Publicat la: 
19/02/2015

Chirurgia obezitatii

Chirurgia obezitatii la adulti

Obezitatea este definită ca un IMC ≥ 30 kg/m2 . Aceasta este o boală cronică care necesită o evaluare cuprinzatoare , pe termen lung,  si multidisciplinara. La pacienți selectați , interventiile chirurgicale pentru obezitate ( sau chirurgia bariatrica) asociate cu o schimbare a obiceiurilor alimentare si activitatea fizica sustinuta , sunt eficiente pentru a pierde in greutate . De asemenea interventiile bariatrice, permit controlul anumitor comorbidități , totul pentru a îmbunătăți calitatea vieții și a reduce mortalitatea legata de obezitate .

Șase condiții sunt necesare pentru a beneficia de chirurgia bariatrica

  • IMC ≥ 40 kg/m2 sau IMC ≥ 35 kg/m2 , cu cel puțin o comorbiditate ameliorate după o intervenție chirurgicală (hipertensiune arterială , sindromul de apnee în somn ( SAS ) , diabet de tip 2 , maladii osteoarticulare invalidante , steatoze hepatice, etc . ) .
  • Eșecul unui tratament medical  nutrițional , dietetic si psihoterapeutic , pentru o perioada de 6 până la 12 luni (  pierdere în greutate insuficienta sau absenta pierderii in greutate) .
  • Pacient bine informat în prealabil ( prospect de informare pentru pacienti disponibil)
  • Evaluarea și managementul multidisciplinar  preoperator pentru mai multe luni .
  • Intelegerea și acceptarea de catre pacient a monitorizarii chirurgicale și medicale pentru  toata viață .
  • Risc operator acceptabil.

Există contraindicații, unele pot fi doar temporare:

  • tulburările cognitive sau psihice severe ;
  • tulburari severe de comportament alimentar ;
  • dependenta de alcool și substanțe psihoactive licite și ilicite ;
  • boli care implică vital prognosticul pe termen scurt și mediu ;
  • contraindicațiile anesteziei generale ;
  • absenta si incapacitatea pacientului, identificate in prealabil de a participa la o urmarire medicala pe parcursul intregii vieti

Evaluarea preoperatorie medicala, psihologica si educativa, necesara in chirurgia obezitatii la adulti

  • Cercetare si evaluare de comorbiditati ( hipertensiune arteriala , sindrom apnee in somn, diabet , etc . ) evaluarea comportamentului alimentar si managementul oricarei tulburari , bilant nutritional si vitaminic ,endoscopie digestivă superioară cu cercetarea existentei Helicobacter pylori.
  • Evaluare psihologica/psihiatrica: pentru toti pacientii supusi unei interventii chirurgicale bariatrice .
  • Educația terapeutică : activitate fizica si dieta.

Decizia interventiei

Acesta este luată după o discuție medico-chirurgicala multidisciplinara(ședința fizică sau alte forme de consultare ), care pot implica inclusiv medicul de familie . Tehnicile chirurgicale sunt restrictive sau de malabsorbative.

Tehnici bazate exclusiv pe restricția gastrica permit reducerea consumului de alimente prin reducerea capacității gastrice, fără sindrom de malabsorbție : - banding gastric reglabil ; - gastrectomie longitudinala, gastrectomie in manson, sau sleeve gastrectomy

Tehnici mixte care combina restricția gastrica cu  principiul de malabsorbție intestinală prin crearea unui scurt-circuit sau derivatii : - bypass gastric ; - diversiune biliopancreatica.

Laparoscopia este primul traseul recomandat. Raportul risc / beneficiu al diferitelor tehnici nu confirmă superioritatea unei tehnici fata de alta tehnică.

Cu cat intervențiile sunt mai eficiente în pierdere în greutate ( 40-80 % exces de greutate) cu atat ele sunt  mai complicate și implică riscuri mai mari : complicatii postoperatorii , risc de carente nutriționale și mortalitate operatorie ( 0-1 % ). Inelul gastric este o intervenție mai puțin riscantă , dar mai puțin eficace . În schimb , derivatia biliopancreatica este mai riscanta , dar cea mai eficienta in scaderea ponderala .

Morbiditate in chirurgia obezitatii la adulti

Morbiditate precoce s-a datorat în principal  perforațiilor și fistulelor digestive, ocluziilor , complicațiilor hemoragice, tromboembolice și respiratorii. Morbiditatea pe termen lung ar putea fi de cauza chirurgicala ( alunecarea inelului gastric, dilatatia rezervorului gastric , stenoză anastomotică , ocluzie , migrația a inelului ), nutriționala ( mai ales dupa o interventie chirurgicala de malabsorbtie ) sau psihologica.

Monitorizarea  pacientului, pe tot parcursul vieții

Acest lucru este asigurat de o echipa multidisciplinara care a pus indicația chirurgicala și de catre medicul de familie. - se evaluează pierderea in greutate si cinetica pierderii in greutate se evalueaza pentru complicatiile montajului  chirurgical : unele simptome pot conduce catre un consult chirurgical de urgenta

1. Simptome survenite precoce: tahicardie , dispnee , dureri abdominale , confuzie sau hipertermie , chiar și în absența de apărare sau contractura .

2. Simptome survenite târziu: dureri abdominale, vărsături, disfagie, reflux gastroesofagian invalidant. - prevenirea și depistarea carentelor vitaminice și de nutriție , unele putand duce la atingeri  neurologice serioase :

a. Dupa operatiile de malabsorbtie , suplimentarea este sistematica (multivitamine, calciu, vitamina D , fier și vitamina B12 , în cele mai multe cazuri ).

b. Dupa operatie restrictivă , se discuta în  functie  de termenii de evaluare clinică și biologică... - adaptarea oricarui tratament si dozaj

3. Chirurgia bariatrica poate corecta anumite comorbidități , uneori la numai câteva săptămâni după intervenție ( inclusiv diabetul zaharat ) . Aceste comorbidități ar trebui să fie reevaluate  precoce si tratamentul trebuie readaptat .

4. Operatiile de malabsorbtie pot provoca sindrom de malabsorbție pentru  diferite medicamente ( anticoagulante, hormoni tiroidieni , anticonvulsivante , etc . ) ,  in consecinta dozele trebuie modificate .

5. Medicamentele gastrotoxice ( aspirina , AINS , corticosteroizi , etc . ) trebuie evitate în măsura în care este posibil . - educatia continua a pacientului ( dieta si activitatea fizica )  începuta în preoperator , verificand daca  se adapteaza bine la noile sale obiceiuri alimentare. - Evaluarea  necesitatii unei urmariri psihologice sau psihiatrice

6.Monitorizare recomandata pentru pacientii cu tulburari preoperatorii ale comportamentului alimentar sau cu alte tulburări psihice .

7. Pierderea in greutate poate duce la schimbari psihologice mai mult sau mai puțin ușor de  gestionat . O perioadă de adaptare la schimbare este adesea necesara pentru pacient si pentru mediul care il inconjoara ( cuplu , familie , mediul social și profesional ) . -pot fi luate in discutie interventiile de chirurgie plastica si reconstructiva Este posibila la 12 - 18 luni dupa interventia chirurgicala bariatrica , odata ce pierderea in greutate s-a stabilizat si in absenta malnutritiei - se recomandă metode contraceptive atunci când o intervenție chirurgicală este stabilita , apoi  12 - 18 luni dupa interventia chirurgicala

8. Eficacitatea contraceptivelor orale poate fi scăzută după o intervenție chirurgicală de malabsorbtie. O altă metodă de contracepție trebuie discutata.

9. Când  o pacienta isi doreste o sarcina după chirurgia bariatrica , se recomandă un program nutritional , recomandat de echipa multidisciplinară înainte de concepție  , la inceputul sarcinii , în timpul sarcinii și postpartum .

10. Chirurgia bariatrica este contraindicata la femeile gravide