O sală de operaţii unde se fac intervenţii chirurgicale pe creier sau pe coloana vertebrală ar putea duce lesne cu gândul la o navetă spaţială precum Enterprise, din cunoscutul serial SF „Star Trek”, căci neurochirurgia zilelor noastre este intens tehnologizată. Altfel spus, viitorul se întâmplă deja în neurochirurgie, inclusiv în chirurgia din România. Iar benefi ciile pentru pacienţi în ceea ce privește actul medical și calitatea vieţii sunt pe măsura inovaţiilor tehnice.
Tehnologizarea intensă și avansată a neurochirurgiei înseamnă, pentru pacienți, posibilitatea de a benefi cia de intervenții minim invazive – adică prin aborduri minimale, prin incizii cât mai mici și cu traumă tisulară minoră –, care conferă o serie de avantaje semnifi cative: riscuri minime, reducerea perioadei de spitalizare, recuperare și reinserție socio-profesională rapide. Pe scurt, o creștere a calității actului medical și, în unele situații, chiar mai multe șanse de supraviețuire.
Pot beneficia de intervenții minim invazive, așa-numite „pe gaura cheii”, atât pacienții cu hernii la nivelul coloanei vertebrale, cât și pacienții cu afecțiuni cerebrale. Prototipul neurochirurgiei cerebrale minim invazive este abordul endoscopic transnazal transfenoidal, practicat pentru afecțiunile de la nivelul bazei craniului, în special pentru tumorile hipofizare. În ceea ce privește extirparea tumorilor, marea provocare rămâne delimitarea cât mai clară a zonelor bolnave de cele sănătoase ale creierului, astfel încât extirparea să se facă în condiții de siguranță.
Tehnică pentru delimitarea tumorilor cerebrale maligne
Fluorescența indusă de 5-ALA (acidul 5-aminolevulinic, preparatul Gliolan) a fost folosită, pentru prima dată în România, de dr. Claudiu Matei, în ianuarie 2014, la Spitalul European Polisano. Tehnica este indicată în rezecția tumorilor cerebrale maligne și ajută la o delimitare superioară a țesutului tumoral, crescând șansele de a realiza o rezecție tumorală completă și, implicit, îmbunătățind prognosticul pacientului.
Procedura propriu-zisă constă în administrarea orală de 5-ALA (preparatul Gliolan) pacienților cu glioame maligne, cu trei ore înaintea operației, într-o doză calculată individual, pentru fi ecare pacient. Această substanță se fi xează în mod specifi c în țesutul tumoral și determină o serie de reacții care au ca rezultat evidențierea mai clară a țesutului tumoral față de creierul adiacent.
Vizualizarea respectivei părți de țesut este posibilă doar prin folosirea unui microscop dotat cu fi ltru special de fl uorescență. Astfel, pe fondul albastru al câmpului operator, tumora se va vedea de culoare roz, ceea ce îl ajută pe chirurg să delimiteze mai bine tumora și să realizeze o extirpare completă a acesteia. Un rol important în cadrul acestor operații îl are sistemul de monitorizare neurofiziologică intraoperatorie, care crește siguranța actului chirurgical, prevenind lezarea unor centri nervoși și reducând riscurile apariției, postoperator, a unor deficite neurologice suplimentare.
Substanţa acid 5-aminolevulinic (preparatul Gliolan) poate produce, în rare cazuri, unele reacţii adverse specifi ce, între care tulburări cardiace (hipotensiune arterială), tulburări gastrointestinale (greaţă), afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat (fotosensibilitate, fotodermatoză). Pentru a preîntâmpina reacţiile de fotosensibilizare, se iau măsuri speciale de protecţie a pacientului pentru o perioadă de 24 de ore postadministrare, evitându-se expunerea lui la lumina diurnă şi la lumina artifi cială focalizată. De aceea, pregătirea preoperatorie, intervenţia chirurgicală, precum şi îngrijirile postoperatorii, pentru 24 de ore se desfăşoară asigurând un semiîntuneric atât în salonul pacientului, cât şi în sala de operaţie.
Operații pe creier cu pacientul treaz
Operațiile neurochirurgicale cu pacientul treaz („awake surgery”) se pot realiza în cazul unor tumori localizate la nivelul unor „arii cerebrale elocvente” (ariile limbajului, aria motorie, aria vizuală), epilepsie intratabilă medicamentos sau chiar în boala Parkinson. „Awake surgery” implică o abordare multidisciplinară și de mare complexitate, care se efectuează cu scopul prezervării funcțiilor cognitive și motorii, astfel încât persoana operată să nu rămână, de pildă, cu pierderi de memorie sau cu tulburări de limbaj. Pentru a identifi ca și a monitoriza aceste arii, alături de neurochirurg și de neuroanestezist, în sala de operație, sunt prezenți un neurofi ziolog și un neuropsiholog sau un specialist în probleme de limbaj.
„Awake surgery” se realizează sub o anestezie specială, care permite trezirea pacientului după efectuarea deschiderii calotei craniene și colaborarea cu acesta, pentru depistarea zonelor cerebrale importante. Mai exact, acest tip de anestezie are, de obicei, în trei faze: „Asleep-Awake-Asleep“ (somn-treaz-somn). Astfel, în prima fază, în timpul abordului chirurgical, pacientul este în anestezie generală, după care este trezit pentru „cartografi erea cerebrală“ și apoi readormit pentru închidere. Neuropsihologul trebuie să comunice permanent, în faza de trezire, cu pacientul, cerând acestuia să numere, să numească obiecte, să execute anumite mișcări sau să repete anumite cuvinte, timp în care neurochirurgul stimulează cortexul cerebral, iar neurofi ziologul urmărește pe un monitor special activitatea electrică a creierului, determinând astfel exact care sunt zonele cerebrale implicate în anumite procese cognitive sau motorii. Odată identifi cate „ariile elocvente“, acestea vor fi însemnate (cartografi erea creierului sau „brain mapping”) și evitate în timpul rezecțiilor tumorale.
Închidere de spina bifida „in utero”
Neurochirurgia pediatrică este cea mai difi cilă parte a neurochirurgiei, din cauza nevoilor specifi ce ale copiilor și, implicit, prin condițiile speciale de lucru care se impun. Iar malformațiile disrafi ce ale sistemului nervos central reprezintă una dintre cele mai mari provocări pentru specialiștii în neurochirurgie pediatrică. Spina bifida reprezintă un defect congenital de închidere a arcului neural, ce poate avea diferite grade de severitate. Mielomeningocelul, forma cea mai gravă de spina bifida, apare atunci când țesutul nervos este expus la exterior, iar după naștere copilul prezintă diferite defi cite neurologice (paralizii ale membrelor inferioare, incontinență sfincteriană, tulburări de sensibilitate), diformități ale picioarelor sau ale coloanei vertebrale.
Un copil născut cu mielomeningocel reprezintă o urgență neurochirurgicală, fiind imperios necesar să se închidă defectul printr-o intervenție chirurgicală practicată în primele 48 de ore postnatal, astfel încât copilul să se dezvolte normal. În caz contrar, pot apărea complicații infecțioase potențial fatale. În ultimii ani, există tendința mondială ca aceste malformații să fi e tratate prenatal, adică „in utero”, pentru că s-a dovedit că astfel cresc șansele ca respectivii copii să se dezvolte absolut normal. Condiția esențială pentru a se putea realiza o operație de reparare a acestui defect prenatal, pe fătul încă nenăscut, este ca malformația să fi fost diagnosticată mai devreme de 26 de săptămâni de viață intrauterină.
Se estimează că, în următorii zece ani, aceste operații vor deveni „standard of care” (standardul în îngrijire) în toată lumea, pentru această patologie.
Un nou tip de patologie pediatrică: GAME BOY-SPINE
De câţiva ani, s-a observat o creștere a problemelor neurologice pediatrice cauzate de utilizarea excesivă a calculatorului, a tabletei, a mobilului sau a altor dispozitive electronice. Postura defi citară din timpul utilizării excesive a acestor dispozitive, încordarea și lipsa activităţii fi zice conduc la probleme serioase la nivelul coloanei vertebrale, a cărei suferinţă conduce nu doar la dureri și la deformări, ci și la suferinţe nervoase. Astfel a apărut, în lumea medicală, o nouă expresie pentru a defi ni o patologie pediatrică, așa-numita „game boyspine”.
Articol publicat în revista InfoLife nr. 92, ediția decembrie 2018 – ianuarie 2019, și realizat cu sprijinul dr. Claudiu Matei, medic primar neurochirurgie, coordonatorul Centrului de neurochirurgie al Spitalului Polisano din Sibiu.
Dr. Matei are o bogată experienţă în chirurgia tumorilor cerebrale, în chirurgia endonazală endoscopică a hipofizei, chirurgia durerii, în chirurgia spinală minim invazivă, precum și în neurochirurgia pediatrică, cu precădere în tratamentul malformaţiilor disrafice ale sistemului nervos central.
În cei peste 5 ani de funcţionare a Centrului de neurochirurgie, s-au realizat în jur de 2.200 de intervenţii chirurgicale și mai mult de 12.000 de consultaţii. Peste 140 din intervenţiile chirurgicale au fost realizate pe pacienţi pediatrici cu diferite patologii neurochirurgicale (malformaţii congenitale, tumori cerebrale, hidrocefalie).
Spitalul European Polisano de la Sibiu este parte a Grupului MedLife.
