Complicațiile nașterii: care sunt, cum pot fi prevenite

Nasterea este o experienta unica, mult asteptata in viata unui cuplu, care decurge de cele mai multe ori fara evenimente neplacute.

O nastere naturala, fara complicatii reprezinta succesul unei orchestratii fine a tuturor fenomenelor fiziologice, hormonale, neurologice si psihice din organismul femeii si al fatului.

Evaluarea fiecarui caz in parte, a resurselor fiecarei viitoare mame si a fatului ei, anticiparea unor eventuale complicatii, ce pot fi prevenite sau corectate pe parcursul travaliului, pot reduce semnificativ incidenta situatiilor grave din timpul nasterii si din perioada postpartumului imediat.

Incidenta complicatiilor la nastere

In urma studiilor de specialitate, s-a constatat ca  in fiecare an,  aproximativ  8 milioane de femei prezinta complicatii obstetricale.

Potrivit unui studiu publicat în Lancet, cele mai frecvente complicatii  sunt hemoragiile  postpartum (15%), diferite forme ale hipertensiunii arteriale induse de sarcina  (10%), infecțiile postpartum  ( 8%) , travaliul distocic (6%), trombembolismul  (3%) și afecțiunile  preexistente sarcinii –diabet zaharat (28%).

In intreaga lume, peste 800 femei isi pierd viata, in fiecare zi,  din cauza acestor complicatii.

In timpul travaliului activ, aproximativ 10%-15%  dintre femeile insarcinate, sufera o complicatie a evolutiei nasterii. 68% din acestea  sunt reprezentate de statusul fetal incert  si de   travaliul distocic,  care decurge prea lent sau chiar nu progreseaza deloc cum ne-am astepta.

Cum putem preveni aceste  complicatii obstetricale ?

O monitorizare  prenatala adecvata . Este recomandat  ca viitoarele mame sa primească cel putin patru vizite prenatale Evaluarea  atenta  si periodica   a femeii gravide si a fatului,  atat clinic,cat si  si ecografic, diagnosticarea  antenatala  a afectiunilor materne asociate sarcinii ( hipertensiune arteriala, diabet zaharat preexistent sau  aparut in sarcina), a infectiilor  materne   si a afectiunilor  fetale,  care necesita   o conduita speciala  si un mod  individualizat  de pregatire a nasterii,  reprezinta  scopul de baza al urmaririi unei sarcini si al scaderii incidentei  complicatiilor din timpul nasterii.

Prezenta calificata la nastere cu asistenta de urgenta. Nasterea  naturala  asistata in spital,  in conditii de siguranta , supravegheata  de catre personal medical  instruit si  specializat  sa corecteze eventualele  complicatii  aparute in timpul travaliului, prin aplicarrea unor norme de conduita si  protocoale  clare,  reprezinta  un aspect  extrem de important  in reducerea riscului aparitiei complicatiilor,  ce pun in pericol atat  viata mamei, cat si a copilului.

Ingrijirea obstetricala  de urgenta pentru a identifica  principalele cauze ale complicatiilor grave la nastere, care sunt hemoragia , sepsisul,  tulburarile hipertensive si travaliul obstructionat .  Suferinta fetala poate aparea in conditiile in care  succesiunea contractiilor uterine regulate, ce caracterizeaza evolutia unui travaliu normal, solicita atat de mult  un fat cu status incert preexistent , incat acesta nu se poate  adapta solicitarilor unui travaliu.

Si in cele din urmă, ingrijirea postnatala, care dureaza  sase saptamani dupa nastere. In acest timp, pot sa apara hemoragii  tardive , sepsis si tulburari hipertensive , iar nou-nascutii sunt extrem de vulnerabili imediat dupa nastere, necesitand o grija deosebita si monitorizare atenta.

Pregatirea pentru  nastere este emotionanta pentru viitorii parinti si  extrem de responsabila. In afara pregatirii camerei copilului si de a invata cum se schimba un scutec, viitoarea mama, impreuna cu partenerul ei de viata, trebuie sa se gandeasca la  particularitatile momentului nasterii.

Momentul nasterii  coincide, cateodata cu  data estimata cronologic sau ecografic.

Aproximativ 10 % dintre femei nasc la data estimata antenatal, stabilita  in functie de data  ultimei  menstruatiei sau in urma evaluarii ecografice cand  ciclul menstrual este neregulat.   50% nasc cu o saptamana inainte sau dupa acest termen, si aprox    90% cu 2 saptamani inainte sau dupa data estimata clinic sau ecografic in  primul trimestru de sarcina.

O comunicare clara, deschisa si bazata  pe incredere  intre medicul curant si pacienta are  scopul de a  clarifica toate aspectele obscure si neintelese inca de catre viitoarea mama. Care sunt  semnele  de travaliu pe care trebuie sa le identifice, cand  trebuie sa se prezinte  la spital pentru nastere , la ce sa se astepte  dupa internare, cum sa se pregateasca pentru  travaliu...

Viitoarea mama trebuie sa se prezinte la spital  atunci cand apar contractii uterine dureroase  regulate,  din ce in ce mai  frecvente si mai intense, care nu cedeaza la tratament antispastic sau atunci cand  pierde  lichid amniotic sau putin sange pe cale vaginala. In mod particular, cresteri ale tensiunii arteriale, febra sau sangerarea vaginala sunt situatii in care pacienta trebuie sa se prezinte la spital.

Momentul diagnosticarii complicatiilor obstetricale

Unele complicatii  pot fi diagnosticate inaintea debutului travaliului, cum ar fi: sarcina depasita cronologic,  ruptura prematura a membranelor, prezentatia  non cefalica, sarcina multipla.

Alte evenimente obstetricale nedorite pot aparea in timpul travaliului , precum  travaliul distocic, embolia amniotica, distocia de umeri, disproportia cefalopelvica,  nasterea prematura,prolapsul de cordon ombilical, ruptura uterina.

Altele pot aparea  imediat  dupa nastere - hemoragia postpartum, inversiunea uterine, infectiile genitale.

In urma aparitiei acestor complicatii se impune adeseori,   aplicarea unor masuri  alternative nasterii naturale, cum ar fi  inducerea travaliului, atunci  cand, continuarea  evolutiei sarcinii ar pune in pericol starea mamei sau a fatului . Nasterea  vaginala, asistata  instrumental cu forceps sau vacuum este luata in calcul atunci cand   apare suferinta fetala sau epuizarea materna la dilatatia completa a colului uterin .  Efectuarea operatiei cezariene este salvatoare si se indica in complicatiile  aparute pe parcursul travaliului.

Ce este  travaliul normal si travaliul distocic?

Un travaliu normal  presupune  existenta unui anumit tip de  contractii uterine, care au  o anumita    intensitate , frecventa si  durata, suficiente  sa determine   pregatirea colului pentru nastere,   prin scurtarea si dilatarea sa.

Prima etapa a travaliului incepe cu aparitia contractiilor uterine regulate si se incheie cu dilatatia  completa a colului de 10 cm. A doua etapa consta in expulzia fatului, iar a treia ,  constituie  delivrenta, eliminarea placentei. 

In urma unor metaanalize recente, definitia  unui travaliu normal  a suferit unele modificari.  Ritmul de dilatare a  colului  uterin in prima etapa a travaliului este de 1 cm/ora la primipare si 1.5 cm /ora la multipare. Insa, peste  50 % dintre pacientele aflate in travaliu prezinta un ritm  mai lent  de 1 cm /ora pana la 5-6 cm a dilatatiei colului uterin, dupa care dilatatia este mai rapida. Tendinta  actuala este ca faza activa a travaliului sa fie considerata de la o  dilatatie a colului uterin de 5-6 cm, pentru a evita aplicarea prematura a masurilor chirurgicale  de corectie.

Un travaliu prelungit  prezinta  o scadere a progresului dilatatiei cervicale in prima faza a travaliului sau chiar o oprire a  dilatatiei colului uterin.  Aproximativ 20% din toate travaliile  prezinta un progres mai lent  de  dilatatie  si reprezinta o cauza frecventa de operatie cezariana de urgenta.

Durata fazei latente a travaliului – de la debutul contractiilor uterine pana la faza activa a travaliului-poate fi prelungita din cauza unor  contractii uterine ineficiente,  a unei distocii de  col uterin sau a unei prezentatii fetale inadecvate. 85% dintre femeile ce experimenteaza o durata mai mare a fazei latente a travaliului progreseaza catre faza active dupa  ce primesc  un tratament antispastic,  sedare  si se odihnesc.  5% dintre acestea  nu mai prezinta niciun semn de travaliu dupa aceata terapie,  semn ca    au avut un fals travaliu. Iar 10%,  prezinta in continuare  contractii uterine , care insa nu au intensitatea si frecventa necesara pentru a  duce la progresul travaliului si  din acest motiv este necesara terapia  cu oxiton.

Faza activa a travaliului  poate  , de asemenea sa  dureze  mai mult decat normal.  Ritmul prea lent de dilatare a colului uterin si de aplicare, fixare si angajare  a capului fetal la bazin  sau chiar oprirea dilatatiei colului si a avansarii prezentatiei fetale in canalul de nastere,  sunt anomalii ale acestei faze a travaliului.   Supravegherea  si monitorizarea permanenta a starii fetale si materne  este fundamentala pe parcursul travaliului. Corectarea anomaliilor in aceasta faza se face in functie de  etiologie; contractiile ineficiente se corecteaza cu tratament cu oxiton, o pozitie inadecvata a prezentatiei fetale sau un bazin inadecvat, reprezinta o indicatie de  operatie cezariana .

In timpul expulziei, in etapa a doua  a travaliului,  dupa ce dilatatia  colului uterin este completa si prezentatia fetala incepe sa coboare,   pot aparea,  de asemenea situatii in care capul fetal coboara  prea lent   sau chiar  se poate bloca in canalul de nastere.  In conditiile unei bune contractilitati uterine  si    a craniului fetal  angajat in bazin,  se  asista nasterea prin  manevre instrumentale, forceps sau vacuum , iar daca craniul nu este  angajat,  se efectueaza operatia cezariana.

Lipsa  unei conduite adecvate si  a unui management eficient  pentru   a corecta aceste anomalii ale  travaliului, poate duce la  deteriorarea starii fetale si materne,  prin  solicitarea   in exces a rezervelor metabolice  cu aparitia suferintei fetale, a epuizarii materne, a cresterii riscului infectios si chiar hemoragic.

A treia  faza  a nasterii, delivrenta,  adica expulzia  placentei din uter,   poate sa dureze mai mult de 30 minute, cat este stabilit ca perioada normala    si sa  conduca la un  risc  de sangerare  importanta in perioada imediata postpartum .  De aceea,  preventia hemoragiei postpartum prin administrarea de uterotonice adecvate  si identificarea, de preferat antepartum a  anomaliilor de insertie placentara de tip placenta accrete sunt importante in aceasta etapa.

Armonia celor 4 P in travaliu

O evolutie normala a travaliului  presupune  echilibrul  a 4  parametrii, cei ,, 4 P,,.

Primul P il reprezinta  Power- puterea contractiilor uterine de travaliu, al doilea P- Passage- pelvisul matern  si Passenger , fatul care trebuie sa fie in prezentatie favorabila  nasterii naturale.  Al patrulea P  reprezinta  echilibrul psihologic al viitoarei mame. O pacienta informata despre ceea ce presupune  nasterea naturala este mult mai adaptata provocarilor travaliului si prezinta un grad scazut de anxietate.

Catre finalul sarcinii, fatul se pregateste pentru nastere si cel mai frecvent, in aprox 95% din cazuri,pozitia  sa este cefalica, cu  capul flectat si barbia in  piept, pentru a se prezenta la bazin cu cel mai mic diametru al craniului si sa se  angajeze usor  in bazinul matern. Cand fatul se prezinta la bazin  in alte prezentatii fata de cea cefalica, se considera prezentatie distocica; el se poate prezenta la bazin  cu capul in diferite grade de extensie- frontala, bregmatica sau faciala, sau cu fata in sus-occipitosacrata sau in prezentatie pelviana sau transversa.

Compatibilitatea  dintre  dimensiunea craniului fetal si bazinul  matern  este testata in timpul nasterii, prin  actiunea unor contractii uterine eficiente,  ce  se succed din ce in ce mai frecvent si mai intens si au drept consecinta,  impingerea si pregresia  fatului in canalul de nastere. Un fat  de dimensiuni crescute si un bazin matern  la limita  cu prezenta unor contractii uterine efficient,   pot  conduce la  o nastere distocica, cu o disproportie cefalopelvica ce impune  efectuarea operatiei cezariene.

Cand sunt simtite contractiile uterine de catre  pacienta gravida?

Undele contractile uterine  pornesc de la nivelul coarnelor uterine, situate la nivelul fundului uterin,  cornul drept fiind  dominant ca zona de initiere a contractiilor;  viteza de transmitere a unei contractii uterine eficiente din pacemakerul  fundic catre col  este de 2 cm/sec, astfel incat o contractie  parcurge lungimea  uterului in aprox 15 secunde. Ele se succed  in mod regulat, din ce in ce mai frecvente  si din ce in ce mai intense, pe masura ce travaliul progreseaza.

Sunt mai multe tipuri de contractii uterine, percepute sau nu de viitoarea mama.

Pe parcursul sarcinii, orice  femeie insarcinata poate experimenta   anumite  tensiuni la nivelul uterului,  anumite  contractii uterine, care sunt  neregulate , de intensitate mica,  abia percepute -  acestea sunt contractii de tip Braxton Hicks  si au o intensitate de aprox 8 mmHg; ele nu pot determina modificari ale colului uterin, pentru ca au o intensitate mica si  sunt neregulate.

Spre finalul perioadei de gestatie aceste contractii incep sa creasca putin cate putin  in intensitate, devin palpabile  la o examinare atenta a abdomenului  , avand  o intensitate de aprox 10 mmHg.

Contractiile uterine  eficiente,  care devin din ce in ce mai  dureroase  si care  sunt  capabile sa  determine  scurtarea colului si dialtarea sa,   au o intensitate de peste 15 mmHg.

Acestea  cresc catre  50 mmHg  in prima etapa a travaliului, cand se produce  stergerea si dilatarea  colului uterin,  iar spre  finalul nasterii,  in etapa de expuzie a fatului,  contractiile uterine  devin  din ce in ce  mai puternice si mai frecvente, ajungand  la intensitatea maxima de 100-120 mmHg, facilitand  astfel ,trecerea fatului prin canalul de nastere si nasterea sa.

In timpul travaliului, activitatea contractila uterina  este  evaluata cel mai frecvent prin tocometrie externa si,  ideal este sa existe  3-5  contractii  intr-un interval de 10 minute, iar  o contractie ar trebui sa dureze  cel putin 30-40 secunde pentru a  conduce la dilatatia colului.

Contractiile uterine prea frecvente si intense pot afecta starea fatului in travaliu

Vascularizatia  uterului in travaliu,  perfuzia placentara si, implicit, aportul sangvin catre fat se realizeaza intre contractii.   In timpul fiecarei contractii uterine, oxigenarea fatului se realizeaza prin sangele din camera interviloasa, din placenta. Aceasta  reprezinta  rezerva placentara, ce face posibila oxigenarea fetala pe durata a 60-90 secunde.

In cazul unor contractii mai frecvente sau  cu durata mai mare, rezerva placentara e depasita, iar oxigenarea fatului este deficitara. Daca apar mai mult de  5 contractii in 10 minute-tahisistolie uterina , pot aparea semne ale unei suferinte fetale, de aceea se impune corectia lor pentru a evita hypoxia fetala.

Evaluarea  starii fetale inca din timpul sarcinii, si in special in ultimul trimestru, poate sa contureze  potentialul unui fat de a face fata solicitarilor contractiilor uterine   din travaliu.

Fetii cu greutate mai mica, cu un ritm lent de crestere intrauterina, cu restrictie  de dezvoltare  sau cu tulburari metabolice deja existente inaintea inceperii travaliului, nu pot face fata  intotdeauna    cu succes orelor de travaliu  si pot  dezvolta semne  ale  suferintei fetale.

Stresul in travaliu

Teama  fata de nastere, fata de intensitatea  durerii la nastere, relatata de cunostintele  sau rudele care au trecut printr-o  experienta dureroasa,  anxietatea generata de evenimente  necunoscute din travaliu si de pierderea controlului evenimentelor din timpul travaliului,  sunt  aspecte  importante care pot afecta negative  evolutia unei nasteri.

In timpul travaliului, nivelul de adrenalina  si a altor hormoni de stress  se mentine la nivele relativ constante si creste, in special in momentul expuziei. Cand experienta travaliului este umbrita de teama, nesiguranta , de un grad crescut de durere  sau de lipsa acordarii atentiei de catre personalul medical  dedicat, viitoarea mama devine  si mai anxioasa  si mai  stresata.

O crestere prematura a acestor  hormoni de stres la inceputul travaliului, ce activeaza starea de ,, fuga sau lupta ,, ca raspuns la frica, teama  sau  a perceptiei  unui imminent pericol de catre  viitoarea mama,  nu face altceva decat sa scada si  sa inhibe contractile uterine regulate,  incetinand si chiar oprind  evolutia unui travaliu incipient. Noradrenalina, un hormon al stresului ,  reduce  aportul de sange la nivelul uterului si al placentei si implicit, scade aportul  de oxigen si  catre fat, care poate dezvolta  o suferinta fetala , in conditiile unei vulnerabilitati preexistente

Dupa nastere,  nivelul hormonilor de stres scade considerabil. Daca pacienta nu este ajutata sa corecteze senzatia de frig, data de  vasoconstritia periferica indusa neuro-hormonal dupa expulzie  si sa se incalzeasca, stresul indus de frig poate intretine un nivel ridicat de  catecolamine  si sa determine lipsa unei  contractilitatii si retractilitatii uterine  eficiente, cu riscul  de a conduce la  o hemoragie postpartum.

Durerea  in travaliu

Nasterea   nu este in  lipsita de durere. Aceasta   poate varia ca intensitate si perceptie de la o persoana la alta. 80% dintre pacientele care au experimentat  nasterea naturala, au descris durerea din travaliu, ca fiind  severa sau intolerabila, iar 50% au considerat ca managementul durerii a fost inadecvat, desi s-au aplicat  masuri  de ameliorare a durerii  prin administrarea analgeziei peridurale .

Durerea din prima etapa a travaliului este perceputa de catre parturienta,   in special la nivelul abdomenului. Contractiile uterine  tensioneaza   foita  peritoneala ce acopera suprafata uterului, iar  impulsurile nervoase se transmit catre centri nervosi  de la nivelul coloanei toracale.

O viitoare mama aflata  in  stadii si mai  avansate ale travaliului,  experimenteaza  in plus si o durere de spate, in special in  regiunea lombara , transmiterea acestor  impulsuri nervoase,  realizandu-se  prin plexurile sacrate si este determinata de inceperea  dilatarii colului  uterin.

Pe masura ce  travaliul avanseaza si prezentatia fetala coboara si destinde  structurile musculare  ale  canalului de nastere,  durerea devine mai intensa la nivelul spatelui , in regiunea lombo-sacrata,  iar impulsurile nervoase se transmit prin intermediul nervilor  pudendali.

In prima etapa a travaliului , durerea este de origine viscerala, in timp ce in momentul expulziei,  durerea  somatica  este mai pronuntata.

Clinic, este important sa tratam durerea , sa amelioram  perceptia acesteia,  indusa de contractiile uterine si de distensia tesuturilor canalului de  nastere,    prin aplicarea de masuri  medicamentoase  specifice fiecarei etape a travaliului  , pentru ca  durerea intensa si  prelungita  poate  conduce   atat la dezechilibre metabolice  materne, cat si la acidoza  fetala.

Analgezia peridurala  este o metoda  eficienta  de  combatere a durerii  din travaliu si scadere a nivelului de  epinephrine, doua aspecte care pot incetini  progresul travaliului.

Scaderea brusca a tonusului simpatic si scaderea nivelului de epinephrine dupa analgesia peridurala , duce  uneori la aparitia hipotensiunii materne, care poate fi prevenita printr-o hidratare corespunzatoare a mamei inaintea initierii acestei forme de analgezie.

Un studiu randomizat Cochrane   arata ca analgesia peridurala nu induce de rutina  o prelungire  a primei    etape a travaliului, dar  o poate  incetini  in unele cazuri cu  aproximativ 45 minute , iar  expulzia poate  fi prelungita cu aprox 15 minute.

Statusul fetal incert in travaliu

Cele mai  frecvente modalitati de  monitorizare a ritmului cardiac fetal in  timpul travaliului sunt  ascultarea intermitenta  si  cardiotocograma.

CTG permite monitorizarea  simultana  a ritmului cardiac fetal si a  activitatii contractile uterine. Scopul  monitorizarii este acela de a identifica  semnele unei eventuale suferinte fetale, induse de lipsa oxigenarii adecvate din travaliu.

Un fat normal dezvoltat este echipat cu mecanisme compensatorii pentru a se adapta  hipoxiei tranzitorii din timpul travaliului. Insa,  cateodata  pot aparea  fenomene de insuficienta placentara  sau  de compresie a cordonului ombilical,  care trebuie  identificate   rapid si tratate  corespunzator.

Oxigenarea fetala este strans dependenta  de  oxigenarea materna si de perfuzia placentara,  iar  orice perturbare  la nivelul aportului  sangvin uterin si al schimburilor  placentare, poate  duce la  hipoxie si acidoza  fetala, evidentiata printr-un traseu anormal pe cardiotocograma.

Disproportia cefalopelvica  este  situatia obstetricala, in care  capacitatea pelvisului matern  este inadecvata pentru a permite  adaptarea si angajarea craniului fetal.  Poate fi cauzata de un fat  prea mare, macrosom sau asezat nefavorabil la bazin sau de  un bazin matern mic, la limita sau de o combinatie a acestor factori.

In diagnosticul disproportiei cefalo-pelvice, piatra de hotar este  reprezentata de proba de angajare a craniului in bazin in timpul travaliului activ, in conditii bine stabilite: contractii uterine eficiente, membrane rupte, orificiul uterin dilatat complet  , fara a fi prezente semne de suferinta fetala ( ritm cardiac fetal anormal, “ inverzirea” lichidului amniotic, scaderea ph-ului din sangele fetal), care se deruleaza intr-o perioada predefinita de timp, proba care de altfel este singura care pune cu certitudine diagnosticul de disproportie cefalo-pelvica.

 Din fericire, in general, natura are grija ca mama sa nasca un copil potrivit bazinului ei, iar exceptiile bine argumentate sunt rare, iar acelea vor fi finalizate prin operatie cezariana.

Prolapsul de cordon ombilical este   o complicatie obstetricala, in care cordonul ombilical  este intr-o pozitie anormala, coboara   de-a lungul sau sub nivelul prezentatiei  si este comprimat de catre fat in timpul travaliului,  determinand aparitia hipoxiei fetale.

Poate fi ocult, cand cordonul ombilical este de-a lungul prezentatiei, dar nu a coborat sub aceasta, iar  monitorizarea  fetala arata  deceleratii variabile, care pot fi  uneori corectate prin  schimbarea pozitiei materne.

Cand cordonul ombilical este  prolabat in vagin, membranele sunt rupte, iar prezentatia craniana  este inalta, sus situata, neangajata  sau in cazul prezentatiei  pelviana sau transverse, riscul fetal creste.

Riscul major il reprezinta aportul inadecvat de sange  catre fat si lipsa oxigenarii acestuia, din cauza compresiei  mecanice a cordonului ombilical intre prezentatie si bazin, cat si din cauza vasospasmului cordonului ombilical, indus de scaderea temperaturii de la nivel vaginal.

Este o urgenta obstetricala, care  necesita, de cele mai multe ori, efectuarea operatiei cezariene de urgenta.

Nasterea  asistata instrumental  consta in aplicarea  forcepsului sau a ventuzei  pe capul fetal angajat in bazin, pentru a   facilita  nastrerea rapida in interes fetal sau matern. Cand  expulzia  este prelungita,  mama este epuizat sau  fatul este in suferinta  sau  exista afectiuni materne ce nu permit eforturi expulsive intense , nasterea asistata scade riscul complicatiilor materne si fetale .

Lichidul amniotic  meconial

In conditii de stress fetal intrauterin  apare   stimularea vagala intestinala cu  cresterea peristaltismului intestinal si  relaxarea sfincterului anal,   ducand la eliminarea meconiului,   in lichidul amniotic in timpul travaliului sau  chiar, antepartum.  Daca nou nascutul aspira lichid amniotic  cu meconium  inainte de nastere  sau imediat dupa nastere, apar reactii inflamatorii, in special la nivel pulmonar, iar continutul bogat in acizi biliari al meconiului poate distruge surfactantul atat de  necesar  unei bune respiratii neonatale.

Aceasta problemă apare destul de rar, cu toate că urme de meconiu în lichidul amniotic pot fi găsite în 33% din nașterile la termen și 50 % din nașterile la 42 de săptămâni.[7]

La aproximativ 2% din nașterile în care meconiul a fost evacuat în lichidul amniotic se produce sindromul de aspirație de meconium. Aspirația meconiului gros are importanță clinică deosebita , deoarece provoacă pneumonie de aspirație.

Distocia de umeri

Distocia  de umeri  este diagnosticata in timpul expulziei, cand,  dupa  nasterea capului fetal,  se constata blocarea umarului anterior  in canalul de nastere, impiedicand expulzia  fatului. 

Dificultatea nasterii umarului anterior blocat  de simfiza pubiana sau, mai rar, a umarului posterior, blocat de promontoriu,   este consecinta unei  disproportii  intre  umerii fetali  si canalul de nastere.

Un fat macrosom, provenit dintr-o mama cu diabet gestational sau voluminos constitutional, are toracele  mult mai bine dezvoltat si implicit diametrul biacromial mai mare ,  facand dificila angajarea umerilor in bazin.

De asemenea, un travaliu precipitat, care  decurge foarte repede  si  nu permite rotatia in timp util a umerilor fetali in canalul de nastere poate  duce  la blocarea acestora .

Riscul de compresie a cordonului ombilical  intre  toracele fetal si pelvisul matern, precum  si cel  de paralizie de plex brahial fetal, impune masuri rapide de  corectie a acestei anomalii  prin aplicarea unor masuri specifice de degajare a umerilor.

Sarcina depasita cronologic este  situatia in care  nasterea spontana nu se  declanseaza inainte de 42 saptamani de gestatie. Majoritatea  femeilor nasc intre 37 si 42 saptamani de sarcina  si este foarte importanta datarea corecta a sarcinii, mai ales in conditiile unor menstruatii neregulate. Ecografia efectuata in primul trimestru are o valoare importanta in datarea sarcinii.

Aproximativ 20% din fetii care intarzie sa se nasca, prezinta un sindrom de dismaturitate, determinat de insuficienta placentara, pentru ca  placenta nu mai reuseste sa se adapteze nevoilor fetale. Lichidul amniotic incepe sa scada progresiv, apar fenomene de compresie a cordonului ombilical,  status fetal incert si aparitia lichidului meconial cu risc de aspiratie intrapartum. Inducerea  travaliului prin masuri specifice scade riscul aparitiei complicatiilor  sarcinii depasite cronologic.

Ruptura uterina  este o complicatie majora obstetricala  si prezinta  o incidenta de 1  la 10.000 nasteri.  Ea  poate aparea  pe uter indemn, fara cicatrici preexistente sau pe uter cicatricial, in urma unei operatii care a afectat  integritatea  peretelui uterin.

Ruptura  uterina totala intereseaza toate straturile peretelui uterin,  iar cea incompleta sau dehiscenta uterine, intereseaza partial grosimea peretelui uterin , acesta fiind acoperit de peritoneul visceral.

Semnele de ruptura uterina constau in  aparitia unei   dureri abdominale,  in special la nivelul cicatricei preexistente, durere ce poate fi continua  si persistenta si intre  contractiile uterine, sangerare vaginala,  status fetal incert, scaderea  tensiunii aretriale materne , cresterea  pulsului matern .

Este  o urgenta obstericala majora, ce pune in pericol atat viata mamei, prin hemoragie importanta , cat si viata fatului, care este deprivat de oxigen. Laparotomia de urgenta si resuscitarea rapida neonatala  cresc sansele de supravietuire.

 Decolarea de placenta normal inserata  reprezinta separarea prematură a unei placente normal implantate, înainte de naşterea fătului. Semnele unei decolari premature sunt durerea abdominala  si sangerarea vaginala, a caror intensitate nu reflecta  intotdeauna  gradul decolarii placentare. Afectarea fetala  este proportionala cu gradul decolarii placentare si se insoteste de modificari  ale ritmului cardiac.  Sangerarea materna importanta  poate duce la aparitia tulburarilor de coagulare, ce necesita o conduita speciala si masuri de  terapie intensiva.

Atonia uterina  este cauza cea mai frecventa a hemoragiilor aparute dupa nastere  si este determinate de  lipsa  contractilitatii uterine  dupa nasterea fatului .

Aportul sangvin uterin este impresionant. Daca in stare non gravidica,  debitul sangvin uterin este de  50 ml/ min,  la termen, uterul gravid primeste  de  aprox 10 ori mai mult, debitul sangvin uterin ajungand la 500-700 ml/ min. Dupa  expulzia placentei,  hemostaza este asigurata de contractia uterului. Daca  uterul  nu reuseste sa se contracte, ricsul unei hemoragii  importante poate pune in pericol viata mamei.

Atonia  uterina este  asociata  cu  supradistensia uterina, data de un  fat macrosom sau de sarcina multipla,  de  un travaliu prelungit sau  de administrarea  unor medicatii ce relaxeaza fibra musculara uterina.

Hemoragia postpartum  este o complicatie grava  a travaliului si poate fi controlata  printr-o buna organizare , promptitudine in diagnostic , tratament intensiv  si mai ales , prin aprecierea momentului cand mijloacele conservatoire nu mai  sunt eficiente pentru  a trece la masuri  chirurgicale, menite sa salveze viata femeii.