Tratamentul chirurgical în patologia tiroidiană

07 Martie 2022

Autor: Echipa medicală MedLife

Chirurgia endocrină este o supraspecialitate a chirurgiei generale care se adresează predominant bolilor tiroidei, paratiroidelor și ale glandelor suprarenale, dar și unor tumori intestinale și ale pancreasului. În România, cele mai multe dintre aceste operații sunt efectuate de chirurgi generaliști, însă studiile internaționale au arătat că rezultatele postoperatorii excelente sunt obținute atunci când operațiile sunt realizate de experți care au o preocupare specială pentru acest domeniu.

Deși pacienții suferă de diverse afecțiuni ale glandei tiroide, cele mai dese operații sunt cele efectuate pentru diferiți noduli tiroidieni. Ecografia, utilizată tot mai frecvent în ultimele decenii, a făcut posibilă identificarea unui număr tot mai mare de noduli tiroidieni. Astfel, aproximativ 50% dintre cei care sunt evaluați ecografic sunt diagnosticați cu noduli tiroidieni, însă o parte din acești pacienți nu necesită intervenție chirurgicală.

Dr. Răzvan Simescu, medic primar chirurgie generală, cu o vastă experiență în abordarea diferitelor patologii chirurgicale endocrine, ne prezintă cele mai importante informații despre prezența simptomelor în afecțiunile tiroidiene, cum se stabilește diagnosticul, în ce constă pregătirea preoperatorie, care sunt riscurile potențiale și cum decurge perioada de recuperare.

Simptome ale afecțiunilor tiroidiene

Aceste tipuri de afecțiuni pot să nu aibă simptome, așa cum se întâmplă în majoritatea cazurilor de noduli tiroidieni, dar și în cancerele tiroidiene care sunt descoperite întâmplător, în cursul unor ecografii cervicale. Dacă sunt prezente, simptomele țin fie de secreția în exces a hormonilor tiroidieni (hipertiroidism: palpitații, tremor, scădere în greutate, intoleranță la căldură, transpirații, iritabilitate, nervozitate, tulburări ale somnului etc.), fie de creșterea în volum a glandei tiroide (gușă: lipsă de aer, senzație de nod în gât, oboseală, înghițit dificil, deformări inestetice ale gâtului). La rândul ei, scăderea producției de hormoni tiroidieni (hipotiroidism) poate produce simptome precum astenia, lipsa de concentrare, creșterea în greutate etc., dar acest tip de patologie, dacă apare izolat, nu are indicație chirurgicală.

Investigații și diagnostic

Diagnosticul afecțiunilor endocrine, dar și indicația de operație cad în sarcina medicului endocrinolog ‒ ceea ce înseamnă că pacientul trebuie să efectueze cel puțin un consult endocrinologic înainte să ajungă la chirurg pentru operație.
Însă când vine vorba de diagnosticul preoperator, puncția aspirativă a nodulilor tiroidieni sau a ganglionilor cervicali ecografic suspecți merită o mențiune specială. Această tehnică lipsită de riscuri și complicații semnificative poate să ajute la stabilirea diagnosticului de benignitate sau malignitate și, în consecință, să influențeze atât indicația operatorie, cât și gradul de extensie al operației propuse pacientului. Puncția aspirativă este larg acceptată și utilizată în țările vestice, însă la noi în țară este efectuată încă mult prea rar.

Când este indicată tiroidectomia (parțială sau totală)

Chirurgia tiroidei se adresează unor boli extrem de variate: noduli tiroidieni suspecți sau confirmați prin puncție ca fiind de natură canceroasă, chistele voluminoase, tiroidita Hashimoto nodulară, boala Basedow, nodulul tiroidian toxic. Variantele operatorii pentru soluționarea acestor afecțiuni constau în îndepărtarea parțială (lobectomia) sau totală (tiroidectomia) a glandei tiroide. În cancerele avansate, este necesară și îndepărtarea unor structuri învecinate afectate, cum sunt ganglionii limfatici ai gâtului.
Îndepărtarea în totalitate a tiroidei presupune ulterior dependența zilnică de hormoni tiroidieni sintetici, administrați sub formă de tablete. Chiar dacă acest tratament simplu asigură pacienților o viață foarte apropiată de normalitate, tiroida nu este un organ de care trebuie să scăpăm cu ușurință! De aceea, îndepărtarea doar a unui lob tiroidian, indicată în unele afectări unilaterale (inclusiv în cazul unor cancere incipiente), oferă uneori pacienților șansa de a nu fi dependenți de tratament în postoperator. Această variantă terapeutică personalizată trebuie însă analizată și cântărită atent (indicație terapeutică, dar și avantaje și dezavantaje) de către chirurg, împreună cu pacientul său, care are decizia finală.

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie propriu-zisă nu este una specială. Pentru mine, poate cel mai important element al acesteia este pregătirea psihologică a pacienților. Astfel, o discuție sinceră, deschisă și empatică are potențialul de a scădea gradul de anxietate preoperatorie datorat fricii de necunoscut. Principalele întrebări la care trebuie obligatoriu să răspundă chirurgul sunt:

De ce trebuie să efectuăm operația?
Cum efectuăm operația?
Ce se întâmplă după operație?

În plus, un rol important în pregătirea operației îl joacă ecografia cervicală efectuată de chirurg. Obligatorie în centrele de excelență din Occident, aceasta are rolul de a oferi informații pentru planificarea operației optime, începând cu stabilirea dimensiunii inciziei și terminând cu gradul de extensie a intervenției chirurgicale.

Riscuri și complicații

Complicații posibile ale operațiilor de tiroidectomie pot fi sângerări și hematoame locale (< 1% din cazuri), pareză temporară (1-3%) sau permanentă a nervilor laringei (< 1%), având drept consecință modificări variabile ale vocii și respirației pacienților, hipocalcemia temporară (< 5%) și permanentă (< 1%), cu simptome supărătoare de genul furnicăturilor și amorțelilor sau al contracturilor musculare necontrolate.
În ciuda tuturor măsurilor de precauție, boala tiroidiană în sine, bolile asociate sau particularitățile individuale ale pacienților pot uneori să influențeze rata de apariție a complicațiilor. De aceea, chirurgul are obligația să nu nege existența lor, ci să prezinte pacienților în mod clar și onest atât riscurile, cât și ce măsuri și tehnici utilizează pentru a minimiza apariția complicațiilor. În cazul în care acestea sunt inevitabile, cum le identifică la timp și le tratează eficient.

Chirurgia glandei tiroide

Tiroidectomia se efectuează în anestezie generală, dar în situații excepționale operațiile pot fi efectuate și în anestezie locală. Incizia se efectuează în partea anterioară a gâtului, preferabil într-un șanț cutanat, având dimensiuni variabile în funcție de volumul glandei și de tehnica chirurgicală efectuată.
În cursul îndepărtării totale sau parțiale a tiroidei, o serie de structuri învecinate trebuie obligatoriu identificate și protejate: nervii care controlează mușchii laringelui (produc vocea), glandele paratiroide (reglează nivelul de calciu din sânge), vasele de sânge etc. Lezarea intraoperatorie a acestor structuri este principala cauză de complicații intra- și postoperatorii.
Cunoașterea variantelor anatomice posibile ale acestor structuri la risc, dar și utilizarea unor adjuvante intraoperatorii pot reduce complicațiile:

lupele cu mărire de 2,5x facilitează identificarea structurilor la risc, diferențierea lor de alte structuri similare și disecția în proximitatea lor în condiții de siguranță crescută;
utilizarea aparatului de neuromonitorizare a nervilor laringei permite identificarea nervilor chiar înaintea vizualizării lor, îndeosebi în cazurile cu nervi la risc (variante anatomice speciale, aderențe datorate unor operații anterioare), evaluarea funcționalității nervilor pe durata operației, ghidarea strategiei operatorii în cazul nervilor la risc etc.;
scannerul NIR-ICG pentru paratiroide permite identificarea acestor glande de dimensiuni mici (câțiva mm), atașate cel mai frecvent de tiroidă, dar și verificarea viabilității lor la sfârșitul operației.

Caz chirurgical complex

Cazul la care mă gândesc acum este cel al unui tânăr de 21 de ani, cu obezitate morbidă și gât scurt, operat inițial suboptimal în străinătate pentru un cancer tiroidian și care a necesitat reintervenție. Pe lângă îndepărtarea laborioasă a metastazelor ganglionare de o parte și de alta a gâtului, a fost necesară și o reabordare a lojei tiroidiene pentru rezecția țesutului tiroidian restant după operația inițială, în condițiile unor aderențe și modificări importante anatomice la acest nivel.
În cursul operației, aparatul de neuromonitorizare a fost de un real folos nu doar pentru identificarea și prezervarea structurală și funcțională a nervilor care controlează corzile vocale, prinși în aderențe, dar și pentru identificarea principalilor nervi latero-cervicali.
În ciuda dificultății cazului, evoluția a fost una simplă, fără complicații, pacientul fiind externat după 48 de ore de la operație.

Perioada de recuperare

O operație efectuată în condiții de siguranță maximă, desfășurată fără evenimente semnificative, presupune o spitalizare postoperatorie minimă, de 12-24 de ore, și o recuperare postoperatorie simplă, de maximum două săptămâni. Încă din perioada imediat postoperatorie, nu există restricții legate de vorbire sau de alimentație.
Cele mai multe tulburări postoperatorii posibile (durere în zona operației, vânătăi sau umflături locale, disconfort sau durere în gât la înghițit, răgușeală ușoară) trec în câteva ore sau zile după operație, fără un tratament special. În cazul în care tratamentul de substituție hormonală este dozat și administrat corespunzător, pacientul va avea o viață normală (poate desfășura activități fizice și intelectuale ca înainte de operație și nu se îngrașă).

Avantajele chirurgiei minim invazive

Chirurgia minim invazivă tiroidiană este o modificare a operației clasice prin utilizarea instrumentarului chirurgiei laparoscopice, în ideea efectuării operațiilor fără a lăsa cicatrici mari sau evidente în zona anterioară a gâtului.
Tehnicile sunt variate, dar în Europa și America de Nord, abordul anterior, printr-o incizie minimă, de aproximativ 1,5-2,5 cm, este cel mai popular în rândul chirurgilor.
Avantajele sunt:

în principal cel cosmetic, dat de incizia de dimensiuni mici;
durerea postoperatorie scăzută prin abordul direct fără disecții excesive de acces în loja tiroidiană;
disecția fină și exactă a structurilor anatomice la risc, facilitată de mărirea de 10x a imaginii dată de endoscop și de instrumentarul special, dedicat tehnicii.

În cazuri selectate (guși nodulare de dimensiuni mici/medii și adenoame paratiroidiene), tehnica endoscopică videoasistată reprezintă o alternativă logică la tehnica clasică de tiroidectomie și paratiroidectomie.

Centru de excelență în chirurgia endocrină

Centrul de Chirurgie Endocrină al Spitalului Humanitas Cluj-Napoca oferă pacienților soluții terapeutice care respectă standardele de excelență stabilite de Societatea Europeană de Chirurgie Endocrină (ESES). Chirurgii centrului (prof. dr. Valentin Muntean, dr. Răzvan Simescu și dr. Miana Pop) au obținut atestarea FEBS-ES (Fellow of the European Board of Surgery in Endocrine Surgery).
Spitalul Humanitas, membru al Sistemului Medical MedLife, se bazează atât pe dotări și tehnologii de ultimă generație, cât mai ales pe o echipă cu pregătire ultraspecializată și experiență vastă. Aceasta permite efectuarea, în medie, a aproximativ 200 de operații endocrine pe an, atât prin tehnici clasice, cât și minim invazive. Centrul beneficiază de colaborare și expertiză multidisciplinare (endocrinologie, ORL, radiologie, anatomie-patologică, medicină nucleară sau oncologie), ceea ce permite rezolvarea celor mai complexe cazuri.
Spitalul Humanitas este primul spital din România membru EUROCRINE, registrul european de documentare a calității în chirurgia endocrină.

Articol publicat în revista InfoLife nr. 98, ediția din martie 2022.

Acest material este realizat cu sprijinul dr. Răzvan Simescu, medic primar chirurgie generală, atestat FEBS-ES și membru activ al Societății Europene de Chirurgie Endocrină (ESES), cu o vastă experiență în abordarea diferitelor patologii chirurgicale endocrine. Pe lângă formarea în România, sub îndrumarea mentorului său (prof. dr. Valentin Muntean), dr. Simescu a efectuat numeroase stagii de pregătire în chirurgia minim invazivă și endocrină în centre de excelență din Franța și din Germania. Dr. Simescu, coordonatorul Centrului de Chirurgie Endocrină al Spitalului Humanitas Cluj-Napoca, efectuează operații și la Spitalul MedLife Polisano Sibiu.

Solicită o programare

Aici puteți să solicitați o programare pentru serviciile noastre de oriunde vă aflați, fără telefon și fără vizită în clinică.

Analizele cu bilet de trimitere în decontare cu Casa de Asigurări de Sănătate se recoltează doar în baza unei programări prealabile.

Detaliile Pacientului

Numele pacientului *

Număr de telefon *

Adresa de e-mail *

Detaliile Programării

Data *

Alege tipul programării *

Alege o unitate medicală *

Alege o specialitate *

Mesajul tău

* Toate câmpurile sunt obligatorii.

Articole din aceeași categorie

Intervenții chirurgicale

16 Mai 2022

Tehnici avansate în chirurgia ORL

Chirurgia ORL asigură tratarea unei game largi de afecțiuni din sfera otorinolaringologiei, prin intervenții minim-invazive, care au ca rezultat un traumatism redus al țesuturilor, o vindecare rapidă, durere postoperatorie scăzută și cicatrici mai mici, comparativ cu intervențiile clasice.D...

Intervenții chirurgicale

scoaterea firelor de sutura acasa beneficii sfaturi

04 Mai 2022

Scoaterea firelor de sutură acasă: beneficii, recomandări

O rană chirurgicală este o tăietură sau incizie în piele care este de obicei făcută de un bisturiu în timpul intervenției chirurgicale. O rană chirurgicală poate fi și rezultatul unui dren plasat în timpul intervenției chirurgicale. Rănile chirurgicale variază foarte mult ca măr...

Intervenții chirurgicale

07 Aprilie 2022

Chirurgie urologică minim invazivă

Cea mai mare parte a afecțiunilor urologice, grație aparaturii performante și expertizei vaste a medicilor din acest domeniu, își găsește astăzi rezolvarea prin metode chirurgicale minim invazive, care asigură pacientului multiple avantaje: operații fără incizie, dureri postoperatorii mi...