimi, prăjeli, zahăr;
• Mențineți o greutate corporală normală sau scădeți în greutate, în caz de supraponderabilitate sau obezitate;
• Faceți controale medicale şi analize periodic;
• Efectuați anual o ecografie abdominală pentru a surprinde apariția litiazei sau a “malului”;
• În cazul crizelor biliare frecvente date de litiază, se recomandă intervenție chirurgicală (colecistectomie)
• Evitați administrarea fără prescripție medicală a medicamentelor;
• Monitorizați și reevaluați periodic starea clinică și biologică, dacă suferiți de boli autoimune, hiperparatiroidism, hipercalcemie.