Virusul citomegalic (CMV) face parte din Familia Herpesviridae, subfamilia Betaherpesvirinae.
Modul de transmitere a infectiei este variat.
Virusul se gaseste in urina si saliva persoanelor infectate ca si in secretia vaginala, sperma si lapte matern.
Fatul poate fi infectat in utero; mai frecvent insa infectia se produce perinatal, prin contactul nou-nascutului cu secretiile cervicale pline de mucus, sau postnatal prin contactul infectant cu produse de la mama (saliva, lapte, etc.).
Infectia cu CMV este in majoritatea cazurilor asimptomatica, dar poate imbraca forme severe la persoanele imunocompromise.
Astfel:
-
• in cazul transplantului de organ, CMV determina in primele 6 luni posttransplant o pneumonie severa, cu letalitate ridicata (75%),
-
• la pacientii HIV pozitivi determina retinita si encefalite, − la transfuzati, provoaca o infectie „mononucleosis-like”.
Transmiterea materno-fetala a CMV poate surveni:
- prenatal − este teratogen, determina malformatii congenitale severe (microencefalie, retard mental, chorioretinita, anomalii osoase),
- perinatal- determina „boala cu incluziuni citomegalice a nou nascutului” (caracterizata de hepatosplenomegalie ,icter ,anemie hemolitica),
-postnatal- infectie asimptomatica sau asemanatoare mononucleozei.
Raspunsul imun fata de virusul citomegalic implica sinteza de anticorpi specifici din clasa IgM la cateva saptamani de la contactarea infectiei, urmata, o saptamana mai tarziu de aparitia anticorpilor IgG.
Nivelurile de anticorpi IgM ating un maxim dupa cateva saptamani, dupa care scad in decurs de 4-6 luni.
Ocazional, acestia pot persista mai multi ani.
Consecintele infectiei CMV congenitale sunt strans asociate cu infectia primara a mamei survenita in timpul sarcinii; reinfectia sau reactivarea sunt foarte rar implicate in transmiterea intrauterina a infectiei.
Mai mult, printre putinii copii care devin infectati in cursul reinfectiei sau reactivarii infectiei materne simptomele si sechelele invalidante sunt extrem de rare.
Din aceste motive este foarte important ca medicul clinician care ingrijeste o gravida cu tablou clinic sau serologic de infectie CMV sa diferentieze o infectie primara (nou dobandita) de o reinfectie sau o reactivare.
Deoarece >90% din infectiile CMV aparute la adultii imunocompetenti (inclusiv la gravide) sunt asimptomatice, detectarea anticorpilor specifici constituie modalitatea cea mai obisnuita de identificare a infectiei.
Anticorpii din clasa IgM apar la cateva saptamani dupa contractarea infectiei, fiind urmati la interval de aproximativ o saptamana de anticorpii din clasa IgG.
Nivelurile de CMV-IgM cresc de obicei timp de cateva saptamani, dupa care scad lent, in patru pana la sase luni.
Desi anticorpii de tip IgM reprezinta un marker foarte sensibil pentru infectia CMV primara, totusi specificitatea lor este redusa deoarece la unele persoane se pot dezvolta si in cursul infectiilor secundare (reinfectii sau reactivari ale unor infectii latente) sau ocazional pot persista timp indelungat (ani de zile).
De asemenea exista si rezultate fals-pozitive pentru CMV-IgM datorita reactivitatii incrucisate cu alti patogeni.
In plus, demonstrarea unor niveluri in crestere de anticorpi IgG nu reprezinta practic un instrument util in diferentierea infectiei primare de o infectie secundara deoarece majoritatea pacientelor prezinta niveluri inalte de CMV-IgG in prima proba recoltata.
Definita ca intensitatea cu care anticorpii de tip IgG se leaga de antigen, aviditatea IgG creste progresiv in timp dupa infectia primara.
Masurarea aviditatii anticorpilor CMV-IgG s-a dovedit a fi un test important pentru diferentierea infectiei CMV primare de cea secundara, prin aceea ca aviditatea joasa se asociaza cu infectia primara recenta.
Pe de alta parte, obtinerea unei aviditati crescute la o gravida in primul trimestru de sarcina exclude posibilitatea ca infectia sa fi fost contractata dupa conceptie.
Intr-adevar, determinarea aviditatii IgG a devenit o etapa esentiala in algoritmul de interpretare a unui rezultat pozitiv pentru CMV-IgM la femeile gravide.
Aviditatea IgG poate fi de asemenea utila in diferentierea infectiilor primare de cele recurente la copiii > 3 luni.
La cei < 3 luni testul nu este relevant datorita transferului transplacentar de anticorpi cu aviditate inalta.
Efectuarea testului de aviditate CMV-IgG este recomandata in diferentierea infectiei CMV primare de cea secundara, prin aceea ca aviditatea joasa a anticorpilor de tip IgG se asociaza cu infectia primara recenta.
Diagnosticul de infectie primara materna trebuie sa se bazeze fie pe demonstrarea unei seroconversii CMV-IgG la o pacienta anterior seronegativa sau pe asocierea pozitivitatii CMV-IgM cu o aviditate CMV-IgG scazuta.
Diagnosticul de infectie secundara a mamei trebuie sa se bazeze pe o crestere semnificativa a nivelului de CMV-IgG asociata cu index de aviditate crescut, cu sau fara prezenta anticorpilor IgM.
Index de aviditate <0.4 (aviditate scăzută) – sugerează posibilitatea contractării unei primoinfecţii cu mai puţin de trei luni înainte de recoltarea probei; gravidele sunt consiliate cu privire la riscul transmiterii transplacentare a infecţiei şi la consecinţele asupra fătului şi se recomandă amniocenteză cu determinarea cantitativă a CMV-ADN din lichidul amniotic.
Amniocenteza se va efectua după cel puţin 7 săptămâni de la presupusul moment al infecţiei materne şi după săptămâna 21 de sarcină.
Intervalul de timp menţionat este important deoarece este nevoie de 5-7 săptămâni de la infecţia fetală şi replicarea consecutivă a virusului în rinichi pentru ca o cantitate detectabilă de virus să fie secretată în lichidul amniotic.
După diagnosticul infecţiei CMV fetale se vor efectua examene ecografice repetate (la 2-4 săptămâni) cu valoare prognostică .Index de aviditate: ≥ 0.4 - < 0.65 (aviditate moderată, intermediară) – nu exclude posibilitatea unei infecţii recente, dar poate indica o infecţie în antecedente, fără atingerea maturităţii în ceea ce priveşte aviditatea IgG.
Index de aviditate ≥ 0.65 (aviditate înaltă) – exclude posibilitatea ca primoinfecţia să fi fost dobândită la mai puţin de trei luni înainte de recoltarea probei.
Nu se recomanda folosirea testului in scop de screening, inaintea demonstrarii pozitivitatii anticorpilor IgG.
Rezultatele nu sunt concludente la pacientii care au primit transfuzii sau alte produse de sange in ultimele luni. De asemenea testul nu este relevant in cazul pacientilor imunodeprimati.
Obtinerea unui index de aviditate crescut in probele recoltate dupa saptamana 12 de sarcina nu poate exclude o infectie primara survenita in cursul sarcinii.
