Pediatrie

29 Martie 2021

Aderențele balano-prepuțiale. Balanopostita acută comună și fimoza copilului.

scris de

Iozsa Dan-Alexandru, medic specialist chirurgie pediatrică

La băieței, problemele de igienă intimă au cauze total diferite de ale adulților (date fiind absența modificărilor aduse de pubertate și a lipsei activității sexuale) și de cele mai multe ori sunt în strânsă legătură cu etapele de dezvoltare a penisului și structurilor adiacente. În acest sens, aderențele balano-prepuțiale, fimoza și implicit, „problema decalotării” sunt printre din cele mai frecvente motive de prezentare la medicul specialist chirurg pediatru.

Pentru a înțelege ce sunt aderențele balano-prepuțiale, fimoza și când devin acestea o problemă vom face o scurta introducere în anatomia penisului (vezi figura).

Aderentele

 

În mod normal, penisul este format din corp („baza” sa) si gland („vârful” său). Între gland și corp se poate observa un șanț – șanțul balanic – care împreună cu faptul că la cei mai mulți băieți calibrul glandului este mai mare decât cea a corpului penisului dă un aspect „de ciupercă” extremității distale a penisului. În vârful glandului se află meatul (orificiul) uretral extern prin care băiețelul elimină urina. Penisul este acoperit în intregime de un tegument (piele) mobil care se duce până la vârful penisului, apoi se întoarce și se inseră la nivelul șanțului balano-prepuțial (pentru a acoperi glandul și meatul uretral). Acest fenomen de „dublare” al tegumentului la nivelul glandului definește prepuțul al cărei parte internă este mai subțire, mai sensibilă, diferită din puncte de vedere celular de cea externă, având aspect histologic de mucoasă și conținând un număr crescut de celule glandulare apocrine care pot secreta hormoni și enzime cu rol în imunitate. Aceste celule se regăsesc și la nivelul glandului. Rezultatul activității și ciclului vieții acestor celule dau naștere smegmei, o secreție albicioasă, densă, lipicioasă, care conține celule epiteliale, substanțe uleioase și enzime cu rolul de a păstra glandul umed, protejat. Smegma este adesea asociată cu „lipsa de igienă”, dar aceasta este de fapt, o secreție fiziologică normală care pune probleme de igienă intimă când se aglutinează în exces. De menționat, ar fi faptul că și fetițele produc smegmă, doar că la nivelul clitorisului.

Mobilitatea tegumentului și a prepuțului în raport cu penisul, precum și elasticitatea și aspectul său caracteristic (acoperind glandul „ca o mânecă”, având o față internă și una externă) fac posibilă retragerea acestuia de pe gland („decalotarea penisului”), fenomen care se poate întâmpla spontan (total sau parțial) când penisul este în erecție. Atunci când prepuțul este complet retras, pe fața ventrală a penisului (anterioară – dacă considerăm imaginea penisului în erecție culcat pe abdomen), între gland și prepuț se poate observa o bandă de țesut care unește prepuțul intern cu glandul (în imediata apropiere de meatul uretral extern) numită frenulum penian.

 

În mod normal, la naștere glandul este acoperit în întregime (sau în cea mai mare parte) de prepuț care este aderent la gland în mod fiziologic (normal) – aderențe balano-prepuțiale. Aceste aderențe fac imposibilă decalotarea glandului de prepuț la naștere definind astfel fimoza fiziologică, o etapă normală și firească în dezvoltarea organelor genitale ale băiețeilor. Pe măsură ce copilul crește între prepuțul intern și gland se acumulează resturi celulare epiteliale (date fiind prezența celulelor glandulare apocrine anterior menționate și smegmă. Acesta redă aspectul unor „perle albe” sau adesea este confundat cu „puroi” aflat sub prepuț.

 

Procesul de acumulare al smegmei între prepuțul intern și gland, precum și erecțiile băiețelului care mobilizează prepuțul spre decalotare spontană duc la un proces natural și fiziologic de decalotare a penisului până la vârsta de 3-4 ani (vezi figura). Mucoasa prepuțului și a glandului copilului este foarte fină, subțire, bine vascularizată și inervată senzitiv. Forțarea decalotării înainte ca mucoasa glandului și prepuțului băiețelului să fie pregătite în mod natural sunt de evitat având în vedere că produce sângerări, ulcerații locale care inițial se pot manifesta prin inflamație (edem) local, sângerări și durere intensă, precipitată de actul micțiunii (unii copii ajungând să rețină urina până la glob vezical de frica acesteia). Pe termen lung, decalotarea forțată poate duce la reapariția aderențelor balano-prepuțiale (de multe ori cu un caracter fibros care poate necesita intervenție chirurgicală pentru secționare) sau la un răspuns mai agresiv de cicatrizare a prepuțului tradus prin fimoza patologică – cicatriceală.

Aderentele balanopreputiale

 

Etapele dezvoltării prepuțului după naștere (ilustrație după Intact America. 2017. Foreskin Care. Retrieved from https://intactamerica.org/made-to-stick-foreskin-care

Adesea, în special la copilul care încă face pipi în scutec după vârsta de 1-2 ani (când încep să apară perlele de smegmă), poate apărea balanopostita acută – inflamația glandului și a prepuțului, asociind durere locală (precipitată adesea de micțiune), hiperemie (roșeață) și edem local. Totodată, părinții pot observa copilul fiind neliniștit, agitat, refuză să facă pipi sau când face începe să plângă și o secreție alb-gălbuie, urât mirositare eliminată de la nivelul prepuțului care nu poate fi decalotat (adesea deloc) din cauza edemului. Aceste simptome nu sunt de speriat precum în cazul adulților și cel mai probabil este traducerea unei suprainfecții cu germeni locali, de cele mai multe ori autolimitată (chiar și în absența tratamentului) și pentru care trebuie să ne prezentăm la medic pentru evaluare. Dacă este vorba de o balanopostită acută comună a copilului, în absența altor factori personali de risc care trebuiesc excluși, simpla igienă locală riguroasă și aplicarea locală de soluții/unguente cu efect antiseptic poate accelera vindecarea.    

În cazul în care procesul decalotare a penisului nu apare în mod natural, acesta poate fi făcut inițiat/efectuat la medic sau progresiv, acasă și este recomandat în cazul în care apar episoade recurente și supărătoare de balanopostită acută dată fiind imposibilitatea efectuării unei igiene intime corespunzătoare sau în cazul în care orificiul prepuțial este lung și strâns la vârf încât determină „balonizarea” prepuțului (retenția de urină în prepuț, jet urinar subțire) în timpului micțiunii. Acest proces poate fi susținut prin aplicarea locală de creme/emulsii cu corticosteroizi (ex: betametazona) la indicația medicului. Dacă acest tip de tratament eșuează, se poate recomanda o procedură chirurgicală – incizia dorsală a prepuțului, plastia de prepuț sau circumcizia – pentru a face decalotarea, implicit igiena intimă posibilă. În cazul decalotării progresive, acasă a glandului copilului părinții trebuie să aibă în vedere că frenulum penian trebuie identificat – nefăcând parte din aderențele balano-prepuțiale fiziologice - și acesta nu trebuie forțat spre a fi desfăcut, în caz contrar putându-se provoca o sângerare, suficient de abundentă cât să alarmeze în mod deosebit părinții în cele mai multe cazuri.

Fimoza cicatriceală a copilului apare după decalotare,  la distanță de aceasta și se remarcă prin prezența unui inel prepuțial de țesut inelastic, fibros care nu permite decalotarea deloc sau parțial și poate beneficia de aceeași secvență terapeutică – în funcție de evaluarea locală, se poate recomanda tratamentul topic (corticosteroizi local) și, ulterior intervenția chirurgicală. O particularitate a fimozei cicatriceale a copilului este că poate fi întreținută și precipitată de afecțiuni dermatologice locale (cel mai frecvent balanitis xerotica obliterans) care cresc complexitatea tratamentului, asociază o rată crescută de recidivă și adesea, pot duce la necesitatea circumciziei pentru vindecare completă.

Pediatrie
Spitalul de Pediatrie MedLife
Chirurgie pediatrica
Fimoza
Dr. Iozsa Dan-Alexandru


Echipa MedLife de Chirurgie Pediatrica

Dr. Gontariu Alina MedLife
Gontariu Alina Georgeta
Medic Specialist
Dr. Gontariu Alina MedLife
Gontariu Alina Georgeta
Medic Specialist

Ecografie 2d și Ginecologie

Petrutescu Brandusa
Petrutescu Brandusa
Medic Primar
Petrutescu Brandusa
Petrutescu Brandusa
Medic Primar

Alergologie

Furtuna Catalin
Furtuna Catalin
Medic Specialist
Furtuna Catalin
Furtuna Catalin
Medic Specialist

Orl

Sandor Cosmina Teodora
Sandor Cosmina Teodora
Medic Specialist
Sandor Cosmina Teodora
Sandor Cosmina Teodora
Medic Specialist

Dermatovenerologie

Pentru cel mai bun tratament consulta medicul specialist. Efectueaza o programare la Dr. Iozsa Dan-Alexandru.

©2021 Acest site este proprietatea Medlife S.A. Toate drepturile rezervate.