Relatia medic-pacient nu ar trebui sa fi una ierarhica, dar nici egala sau in oglinda nu e. Libertatea pacientului de a-si alege medicul este cu mult mai mare decat cea reciproca, a medicului de a refuza un pacient. Fiecarui om ajuns la medic i se acorda prezumtia de a fi un pacient bun, exceptiile sunt putine, iar intrebarea mai utila ar fi: cum stim despre cineva ca NU e un pacient bun?
Cand poate fi un pacient refuzat de medic?
In primul rand, e vorba despre pacientii ale caror probleme te depasesc profesional. Medicii au obligatia sa nu isi asume toata ingrijirea pentru un astfel de om, si sa-l orienteze in directia potrivita. Medicina nu mai e de mult o arta renascentista, ci o salba de meserii. Numai in urgente, atunci cand nu exista o alternativa mai buna, lucrurile nu stau asa. Ca psihiatru, sunt obligat de lege sa ajut un om care a cazut pe strada, pana ajunge la spital, dandu-mi toate silinta, chiar daca el a facut un infarct si eu nu tratez, de regula, infarcte. Acel om va fi, pana va ajunge pe maini mai bune, pacientul meu in mod oficial.
***
In al doilea rand, e vorba despre persoane care aveau deja o relatie, non-medicala, cu potentialul lor medic: familie, prieteni, colegi, parteneri si cunostinte de orice fel. Nu e optim sa-ti tratezi cunoscutii. Din mai multe motive:
- ingreunarea obiectivitatii. Oricum, obiectivitatea absoluta e imposibila, insa relatiile non-medicale presupun o cantitate uneori enorma de informatie subiectiva, afectiva, care bruiaza partea de meserie a medicinei.
- stergerea limitelor de interventie. Medicul nu poate face ce vrea el, oricand vrea el. Pacientul are dreptul sa refuze orice interventie si nu e normal sa depasim anumite limite de invazie in viata lui. Insa cand e vorba de un apropiat, putem sa uitam acest lucru, sau sa incercam sa ne depasim atributiile atunci cand nu e cazul. De la un profesor din facultate am aflat ca in chirurgie exista o zicala care rezuma cele de mai sus: incearca sa faci bine, nu incerca sa faci mai bine. E valabila si reciproca: un pacient care iti e si apropiat in alt fel, poate forta relatia terapeutica intr-un sens care, desi nu realizeaza, ii poate face rau in cele din urma.
- Puterea. Din pacate, medicul e adesea situat intr-o relatie de putere fata de pacient. El e omul in mainile caruia iti pui sanatatea, sperantele, si nu rareori viata. E important ca o asemenea persoana sa fie complet dezinteresata si sa-si faca strict meseria. Mai mult, medicul ajunge uneori sa stie despre dumneavoastra lucruri pe care nu le-ati spune nimanui altcuiva. Faptul ca medicul este un strain, neimplicat in lumea dumneavoastra, e un standard profesional.
- Afectivitatea. Intre medic si pacient au loc schimburi emotionale, ca o vrem sau nu. Transferul si contratransferul sunt fenomene cunoscute si nu au loc doar in psihanaliza. Exista transfer si in medicina dentara, de pilda. S-a vorbit chiar si de o forma de sindrom Stockholm in medicina. Atata timp cat granitele acestor fenomene sunt bine trasate de cadrul relatiei medic-pacient, ele pot fi controlate, si chiar, uneori, folosite in beneficiul pacientului. Daca nu, se poate aluneca foarte usor in zone intunecate ale moralei medicale si umane.
Suntem departe de a fi epuizat subiectul, insa putem spune ca pacientii pe care ii cunoastem si alminteri nu sunt pacienti buni, si e foarte corect sa ii indrumam catre alti colegi. E de discutat daca ordinea cronologica a relatiilor nuanteaza lucrurile sau nu: e in regula sa te imprietenesti cu un pacient? Sau sa-i devii, la randul tau, client? In fiecare caz e loc de discutat, dar prudenta maxima e mereu binevenita.
Daca in psihiatrie, lucrurile sunt ceva mai limpezi, fiind relativ usor sa identifici conflictele de interese si sa refuzi sa vezi, profesional, apropiati sau cunoscuti, in alte specialitati se intampla des ca vreo matusa sau vreun prieten sa insiste sa-l consulti, sau sa fie vorba de o urgenta, si sa te trezesti ca nu poti spune nu.
Un prieten cardiolog imi povestea de o asemenea situatie si de ce se intampla in ea: medicul pare sa sufere o dedublare a personalitatii. Matusa consultata uita ca e matusa, si nu-i mai spune medicului mai Gigele, ci domnule Doctor. Ne raman mereu, ca ultima reduta de aparare etica, halatul alb si masca profesionala. Dar sunt scuturi subtiri.
***
Un corolar: nu e niciodata bine sa te tratezi singur. Chiar, sau poate mai ales, daca esti medic. Dar si daca nu esti: autodiagnosticarea prin metoda Internet este de calitate foarte proasta. Aproape sigur iti pui un diagnostic gravissim, din cele care te obliga sa-ti faci testamentul, pe asta eventual tot de unul singur. Daca nu mergi la medic, de ce ai merge la notar?
Alt corolar: e mereu greu sa tratezi alt cadru medical. Limbajul medical nu are ce cauta in intimitatea relatiei cu pacientul, acolo e doar zgomot. Si dumneavoastra, cand mergeti la doctor, nu ii spuneti ca aveti o insuficienta respiratorie, e mult mai pretioasa informatia daca o formulati: simt ca nu am aer.
***
In fine, ar mai trebui sa ii amintim pe pacientii dificili. Daca pacientul ar fi o masina si medicul un mecanic auto, ar fi foarte usor. Dar amandoi sunt oameni, cu personalitatile si idiosincraziile lor.
De cele mai multe ori, pacientul dificil nu e de fapt deloc asa. Cele mai multe situatiile conflictuale dintre medici si pacienti nu apar din cauza omului, ci din cauza situatiei. Neintelegerile si circumstantele externe nefavorabile sunt dusmanul de zi cu zi al relatiei medic pacient. Intr-un sistem de sanatate instabil, asa cum e in Romania, multe lucruri pot sa mearga prost, si nu e vina nimanui. E foarte usor sa comiti eroarea fundamentala de atribuire si sa dai vina pe felul de-a fi al celui dinaintea ta, ca e el medic sau pacient. Si medicul, si pacientul, inainte sa rupa relatia si sa se desparta inamical, ar putea sa isi aduca aminte ca sunt de aceeasi parte a baricadei, au un tel comun, si sa vada daca nu pot rezolva problema impreuna, fie ca e vorba despre o intarziere la programare, de o analiza nejutificata sau de atitudini care il supara pe celalalt. La scala mai mare, ganditi-va cate lucruri s-ar putea schimba in bine in sistem daca medicii si pacientii ar fi solidari.
Uneori, pacientii vin dintr-o lumi diferite. Suntem in era globala. In scurta mea experienta franceza, a trebuit de exemplu sa stau de vorba cu emigranti din Maghreb, incarcerati pentru statut ilegal. Cu unii, nu aveam nici macar o limba comuna, si ma ajutam de un traducator prin telefon. Din nou, situatia e cea dificila, nu oamenii. Si totusi, tragand o linie, din situatiile dificile nu am avut decat de castigat.
Sunt si oameni a caror interactiune cu lumea din jur e mai tot timpul problematica. Psihiatrii i-au pus in categoria tulburarilor de personalitate. Dupa putinele studii de populatie, circa o persoana din sapte sufera de o tulburare de personalitate. Ele nu sunt boli psihice, ci feluri aparte de-a fi, dar duc la relatii interumane in general complicate, inclusiv cea medic-pacient. Exista pacienti prea dependenti, sau manipulatori, sau lipsiti de orice empatie, de scrupule, sau care cauta beneficii secundare ce n-au de-a face cu sanatatea. Din cand in cand, cate un pacient e de-a dreptul periculos. Ei sunt singurii pacienti intr-adevar dificili. De altfel, nici medicii nu sunt scutiti de tulburarile de personalitate. Cu exceptia sigurantei personale a ingrijitorilor, nimic din toate astea nu poate fi insa o scuza pentru neacordarea celui mai bun tratament. Acesti pacienti sunt pacienti buni. Nu doar din oficiu, ci pentru ca sunt provocari, lectii de viata care ne pot spori valoarea de medici, daca stim sa profitam de ele. Si pentru ca adesea sunt oameni interesanti (un profesor roman de psihiatrie ii numea sarea si piperul omenirii). Nu ne vom ameliora capacitatea de a comunica intalnind doar persoane foarte amabile si eventual docile, compliante.
Nu inseamna ca si profesionistul desavarsit nu resimte uneori ostilitate, frustrare, iritare la contactul cu unii pacienti. Ni se intampla tuturor. N-avem voie sa ne lasam dominati de emotii, dar avem voie sa spunem, in limitele politetii si calmului, cand ceva ne deranjeaza. Scopul nu e sa agresam, la randul nostru, pacientul, ci de a incerca sa ajungem la niste termeni comuni, la o intelegere reciproca, la un soi de contract.
Miza atarna greu in balanta. Impotriva unei boli se duce un razboi. Cuplul medic-pacient nu e o echipa sportiva, nu e un parteneriat facil, ci o alianta intr-o lupta uneori pe viata si pe moarte. Aliantele nu se bazeaza pe simpatii si personalitati agreabile, chiar daca ele ajuta. Un pacient bun inseamna pacientul impreuna cu care poti face cel mai mult bine posibil. Exista situatii in care, din diverse motive, printre care cele enumerate mai sus, medicul simte ca nu mai e in stare sa ofere tratamentul optim, ca e in deserviciul pacientului sa continue relatia. E in regula sa spunem lucrul asta pacientilor nostri, sa-i incurajam sa ceara o a doua opinie. Abandonul nu e in regula: un medic cu care intrerupeti relatia e obligat sa va ofere o alternativa, sa va indrume catre un coleg.
Autor:
Dr. Vlad Stroescu, specialist psihiatru
