Mastocitoza

Cauze

Sindromul de activare mastocitară are ca etiologie posibilă un răspuns exagerat (excesiv) al organismului la un stimul anormal, fără a se putea recunoaște, până în acest moment, factori etiologici bine definiți.

Mastocitoza este boala clonală, adică o boală având ca și cauză apariția unei mutații la nivelul unei gene, și anume mutații în gena c-KIT, cea mai frecventă fiind D816V. Deși au fost decelate mutații activatoare ale acestei gene, în marea majoritate a tipurilor de mastocitoze nu se cunoaște, încă, mecanismul prin care aceste mutații activatoare declanșează manifestările clinice și nici nu explică regresia spontană a cazurilor de mastocitoză pediatrică. Se pare, totuși, că se produce o acumulare locală în țesuturi (de exemplu în piele) de concentrații mari de factori solubili de creștere a mastocitelor, care favorizează atât proliferarea lor, dar și a melanocitelor și a producției de pigment melanic. Aceasta ar putea fi o explicație pentru, pe de-o parte, eliberarea de Interleukină (IL)-31 responsabilă de prurit (prin eliberarea de histamină din mastocite) și, pe de altă parte, hiperpigmentația asociată leziunilor cutanate mastocitare.

Afectarea sistemului osos, a celui hematopoietic, cardiopulmonar și a sistemului nervos central poate fi determinată fie direct, prin infiltrarea cu mastocite, fie indirect, prin eliberarea de substanțe (mediatori) din mastocite.

Simptome

Manifestările clinice depind de forma clinică. Totuși, sunt prezente și manifestări comune, cum sunt leziunile cutanate. Majoritatea pacienților au leziuni pruriginoase, iar în cazul rănilor extinse se pot dezvolta simptome sistemice acute, exacerbate de anumite activități sau de ingestia unor medicamente ori alimente, care includ:

• înroșirea pielii;
• cefalee;
• dispnee (lipsa de aer);
• wheezing (expirat prelungit, șuierător);
• rinoree;
• grețuri;
• vărsături;
• diaree;
• stări sincopale (cauzate de hipotensiune).

Eliberarea din mastocite de diverși mediatori chimici, cum ar fi histamina, prostaglandinele, heparina, proteazele neutre, este responsabilă de simptomele și semnele clinice, care pot cuprinde:

• eritem brusc instalat (înroșire bruscă a pielii);
• cefalee;
• simptome neuropsihice (dezorganizare cognitivă, anxietate, depresie);
• amețeli;
• palpitații, tahicardie, sincopă, hipotensiune;
• scăderea apetitului;
• grețuri;
• vărsături;
• dureri abdominale;
• diaree.

Manifestările sistemice cronice se datorează afectărilor diverselor organe și sisteme:

• afectarea scheletului se manifestă prin dureri osoase sau prin apariția de fracturi aparent spontane sau la traumatisme minore;
• afectarea sistemului nervos poate produce atât manifestări neuropsihiatrice, dar și manifestări nespecifice, cum ar fi stare de oboseală și iritabilitate;
• afectarea gastrointestinală se poate manifesta prin scădere în greutate, diaree, greață și vărsături;
• afectarea inimii și a vaselor poate manifesta stări de sincopă sau dureri anginoase;
• uneori, reacțiile anafilactice la înțepatura de insecte (albină, viespe, păianjen) pot reprezenta prima manifestare a mastocitozei.

Tratament

Pentru toate tipurile de mastocitoză este necesar un tratament care să prevină activarea mastocitară și eliberarea de mediatori chimici responsabili de apariția sindromului acut de activare mastocitară.

Se recomandă administrarea de medicamente antihistaminice de tip H1, care nu produc sedare, la care se pot asocia antihistaminice de tip H2.

Leziunile cutanate de tip rash, eritem, papule, placarde pot beneficia de administrare locală de cromoglicat disodic, sub formă de cremă sau unguent 1-4%.

În cazul formelor severe ale sindromului de activare mastocitară, la tratamentul cronic cu antihistaminice non-sedative de tip H1 și la antihistaminicele de tip H2 se recomandă administrarea de antihistaminice H1 cu efect sedativ, iar pentru cazurile refractare, se asociază antileukotriene.

Formele difuze, amenințătoare de viață, ale sindromului de degranulare mastocitară (pre-sincopă, tahicardie, hipotensiune arterială, criză astmatică sau edem laringian și insuficiență respiratorie severă) sau cele cu leziuni cutanate severe (bule, vezicule) necesită spitalizare și asocierea la medicația de mai sus, de corticoizi în administrare orală sau intravenoasă și de anticorpi monoclonali anti IgE.

Pentru tratamentul acut al stărilor anafilactice (hipotensiune, edem laringian, colaps vasomotor, desaturare a oxigenului din sânge, convulsii) se asociază la antihistaminice pe cale intravenoasă adrenalină (epinefrină) intramuscular, care se poate repeta de trei ori la un interval de cinci minute dacă nu se constată o ameliorare. Ulterior, se poate administra adrenalină intravenous, în asociere cu oxigenoterapie, corticosteroizi iv 1 mg /kgc, soluții electrolitice în perfuzie iv.

Tratamentul cronic al mastocitozei sistemice depinde de încadrarea în cele cinci forme evolutive de mastocitoză (indolentă, smoldering, asociată unei neoplazii hematologice sau mastocitoză severă agresivă) și presupune metode diferite, mergând de la simpla monitorizare și administrare de medicație profilactică anti histaminică, la administrarea de agenți antiosteoporoză și până la terapia citoreductivă cu inhibitori tirozinkinazici (anti- FLT3, cKIT)

Pacienții tineri, cu stare generală bună, având mastocitoză sistemică agresivă, pot beneficia de polichimioterapie, în scheme terapeutice similare cu cele aplicate în leucemiile acute mieloide refractare și, în cazul unui răspuns măsurabil, se poate opta pentru indicație de transplant autolog de celule stem hematopoietice.

Rolul alimentației în gestionarea mastocitozei

La unii pacienți cu mastocitoză, consumul anumitor alimente poate contribui la declanșarea sau agravarea simptomelor bolii. De obicei, este vorba despre alimente cu conținut ridicat de histamină sau care favorizează eliberarea histaminei și a altor mediatori inflamatori din mastocite. În astfel de cazuri, alimentația poate juca un rol important în gestionarea mastocitozei.

Printre alimentele care pot declanșa reacții la pacienții cu mastocitoză se numără:

• alimentele fermentate (ex: varza murată, murături, produse lactate fermentate);
• brânzeturile maturate;
• conservele de pește și fructe de mare;
• mezelurile și produsele afumate;
• alimentele picante;
• oțetul și produsele care îl conțin;
• ciocolata;
• unele legume (ex: roșiile, vinetele, spanacul);
• unele fructe (ex: citricele, căpșunile);
• unele nuci și semințe;
• băuturile energizante;
• alcoolul (în special vinul și berea).

Alimente care pot fi mai bine tolerate sunt:

• carnea proaspătă de pui, curcan sau vită;
• peștele foarte proaspăt;
• ouăle (dacă nu există sensibilitate individuală);
• orezul;
• cartofii;
• ovăzul;
• legumele proaspete precum morcovi, dovlecei, broccoli sau castraveți;
• merele, perele și alte fructe;
• uleiul de măsline;
• apa și băuturile fără aditivi.

În general, se recomandă consumul de alimente cât mai proaspete și mai puțin procesate. Nu există o listă strictă de alimente interzise în mastocitoză. Dacă se recomandă o dietă cu conținut redus de histamină, aceasta va fi urmată doar pentru o perioadă limitată, cu reintroducerea treptată a alimentelor în funcție de toleranța individuală. O dietă restrictivă poate crește riscul de carențe nutriționale și poate afecta calitatea vieții. Orice modificare în alimentație trebuie discutată în prealabil cu un medic și făcută doar sub supravegherea acestuia.

Complicații

Fiind o afecțiune cronică, mastocitoza sistemică are o evoluție, de multe ori, imprevizibilă, dependentă de factorii de prognostic nefavorabil clinici și biologici, în baza cărora se calculează diverse scoruri ce permit aprecierea supraviețuirii fără semne de progresie a bolii sau supraviețuirea generală. Aceste scoruri de prognostic facilitează, totodată, și luarea unei decizii terapeutice specifice unei grupe de risc.

Variabilele clinice de prognostic nefavorabil sunt:

• vârsta înaintată;
• istoric de scădere în greutate;
• trombocitopenia;
• hipoalbuminemia;
• excesul de blaști în măduvă, peste 5%;
• eozinofilia;
• splenomegalia
• creșterea fosfatazei alkaline.

Variabilele citogenetice și de biologie moleculară nefavorabilă sunt:

• cariotip cu monosomie 7 sau cariotip complex;
• prezența mutației KIT D816V în mai multe linii celulare, altele decât în mastocit;
• numărul de mutații non KIT D816V;
• anumite asocieri de profiluri mutaționale.

Complicațiile mastocitozei sistemice sunt dependente de subtipul de mastocitoză (fiind mai frecvente în mastocitoza sistemică agresivă sau în forma asociată cu o neoplazie malignă hematologică), dar și de organul afectat (osteoporoză, fracturi pe os patologic, insuficiență hepatică, hemoragii, infecții, transformare în leucemie cu mastocite acută sau cronică).