Tetanos

Tetanosul este o intoxicatie acuta provocata de o neurotoxina produsa de Clostridium tetani.

Echipa medicala MedLife - Boli infectioase

Florescu Aysel,Medic Primar
Medic Primar
Medic Primar
Medic Specialist
Popa Ciprian

Tetanos - Cauze / agent infectios / factori de risc

Bacilii tetanici dau nastere sporilor rezistenti care se pot gasi in sol si in fecalele de animale si care supravietuiesc ani in sir. In intreaga lume, tetanosul se estimeaza ca produce peste un milion de decese anual, majoritatea la nou-nascuti si copiii mici, dar boala este atat de rar raportata incat aceste date sunt estimari generale. Incidenta bolii se coreleaza direct cu nivelul imunizarii populatiei, atestand eficienta masuratorilor preventive. Pacientii cu arsuri, plagi chirurgicale sau istoric de abuz de medicamente injectabile sunt foarte predispusi la a dezvolta tetanos. Totusi tetanosul poate aparea dupa plagi banale sau inaparte. Infectia mai poate aparea postpartum in uter (tetanos matern) si in ombilicul nou-nascutului (tetanos neonatal).

Manifestarile tetenosului sunt determinate de o exotoxina (tetanospasmina). Toxina poate sa patrunda in SNC pe calea nervilor motori periferici sau poate fi transportata de sange la tesutul nervos. Tetanospasmina se leaga ireversibil de gangliozidele membranare ale sinapselor nervoase, blocand eliberarea de transmitator al inhibarii de terminatiile nervoase si, ca urmare, determinanand o spasticitate tonica generalizata, de obicei cu supraadaugarea de convulsii tonice intermitente. O data fixata, toxina nu poate fi neutralizata.

Tetanos - Simptome

Simptomele tetanosului

Simptomele sunt spasme tonice intermitente ale musculaturii voluntare. Spasmele maseterilor dau denumirea de falca inclestata.

Perioada de incubatie variaza intre 2 si 50 de zile (in medie, 5-10 zile). Cel mai frecvent simptom este ridigitatea mandibulei.

Alte simptome sunt inghititul dificil; agitatia; iritabilitatea; redoarea cefei; rigiditatea bratelor sau a picioarelor; celafeea; febra; durerea de gat; frisoanele si spasmele tonice. Mai tarziu, pacientul are dificultati de deschidere a gurii (trismus). Spasmul musculaturii faciale produce o expresie caracteristica de zambet fix si ridicarea a sprancenelor (risus sardonicus). Pot aparea rigiditatea sau spasmul musculaturii abdominale, cervicale si a spatelui - chiar opistotonus. Spasmul sfincterian poate determina retentie urinara sau constipatie. Disfagia poate interfera cu hranirea. Spasmele tonice generalizate caracteristice, dureroase, cu transpiratie profuza, sunt precipitatea de perturbari minore, ca un curent de aer, un zgomot, sau o miscare. Starea psihica este, de obicei, echilibrata, dar coma poate aparea dupa spasme repetate. In timpul spasmelor generalizate, pacientul este incapabil sa vorbeasca sau sa tipe din cauza rigiditatii peretelui toracic sau spasmului glotic. Spasmele interfera si cu respiratia, determinanad cianoza sau asifixie faciala. Cauza imediata a mortii poate sa nu fie vizibila.

Temperatura pacientului este doar moderat crescuta, exceptand cazul in care este prezenta o complicatie infectioasa, ca pneumonia. Frecventa respiratorie si a pulsului sunt crescute. Reflexele sunt adesea exagerate. Leucocitoza moderata este obisnuita. Pacientii cu tetanos de lunga durata pot avea manifestari ale unui sistem nervos simpatic foarte labil si hiperreactiv, cu perioade de hipertensiune, tahicardie si iritabilitate miocardica.

In tetanosul generalizat sunt afectati muschii scheletici din intregul corp. Tetanosul localizat se poate manifsta cu spasticitatea unui corp muscular din preajma plagii, dar fara trismus. Spasticitatea poate persista saptamani.

Tetanosul cefalic, infectia tetanica a creierului si a nervilor cranieni, este o forma de tetanos localizat. Este mai frecvent la copii, la care poate aparea insotit de otita medie cronica. Toti nervii cranieni pot fi afectati, mai ales perechea VII. Tetanosul cefalic se poate generaliza.

Tetanosul la un nou-nascut este, de regula, generalizat si frecvent fatal. Incepe adesea pe bontul ombilical curatat inadecvat la copiii nascuti din mame insuficient imunizate. Debutul sau pe durata primelor 2 saptamani de viata se caracterizeaza prin rigiditate, spasme, si hranire slaba. La nou-nascutii care au supravietuit a aparut surditatea bilaterala.

Afectarea respiratorie este cea mai frecventa cauza de deces. Spasmul laringian si rigiditatea si spasmele peretelui abdominal, diafragmei si peretelui toracic determina asfixie. Hipoxemia poate, de asemenea, induce stop cardiac, iar spasmele faringiene duc la aspirarea secretiilor orale cu pneumonie consecutiva, care contribuie la moartea hipoxemica.

Diagnosticul de tetanos

Diagnosticul este clinic.

Cheia o constituie un istoric de plaga recent la un pacient cu rigiditatea musculara sau spasme. Tetanosul poate fi confundat cu meningoencefalita de origine bacteriana sau virala, dar combinatia de senzoriu intact, LRC normal si spasme musculare sugereaza tetanosul. Trismusul trebuie diferentiat de abcesul periamigdalian sau retrofariongian sau de alta cauza locala.

C. tetani poate fi uneori cultivat din plaga, dar absenta sa nu infirma diagnosticul.

Tetanos - Tratament

Tratamentul este cu imunoglobulina si prin ingrijire sustinuta.

Tetanosul are o rata de mortalitate in intreaga lume de 50%, de 15-60% la adultii netratati si de 80-90% la nou-nascuti, chiar daca sunt tratati. Mortalitatea este cea mai mare la extreme de varsta si la utilizatorii de droguri. Prognosticul este cel mai rezervat daca perioada de incubatie este scurta si daca simptomele progreseaza rapid sau daca tratamentul este intarziat. Evolutia tinde sa fie mai usoara daca nu exista focare demonstrabile de infectie.

Terapia necesita asigurarea unei ventilatii adecvate. Alte interventii sunt folosirea din timp si adecvata de imunoglobulina pentru a neutraliza toxina nefixata; preventia producerii in continuare de toxina; sedarea; controlul spasmului muscular, hipertonicitatii, echilibrului fluidelor si infectiei intercurente; ingrijirea permanenta.

Principii generale: pacientul trebuie tinut intr-o camera linistita. Trei principii ghideaza toate interventiile terapeutice: prevenirea eliberarii in continuare de toxina  prin debridarea ranii si administrarea de metroinidazol de 500 mg i.v la 6-8 h; neutralizarea toxinei din afara SNC cu imunoglobunila umana si toxoid tetanis, avand grija sa se injecteze in locuri diferite pentru a evita neutralizarea antitoxinei; si minimizarea efectului toxinei prezente deja in SNC.

Ingrijirea ranii: deoarece tesutul muscular si mort permite cresterea de C. tetani, debridarea prompta, minutioasa, mai ales a plagilor intepate, adanci, este esentiala. Antibioticele nu pot inlocui debridarea si imunizarea adecvate.

Antitoxina: beneficiul antitoxinei derivate de la om depinde de cat de multa tetanospasmina este deja legata de membranele septice - doar toxina libera este neutralizata. La adulti, imunoglobulina umana tetanica 3000 de unitati i.m se adiministreaza o data (acest volum mare poate fi divizat si administrat in locuri diferite). Doza poate fi intre 1500 si 10000 de unitati, in functie de severitatea plagii. Daca este necesar, imunoglobulina sau antitoxina pot fi injectate direct in plaga, dar aceasta injectie nu este atat de importanta ca si curatatea minutioasa a plagii.

Tratamentul spasmelor musculare: pentru a controla rigiditatea si spasmele, benzodiaepinele reprezinta tratamentul standart.

Morfina poate fi administrata la 4-6 h pentru a controla disfunctia sistemului autonom, mai ales cea cardiovasculara.

Piridoxina (100 mg o data/zi) scade mortalitatea la nou-nascuti. Agenti de ultima generatie care si-au dovedit efecienta includ valproatul de Na. Corticosteroizii nu s-au dovedit eficienti; nu se recomanda utilizarea lor.

Antibiotice: rolul terapiei antibiotice este minor comparativ cu debridarea ranii si masurile suportive generale.

Masurile suportive: in cazuri moderate sau severe, pacientul trebuie intubat. Ventilatia mecanica este esentiala atunci cand trebuie blocada neuromusculara este necesara pentru a controla spasmele musculare care afecteaza respiratia. Hiperalimentarea i.v. elimina riscul aspiratiei incidentale secundare hranirii prin tubaj gastric. Deoarece constipatia este frecventa, scaunele trebuie mentinute moi. Cateterizarea vezicii urinare este necesara daca apare retentia urinara. Fizioterapia toracica, frecventa schimbare a pozitiei si provocarea tusei sunt esentiale pentru a preveni pneumonia. Analgezicele si opioidele sunt adesea necesare.

Tetanos - Preventie

O serie de 4 imunizari contra tetanosului, urmate de rapelurila 10 ani, cu toxoid adsorbent (I imunizarea primara) sau fluid (in rapeluri) este superioara administrarii de antitoxina in momentul tratamentului. Toxoidul tetanc este preparat ca atare, amestecat cu tulpinile difterice atat la adult (Td) cat si la copil (DT), sau combinat atat cu difteric, cat si cu pertussis (DTP). Adultii au nevoie pentru mentinerea imunitatii de rapeluri regulate la 10 ani. Imunizarea la o femeie gravida neimunizata sau inadecvat imunizata detrmina imunitate atat activa cat si pasiva la fat si trebuie administrat la varsta gestationala de 5-6 luni cu un rapel la 8 luni. Imunitatea pasiva apare odata cu toxoidul matern administrat inaintea varstei gestationale de 6 luni.

Dupa traumatism se administreaza vaccinul antitetanic in functie de tipul de plaga si de istoricul vaccinarii; imunoglobulina tetanica poate fi si ea indicata. Pacientii care nu au fost anterior vaccinati primesc a  2-a si a 3-a doza de toxoid la intervale lunare.

Vrei sa te informezi despre o alta afectiune medicala?
Intra in Libraria virtuala MedLife! ⯈ Acceseaza glosarul medical