Neuropatie

Cauze

În funcție de tipurile de neuropatii, cauzele care duc la apariția lor sunt multiple:

Neuropatii determinate genetic

• stări carențiale: alcoholism(beri-beri), pellagra, deficit de vitamina B12;
• intoxicație cu metale grele si solventi: arsen, plumb, mercur, taliu, organofosforice etc.
• toxicitate medicamentoasă: ex chimioterapice (medicamente folsite in trataentul cancerelor);
• boli autoimmune: Sjogren, LES, PAR, și alte boli de țesut conjunctiv;
• infecții: Lyme, EBV, VHB, VHC, HIV, COVID; 
• tumori sau sdr paraneoplazice;
• boli sistemice: diabetul, boli ale rinichiului sau ficatului;
• injurii sau traumatisme directe asupra nervilor periferici.

Totuși, în aproximativ 50% din situații, nicio cauză nu poate fi identificată, în ciuda unei evaluări extensive.

Neuropatia diabetică

Neuropatia diabetică este una din cele mai frecvente, debilitante și costisitoare complicații ale diabetului. Caracteristicile clinice ale neuropatiei diabetice reflectă mecanismul patogenic implicat. Au fost descrise mai multe sindroame clinice de neuropatie diabetică:

• Polineuropatia distală senzitivă simetrică (afectează mâinile și picioarele într-o manieră cronică lent progresivă și este cel mai comun tip cu o evoluție lent progresivă. Principalele acuze sunt reprezentate de parestezii persistente și furnicături de obicei limitate la laba piciorului și gambă, mai supărătoare noaptea);
• Oftalmoplegie acută a nervilor cranieni III și mai rar VI;
• Mononeuropatie a membrelor sau trunchiului incluzând radiculopatie dureroasă toraco-lombară;
• Neuropatie multiplă acută sau subacută dureroasă asimetrică predominant motorie (afectează rădăcinile lombare superioare și musculatura proximală a membrelor inferioare);
• Neuropatie motorie și trofie simertică fără durere cu afectare senzitivă variabilă cu evouție subacută sau cronică
• Neuropatie vegetativă (care afectează vezica urinară, intestinul, reflexele respiratorii și circulatorii. Simptomele afectarii vegetative includ orice combinație de disfuncție pupilară sau lacrimală, afectarea transpirației, diaree nocturnă, agastropareză, disfuncția sexuală și hipotensiunea ortostatică)
• Neuropatia intercostală este cauzată de inflamația și iritarea sau comprimarea nervilor intercostali.

Durera este principala comorbiditate în neuropatia diabetică observată în aproximativ 30% din cazuri. Durerea variază în cadrul tipurilor de neuropatie și este cel mai frecvent observată în neuropatia senzitivă și în neuropatiile acute.

Cei mai recunoscuți factori de risc pentru dezvoltarea durerii neuropate din neuropatia diabetică sunt sexul feminin și neuropatia avansată. Mai există și o serie de factorii de risc metabolici pentru durere și care includ controlul glicemic slab, afectarea funcției renale și indicele de masă corporală crescut.

Prevalența neuropatiei în prediabet este de aproximativ 10%, iar la indivizii cu „neuropatie idiopatică” prezenţa prediabetului este de aproximativ 25%. În multe cazuri diagnosticul de polineuropatie distală senzitivă poate fi făcut la momentul diagnosticului diabetului tip 2 sugerând dovada dezvoltării neuropatiei în anii premergători diagnosticului.

Dacă nu se efectuează un screening al pacienților cu diabet, mulți dintre ei progresează spre neuropatie diabetică avansată și vor dezvolta complicații (leziuni și ulcere ale piciorului) care ar putea fi prevenite.

Neuropatia alcoolică

Apariția polineuropatiei periferice senzitivo-motorii primar axonală este un risc pentru persoanele cu un consum cronic de alcool. Simptomele se manifestă inițial la nivelul extremităților și pot fi: senzitive (furnicături, parestezii, disestezii, alodinie, pierderea sensibilității vibratorii și mioartrokinetice) și se manifestă, în general, înaintea simptomelor motorii, precum slăbiciunea. În cele mai multe cazuri, debutul polineuropatiei este insidios silent progresiv, dar au fost descrise și cazuri cu debut acut rapid progresiv; cazurile severe de neuropatie alcoolică duc la dezvoltarea simptomelor proximal la nivelul membrelor inferioare și distal la nivelul membrelor superioare.

Mononeuropatia

Mononeuropatia reprezintă afectarea unui singur nerv, iar cele mai frecvente sunt neuropatiile de încarcerare - un nerv care trece printr-un canal strâmt este prins și supus unei mișcări constante sau unei presiuni, forțe care nu se aplică nervilor din alte locuri. În acest caz, funcția este afectată progresiv mai mult senzitiv decât motor, iar simptomele fluctuează cu activitatea și repausul.

Cei mai frecvenți nervi afectați sunt nervul median, ulnar peronier, tibial și plantar. Aici trebuie avute în vedere afecțiunile sistemice care amplifică paraliziile de presiune prin infiltrarea nervului și a țesuturilor înconjurătoare: hipotiroidismul, amiloidoza, sarcina, paraliziile cu susceptibilitate ereditară la presiune.

Simptome

Sistemul nervos periferic conține fibre motorii, senzitive și autonome. Fiecare nerv din sistemul nervos periferic are o funcție specifică, astfel încât simptomele depind de tipul de nervi afectați:

• Nervii senzitivi primesc senzație senzitivă cum ar fi temperatură, durere, vibrație la nivelul pielii;
• Nervii motorii controlează musculatura;
• Nervii autonomi controlează funcțiile autonome: tensiunea arterială, transpirația, frecvența cardiacă, digestia sau controlul sfincterian.

În funcție de afectarea acestor nervi, putem avea simptome senzitive, slăbiciune musculară și simptome autonome.

Simptomele senzitive sunt reprezentate de:

• furnicături;
• parestezii;
• înțepăturile;
• amorțeală ;
• durere-arsură;
• usturime;
• pierderea sensibilității;
• ataxia (lipsa coordonării);
• tremorul.

Simptome motorii: scăderea forței musculare în diverse tipare și grade- polineuropatile care afectează axonul-distribuție relativ simetrică, predominant distală - mușchii de la picioare și gambe sunt afectați mai sever decât cei de la mâini și brațe.

Simptome autonome:

• transpirație excesivă sau lipsa transpirației
• hipotensiune ortostatică (scăderea tensiunii arteriale în ortostatism, lucru care duce la senzație de amețeală până la pierderea conștienței)
• tulburări urinare
• disfuncție sexuală

În cazul începutului de neuropatie diabetică, simptomele sunt:

• stare de rău;
• fluctuații de tensiune;
• balonare;
• vărsături;
• durere specifice de membre.

Majoritatea polineuropatiilor afectează atât funcția motorie cât și pe cea senzitivă, însă deseori una dintre ele este mai afectată decât cealaltă.

Tratament

Scopul primar în evaluarea neuropatiilor este de a identifica etiologia și, pe cât posibil, tratarea cauzei care duce la apariția neuropatiilor. Totuși chiar și când neuropatia are o cauză tratabilă (cum ar fi diabetul, deficitul de vitamina B12, expunerea la toxine), tratamentul are ca scop prevenirea progresiei simptomelor neuropatice.

Simptomele prezente la debutul tratamentului ori când agentul toxic este îndepărtat se pot ameliora sau, chiar ocazional, se pot vindeca. Totuși, la majoritatea pacienților vindecarea neuropatiei este destul de dificilă iar simptomele persistă din cauza injuriei neurogene pretratament. În cazul neuropatiei periferice, tratamentul presupune pe lângă medicație și terapii alternative, precum:

• Tratamentul etiologic al afecțiunii asociate neuropatiei;
• Tratamentul simptomelor  (primul pas în tratamentul  polineuropatiei dureroase este cuantificarea severității durerii și stabilirea țintei terapeutice).

Tratament farmacologic

Medicamentele utilizate pentru ameliorarea simptomelor neuropatiei periferice dureroase: antiinflamatoare nesteroidiene, antidepresive, anticonvulsivante, opioide (medicamentele care conțin opioide conduc la dependență și adicție - în general sunt prescrise când alte tratamente eșuează), tratamente topice-creme sau plasturi.

Tratamentul nonfarmacologic al durerii neuropate

• activitate fizică (datorită beneficiilor multiple ale activității fizice, inclusiv ameliorarea altor parametrii de sănătate, aceasta trebuie încurajată la toți pacienții cu polineuropatie dureroasă. Specialiștii recomandă 30 de minute de activitate fizică moderată zilnică);
• stimularea măduvei spinării (premisa stimulării măduvei spinării este aceea că stimularea electrică a rădăcinilor nervoase și a coloanelor dorsale printr-un electrod plasat în spațiul epidural va acționa ca o poartă și va bloca percepția durerii fără ablaţie;
• acupunctură (alături de masaj de chiropractic și Yoga, acupunctura este recomandată în tratamentul neuropatiei periferice).

Tratamentul neuropatiei diabetice și prediabetice

Principalul scop este tratamentul factorilor de risc modificabili: hiperglicemia, hiperlipidemia, hipertensiunea arterială, obezitatea și fumatul, tratamentul simptomelor, prevenția și tratamentul complicațiilor.

Tratamentul neuropatiilor de încarcerare

• nervul median - disecția chirurgicală a ligamentului carpian cu decompresia nervului este curativă, dar este necesară doar în cazurile severe și prelungite;
• imobilizarea pumnului în atele pentru a limita flexia ameliorează disconfortul.