Rolul neuromonitorizării intraoperatorie (IONM) în cadrul operațiilor de tiroidă și paratiroidă

De la începuturile operațiilor pe tiroidă și paratiroide, complicațiile postoperatorii au reprezentat un motiv de preocupare și dezbatere. Unele dintre aceste complicații sunt legate de structurile anatomice nervoase din vecinătatea glandei tiroide: nervi laringei recurenți și ramura externă a nervilor laringei superiori. De asemenea, în cazul operațiilor complexe (limfadenectomiile latero-cervicale) efectuate uneori pentru cancere tiroidiene, lezarea unor structuri nervoase (nervul vag, nervul frenic și nervul accesor) poate să ducă la complicații postoperatorii importante.

Lezarea nervilor laringei recurenți este principala cauză de paralizie a corzilor vocale. Aceasta este asociată cu răgușeală, voce bitonală, disfagie (tulburări ale procesului de înghițire), riscul aspirației conținutului eso-gastric în căile respiratorii și posibile tulburări de respirație. Lezarea ramurii externe a nervilor laringei superiori duce la scăderea amplitudinii vocii și la imposibilitatea de a produce sunete înalte, aspect deosebit de important pentru cei care își folosesc vocea în exercitarea profesiei, dar nu numai.

După decenii de dezbateri legate de rolul prognostic al nervilor laringei, chirurgii au ajuns la concluzia fermă și unanimă că identificarea vizuală și disecția acestora înaintea și în cursul îndepărtării tiroidei și/sau paratiroidelor reprezintă cea mai bună metodă („gold standard”) de reducere a ratelor de leziune a acestor nervi și, în consecință, a principalelor complicații postoperatorii.

În multe situații însă, simpla vizualizare și expunere prin disecție a nervilor laringei nu este suficientă pentru a asigura un rezultat postoperator bun, cu prezervarea mobilității normale a corzilor vocale și a mușchilor laringei. De fapt, integritatea anatomică a nervilor nu o garantează întotdeauna și pe cea funcțională. Studii anterioare au raportat incidențe ale paraliziilor temporare a nervilor laringei recurenți între 0,3 – 3,9%, și permanente între 0 – 3,6% după tiroidectomie.

SUA și Germania, principalii avocați ai neuromonitorizării

Utilizarea neuromonitorizării în cursul operațiilor de tiroidă și/sau paratiroide a câștigat în ultimii 10 ani o acceptare extinsă atât în rândul chirurgilor tineri, cu experiență limitată, cât și în rândul experților în chirurgie endocrină.

Astfel, un studiu recent (2020) care a chestionat chirurgi membri ai American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, International Association of Endocrine Surgeons și American Head and Neck Society a arătat utilizarea neuromonitorizării de către 70,4% dintre chirurgii respondenți din America de Nord. Alte studii au arătat că în Germania gradul utilizării de rutină a neuromonitorizării de către chirurgii supraspecializați în chirurgie endocrină a fost în jur de 90% încă din anul 2012.

Avantajele utilizării utilizării neuromonitorizării intraoperatorii sunt multiple:

• Identificarea intraoperatorie a nervilor laringei recurenți, înaintea vizualizării lor, îndeosebi în cazurile cu nervi la risc: variante anatomice posibile a acestora (nervi laringei non-recurenți, nervi bifurcați sau trifurcați), nervi cu poziții anatomice anormale datorate unor forme de boală tiroidiană sau a unor intervenții chirurgicale anterioare în loja tiroidiană
• Identificarea ramurii externe a nervilor laringei superiori, ramură nervoasă extrem de subțire, cu poziții anatomice variabile
• Evaluarea funcționalității nervilor laringei (semnal sonor și afișarea curbei caracteristice cu amplitudine și latență specifice) atât pe durata operației, cât și la sfârșitul acesteia
• Ghidarea strategiei operatorii în cazul nervilor la risc (stabilirea oportunității unei operații în două etape pentru reducerea riscurilor vitale pentru pacient)
• Implementarea unei strategii terapeutice imediate postoperator în cazul lezării sau disfuncționalității uneori inevitabile a nervilor la risc
• Generarea unui raport care să ateste statusul funcțional postoperator al nervilor laringei recurenți, raport care va fi înmânat pacientului
• Identificarea altor structuri nervoase la risc (nervul vag, nervul frenic, nervul accesor) în cursul unor operații complexe (limfadenectomiile latero-cervicale) efectuate pentru cancere tiroidiene