Alcoolism

Cauze

Dependența de alcool se instalează după perioade variabile de consum constant. Se pare că unele persoane sunt mai predispuse la dependență, prin mecanisme complexe.

La nivelul creierului, alcoolul afectează mai multe căi neuronale implicate în managementul stresului, al recompenselor, al formării obiceiurilor și luării de decizii. Mai multe zone din creier și mai multe substanțe sunt responsabile de apariția dependenței (dopamina, glutamatul, acidul gama-aminobutiric).

Factori de risc

Au fost identificate mai multe categorii de factori care favorizează instalarea etilismului cronic:

• Factorii de mediu: se referă la atitudinea culturală referitoare la alcool, disponibilitatea acestuia, experiența personală și nivelul de stres;
• Factorii genetici: sunt evident implicați în această patologie, riscul de a deveni dependent fiind de 3-4 ori mai mare la persoanele care au rude apropiate ce suferă de alcoolism;
• Factorii care modifică evoluția: se referă la anumite trăsături de personalitate (ex: impulsivitatea) care pot influența tipul de consum.

Simptome

Organizația Mondială a Sănătății definește consumul excesiv de alcool ca fiind „consumul a cel puțin 60 de grame de alcool pur la bărbați sau 40 de grame de alcool pur la femei, cel puțin o dată în ultimele 30 de zile”.

În multe situații, persoana implicată nu conștientizează sau minimizează gravitatea problemei și anturajul este cel care sesizează că s-a depășit zona de consum normal. Odată instalată dependența, există anumite elemente pe care medicul specialist psihiatru le consideră criterii de diagnostic, evaluând modelul de consum din ultimele 12 luni.

De obicei, se ajunge la un consum în cantități mai mari și pe durată mai lungă decât se intenționa inițial, iar tentativele de a opri sau limita consumul sunt soldate eșecului. Apare un impuls sau o dorință puternică de a consuma alcool (craving), iar individul afectat ajunge să-și petreacă majoritatea timpului procurându-și băutură, consumând-o sau recuperându-se după efectele acesteia.

Consumul de alcool începe să afecteze domenii importante din viața persoanei respective, cum ar fi profesia, viața de familie sau performanțele școlare, întreaga existență gravitând în jurul acestei preocupări. Consumul va continua, în ciuda problemelor de sănătate, inclusiv în situații riscante.

Următorul pas este instalarea toleranței (nevoia de a crește cantitatea de alcool și pierderea efectelor acestuia) și episoadele de sevraj (stări fizice extrem de neplăcute și periculoase care apar când se oprește sau se reduce consumul și dispar când se reia).

Tipologia consumului de alcool

Deși este diagnosticat ca o situație unitară, consumul de alcool poate apărea în mai multe forme, cea mai cunoscută clasificare a tipologiilor alcoolicilor fiind cea elaborată de E. M. Jellinek în 1960:

• Băutori de tip ALFA: consumul de alcool are rolul de a relaxa sau de a elimina trăiri emoționale neplăcute; este un consum controlat, fără a se îndeplini criteriile de adicție;
• Băutori de tip BETA: consumul de alcool se asociază cu anumite situații sau evenimente, fără a fi îndeplinite criteriile de dependență; se pot antrena totuși complicații organice (boli de ficat, de stomac etc.);
• Băutori de tip GAMMA: consumul de alcool este corelat cu nevoia psihică și fizică; lipsa băuturii generează stări neplăcute, se pierde controlul asupra cantității, apar fenomenele de toleranță și sevraj. Sunt îndeplinite criteriile de dependență: consumul pe parcursul unei zile cu diferite ocazii, mai ales dimineața, pentru înlăturarea simptomelor neplăcute (tremurul mâinilor, greutatea vorbirii, pierderea echilibrului) și seara, pentru a putea avea un somn cât de cât confortabil;
• Băutori de tip DELTA: consumul de alcool apare ca urmare a nevoii fizice, a obișnuinței. Aceștia sunt dependenți de alcool în primul rând fizic; pot păstra o perioadă mai lungă controlul asupra cantității de alcool consumat (nu se îmbată tare, dar nici nu pot renunța);
• Băutori de tip EPSILON (periodici): consumul de alcool se asociază cu anumite perioade de decompensare, devine necontrolat timp de câteva zile, dar există și perioade îndelungate de abstinență (între câteva zile și câteva luni).

Diagnosticare

Stigmatele etilismului cronic pot fi recunoscute ușor și de „nespecialiști”, în condițiile unui consum masiv, care antrenează afectarea întregului organism. În alte situații, însă, semnele pot fi mai subtile și pot trece neobservate chiar și de anturaj.

Diagnosticul de „tulburare a consumului de alcool” sau „dependență cronică alcoolică” este stabilit de medicul psihiatru sau, frecvent, de medicii din specialitățile care evaluează consecințele alcoolului asupra organismului (medicul de familie, cardiologul, gastroenterologul, neurologul etc.), care direcționează pacientul spre serviciile de psihiatrie.

De multe ori, pacienții ajung în comă alcoolică în serviciile de urgență, fiind direcționați după stabilizare către secțiile de psihiatrie. Stabilirea diagnosticului urmărește criteriile menționate în clasificările maladiilor mintale, dar implică și o evaluare extensivă și minuțioasă a următoarelor variabile:

• Modelul de consum;
• Impactul consumului asupra vieții pacientului;
• Tipurile de sevraj (cele complicate pun în pericol viața pacientului și siguranța celor din jur, necesitând evaluare și tratament în spital);
• Afecțiunile somatice concomitente, care pot, la rândul lor, amenința viața.

Aspectul persoanei consumatoare cronice de alcool este de multe ori sugestiv, prin prezența mai multor semne:

• Tremorul mâinilor;
• Faciesul (figura) roșu, buhăit, de multe ori cu ochii îngălbeniți;
• Mersul nesigur, cu baza largă;
• Mirosul de alcool;
• Neglijența vestimentară;
• Igiena deficitară.

Dacă pacientul este într-o perioadă în care a întrerupt recent consumul, se pot observa semnele de sevraj (greață, vărsături, tremurături, transpirații, dificultăți de concentrare). Aceste semne atrag atenția asupra riscului de apariție a crizelor convulsive sau a „delirium tremens” - nebunia alcoolică - ambele urgențe psihiatrice.

Întotdeauna medicul psihiatru va face și un examen fizic complet al pacientului pentru a exclude afecțiunile care pot pune în pericol viața, traumatismele care necesită investigații suplimentare sau modificările parametrilor vitali; un set de analize de laborator va completa examinarea inițială.

Un diagnostic complet presupune și identificarea organelor afectate de alcool, de aceea se vor evalua: funcția hepatică, renală, pancreatică, cardiacă, funcționarea sistemului nervos, funcțiile metabolice etc.

Frecvent, consultul psihiatric este însoțit de o evaluare psihologică ce are rolul de a completa tabloul psihopatologic, prin identificarea modelului de consum și a altor afecțiuni psihiatrice comorbide.

Există anumite scale de evaluare a consumului de alcool care pot fi folosite ca instrumente de screening, atât în asistența medicală primară, cât și în cea de specialitate, cele mai cunoscute fiind:

• Chestionarul AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test): chestionar destinat depistării consumului riscant de alcool; este utilizat în medicina primară, evaluând consumul din ultimul an;
• Chestionarul MAST (Michigan Alcohol Screening Test): instrument de screening care identifică indivizii dependenți cu o precizie de până la 98%;
• Testul CAGE (Cut-down; Annoyed; Guilty; Eye-opener): instrument de screening, pe cât de vechi, pe atât de popular. Pornind de la premisa că negarea însoțește, de obicei, problemele de abuz de alcool, testul CAGE, la fel ca cele mai multe teste de screening de alcool, pune întrebări cu privire la problemele asociate mai degrabă consumului decât cantității de alcool consumate. Două răspunsuri „DA” la testul CAGE indică probleme cu alcoolul;
• Alcoolemia: definită drept cantitatea de alcool consumată în unitatea de timp; se recoltează în special în situațiile cu implicații medico-legale;
• Unitățile de alcool: pot orienta, la rândul lor, asupra gradului de adicție a persoanei evaluate. O unitate de alcool conține 8-13 g de alcool pur; cum băuturile alcoolice sunt diferite ca tărie sau dimensiune, măsurarea lor în unități reprezintă o modalitate de a determina cât de tare este o băutură.

Tratament

Tratamentul alcoolismului este diferit în funcție de etapa în care se prezintă pacientul la medicul specialist. Abstinența (renunțarea completă la consum) este singura cale de a trata dependența.

Primul pas îl reprezintă faza de contact. Aici, există două situații distincte, care presupun abordări diferite:

• Pacientul solicită benevol ajutor pentru a renunța la alcool, sesizând zona anormală de consum în care a ajuns;
• Pacientul dezvoltă o complicație a etilismului cronic, de obicei un sindrom de sevraj sau o complicație somatică, din cauza căreia ajunge în atenția serviciilor medicale și primește tratament.

Decizia de a trata pacientul ambulatoriu sau în regim de spitalizare este una complexă și presupune o evaluare atentă a riscului de hetero sau auto-agresivitate, de sevraj complicat, de recădere prin lipsă de motivație și/sau complianță a pacientului, precum și de severitatea afecțiunilor fizice ale pacientului.

În mod ideal, este o decizie comună, cu excepția situațiilor în care capacitatea psihică a pacientului este afectată, iar decizia se ia în sistem de urgență, prin internare nevoluntară.

Următoarea etapă este faza de detoxifiere sau dezalcoolizarea. În majoritatea situațiilor, acest pas se realizează în mediu de spital, sub supraveghere permanentă. Dacă riscul de sevraj complicat este mic și motivația pacientului solidă, această fază se poate desfășura și în regim ambulatoriu.

În această etapă se folosesc medicamente din grupa benzodiazepinelor pentru a limita simptomele de sevraj. În unele țări, inclusiv în România, se asociază și anumite medicamente anticonvulsivante, care au rol în prevenirea crizelor epileptice de sevraj și scăderea pe termen lung a craving-ului, sau alfa-blocante.

Vitaminele, în special cele de grup B, sunt substanțe esențiale în această etapă, având rolul de a preveni complicațiile severe ale consumului cronic de alcool, cum ar fi: demența alcoolică, sindromul Korsakoff, encefalopatia Wernicke.

Asociat, se realizează reechilibrarea hidroelectrolitică (reglarea substanțelor minerale din organism) și tratamentul afecțiunilor asociate (hepatită, cardiomiopatie, pancreatită, gastrită etc).

Un pas extrem de important îl reprezintă faza de menținere și prevenire a recăderilor. Un procent de 10-15% dintre pacienții cu alcoolism suferă de depresie/ anxietate, probleme care vor fi abordate și tratate în această etapă. Dincolo de evaluarea comorbidităților psihiatrice și somatice, această fază are ca obiectiv principal prevenirea recăderilor. Din acest punct de vedere putem spune că un alcoolic, indiferent de durata abstinenței, nu se vindecă niciodată, rămânând expus riscului de recidivă pe tot parcursul vieții.

Anumite tratamente (cu agoniști opioizi, modulatori de receptori NMDA, anticonvulsivante, medicație serotoninergică) sunt folosite pentru a scădea cravingul și nevoia de alcool. Uneori se folosește, cu acordul pacientului, medicație aversivă (medicamente incompatibile cu consumul de alcool).

Esențială în această perioadă este și psihoterapia și consilierea psihologică, atât a pacientului, cât și a familiei. Acest lucru se poate realiza prin terapie individuală, terapie de grup, internare în sanatorii de specialitate etc.

Complicații

Alcoolul consumat în cantități moderate nu afectează organismul. Atunci când este utilizat în exces, poate genera probleme în aproape fiecare organ al corpului:

• Afecțiuni digestive: gastrită, ulcer, hepatită, pancreatită, hemoragie digestivă;
• Afecțiuni cardio-vasculare: hipertensiune, cardiomiopatie alcoolică, boală coronariană, arteriopatie periferică;
• Afecțiuni neurologice: polineuropatie, demență, sindrom Korsakoff sau encefalopatie Wernicke, afecțiuni medulare;
• Afecțiuni neoplazice: diverse cancere;
• Afecțiuni traumatice: diverse traumatisme.

Prevenție

Informarea este cel mai bun instrument pentru prevenție. Programele educaționale implementate pentru adolescenți și adulți pot preveni eficient instalarea dependenței. Odată apărut tiparul anormal de consum, orice intervenție precoce este salutară.