Chirurgie urologică minim invazivă

Cea mai mare parte a afecțiunilor urologice, grație aparaturii performante și expertizei vaste a medicilor din acest domeniu, își găsește astăzi rezolvarea prin metode chirurgicale minim invazive, care asigură pacientului multiple avantaje: operații fără incizie, dureri postoperatorii minime, durată redusă a spitalizării.

Urologia este o specialitate medico-chirurgicală, multidisciplinară, care îmbină noțiuni de chirurgie, imagistică medicală, medicină internă și oncologie cu referințe asupra patologiei aparatului uro-genital masculin și urinar feminin.

Urologia derivă din chirurgia generală, cu timpul dobândindu-și titlul de chirurgie minim invazivă prin modernizarea tehnicilor de diagnostic și tratament, și anume abordul căilor urinare prin endoscopie, laparoscopie și chirurgie robotică. Dr. Alin Ioan Greluș, medic specialist urolog, ne detaliază aspecte legate de complexitatea și avantajele laparoscopiei în abordarea chirurgicală a patologiei rinichiului. În cadrul MedLife Genesys Arad, dr. Greluș abordează patologia obstructivă a căilor urinare joase ‒ hiperplazia benignă de prostată, neoplasmul de prostată, stricturile de uretră, neoplasmul renal, tumorile de uroteliu ale căilor urinare și, nu în ultimul rând, patologia obstructivă a căilor urinare înalte provocată în special de litiaza urinară.

Semne ale prezenței în organism a unor afecțiuni urologice

Cel mai important simptom este hematuria (prezenta sângelui în urină), deoarece de prima intenție trebuie exclusă o patologie tumorală, mai ales dacă pacientul este mai înaintat în vârstă. Bineînțeles, hematuria mai poate să apară și în cadrul eliminării unui calcul urinar, însoțită de colica renală, sau în cadrul infecțiilor și inflamațiilor acute ale tractului urinar, de asemenea prin supradozaj de tratament anticoagulant. Alte semne comune presupun apariția simptomatologiei de tract urinar inferior de tip obstructiv: micțiunea cu dificultate, subțierea jetului urinar, retenția de urină etc. sau apariția simptomatologiei de tract urinar inferior de tip iritativ (imperiozitate ‒ senzația bruscă și puternică de a urina, senzație ce nu poate fi stăpânită decât greu și pentru scurt timp ‒ frecvență crescută, durere/usturime în timpul micțiunii).

Investigații medicale

Din moment ce discutăm de cazuri chirurgicale, este clară necesitatea unei viziuni anatomice spațiale a patologiei, pentru a stabili tehnica și tactica operatorie. Acest lucru se realizează din nou ținând cont de o abordare minim invazivă a tehnicilor imagistice și anume ecografia, radiografia renală simplă, urografia, computer tomografia, RMN, scintigrafia etc.

Endoscopia presupune accesul în căile urinare prin intermediul orificiilor naturale, utilizând aparatura cu un design special conceput, miniaturizat, care utilizează ca poartă de intrare meatul uretral extern și, ulterior, pasajul către restul căilor urinare: uretra, vezica, ureterul, inclusiv la nivelul bazinetului și calicelor rinichiului. Astfel se permite utilizarea diferitelor tipuri de energie: laser, curent electric etc. pentru tratarea diverselor patologii. Printre acestea se numără în special patologia obstructivă a căilor urinare joase ‒ hiperplazia benignă de prostată, neoplasmul de prostată extracapsular, stricturile de uretră, tumorile de uroteliu ale căilor urinare și litiaza urinară.

Abordul laparoscopic presupune crearea unui spațiu de lucru în interiorul cavității abdominale, fără a deschide abdomenul prin incizie, ci prin introducerea unui tub (trocar) pe care se insuflă CO2 (dioxid de carbon), pentru a îndepărta peretele abdominal de restul organelor, oferind vizibilitate chirurgului, pentru inspecție și desfășurarea anumitor manevre chirurgicale cu ajutorul unor instrumente de diferite forme și funcții care se introduc în cavitatea abdominală, tot prin intermediul trocarelor.

Complicații (potențiale) ale procedurii chirurgicale

Leziunile iatrogene ale căilor urinare sau ale altor organe, provocate de manipularea intempestivă a instrumentelor chirurgicale.

Avantajele abordării laparoscopice

Laparoscopia oferă chirurgului o foarte bună vizibilitate asupra zonei de interes, datorită măririi imaginilor preluate de camera video, iar prin intermediul instrumentelor miniaturizate se poate realiza o disecție fină a structurilor anatomice, ceea ce diminuează riscul de sângerare și comorbiditatea postoperatorie, maximizând astfel succesul intervenției chirurgicale.

Printre avantajele abordării laparoscopice în patologia renală se numără:

• reducerea semnificativă a ratei comorbidității postoperatorii;
• diminuarea riscului de complicații postoperatorii;
• reducerea timpului de spitalizare;
• recuperarea fizică rapidă;
• reintegrare socială rapidă.

Așadar, în cazul laparoscopiei, datorită inciziilor mici (un centimetru) efectuate pentru introducerea trocarelor, recuperarea postoperatorie și timpul de spitalizare sunt net superioare (aproximativ la jumătate din numărul zilelor de spitalizare) față de abordul clasic, unde crește riscul de complicații legate de plagă: supurație, eventrație, cicatrice cheloidă. În cazul endoscopiei, unde abordul se face la nivelul orificiilor naturale ale căilor urinare, timpul de spitalizare este la o medie de două zile, în funcție de complexitatea intervenției, unele intervenții putând fi efectuate chiar în anestezie locală, cu internare de zi a pacientului.

Gestionarea unor cazuri complexe

Astfel de exemple fac parte din gama de intervenții laparoscopice urologice, dintre care menționez:

• Nefrectomie radicală, în cazul unui pacient în vârstă de 50 de ani, fără alte comorbidități, fumător de aproximativ 30 de ani, lucrător în mediu toxic – sudor naval, diagnosticat cu tumoră renală stângă de aproximativ 6 cm, localizată la nivelul polului inferior renal stâng. Operația a presupus extirparea rinichiului patologic împreună cu grăsimea perirenală și a țesutului ganglionar adiacent vaselor mari de partea rinichiului respectiv.
• Nefrectomie parțială – enucleere (extirpare) tumorală pentru o tumoră renală stângă de aproximativ 2 cm, situată pe valva posterioară a rinichiului stâng, cu dezvoltare exorenală, la o pacientă în vârstă de 70 de ani, obeză, hipertensivă. Operația a presupus îndepărtarea țesutului tumoral cu prezervarea rinichiului stâng, aceasta desfășurându-se în ischemie caldă timp de 20 de minute, prin clamparea provizorie a arterei renale stângi.
• Pieloplastie, efectuată pentru hidronefroza congenitală dreaptă prin vas polar. Este vorba despre o anomalie congenitală a rinichiului dezvoltată în perioada embriologică, când un vas sangvin, de obicei o arteră, se dezvoltă anormal și produce compresie asupra bazinetului renal, inducând, astfel, hiperpresiune, dilatație bazinetală și caliceală în amonte, cu repercusiuni asupra parenchimului renal și implicit asupra funcției renale. Pacientul: un tânăr de 34 de ani, fără alte comorbidități. Operația a presupus descrucișarea pielo-vasculară, adică secționarea bazinetului renal drept de ureter, eliberarea arterei renale polare inferioare a rinichiului drept compresivă asupra bazinetului renal și sutura ulterioară a ureterului cu bazinetul.

Intervențiile s-au desfășurat în echipă mixtă cu colegii de la chirurgie generală. Operațiile au durat între două și patru ore, cu pierderi minime de sânge, aproximativ 300 ml/ intervenție la drenajul postoperator. Toți cei trei pacienți s-au mobilizat în prima zi postoperator.

Respect față de efortul colectiv

La fel cum se armonizează sunetele într-o operă muzicală sau se împletesc culorile într-o pictură, un act chirurgical presupune multă răbdare, pasiune, încredere și respect față de efortul colectiv depus în sala de operație.

Articol publicat în revista InfoLife nr. 99, ediția din aprilie 2022.

Acest material este realizat cu sprijinul dr. Alin Ioan Greluș, medic specialist urolog, cu competențe în ecografie generală și radiologie intervențională – endoscopie înaltă și joasă. Doctor în științe medicale, dr. Greluș este asistent universitar la disciplinele Urologie și Anatomie, în cadrul Universității de Vest „Vasile Goldiş” Arad, și face parte din echipa medicală a Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad. Asigură consultații și efectuează intervenții urologice în cadrul Spitalului MedLife Genesys Arad.