medici analizand fisa medicala a unui pacient cu Porfirie

Porfirie

Alte denumiri: Bola vampirului

Descoperă informații utile despre această afecțiune: de la cauze, factori de risc, simptome, diagnosticare, până la metode de tratament și de prevenție.

Pentru recomandări personalizate, solicită o programare la un medic din Sistemul Medical MedLife.

Despre porfirie

Porfiriile sunt un grup de afecţiuni, majoritatea ereditare, provocate de anomalii metabolice (disfuncţii) ale enzimelor implicate în sinteza hemului.

Hemul este un compus chimic ce conține fier (Fe2+), atașat la o structură denumită porfirină; la rândul ei, aceasta se cuplează cu o altă proteină (globina), formând hemoglobina, principalul component al hematiilor. Hemoglobina are rol de transportor al oxigenului.

În afară de hemoglobină, hemul intră și în componența altor structuri din interiorul celulelor, cum sunt citocromul P450 din celulele ficatului, mioglobina din mușchi, citocromii lanțului respirator din mitocondrii și alte enzime.

Denumirea de porfirie provine de la cuvântul grecesc „porphyrus” (purpură) și se datorează culorii pe care o capătă urina unui bolnav cu porfirie acută (roșu închis spre brun) în contact cu lumina, la temperatură ambientală.

Există opt tipuri diferite de porfirii, corespunzătoare celor opt trepte de sinteză a hemului, determinate de deficiența parțială a enzimelor care intervin în fiecare etapă a sintezei hemului; aceste deficiențe enzimatice duc la acumularea și la excreția crescută de precursori hemici (porfirine și/sau precursori ai acestora), formați în amonte de defectul enzimatic respectiv.

În mod obișnuit, există două variante de clasificare a porfiriilor:

Pe baza trăsăturilor clinice principale:

  • porfirii acute: au drept caracteristică principală manifestări acute neuropsihiatrice şi cuprind:
    • Porfiria acută intermitentă (PAI);
    • Porfiria Doss (provocată de deficiența enzimei Aminolevulinic acid dehidraza-ALAD);
  • porfirii cutanate: au drept caracteristică principală manifestări cutanate şi cuprind:
    • Porfiria cutanea tarda (PCT);
    • Protoporfiria eritropoietică (PPE);
    • Porfiria eritropoietică congenitală (PEC);
  • porfirii mixte: au atât manifestări cutanate, cât și neuropsihice şi cuprind:
    • Porfiria variegata (PV);
    • Coproporfiria ereditară (CPE).

Pe baza locului unde se produc și se acumulează majoritatea precursorilor heminici:

  • în ficat: porfirii hepatice, care includ porfirii acute și mixte, Porfiria cutanea tarda;
  • în măduva osoasă: porfirii eritropoietice, care includ celelate două porfirii cutanate: protoporfiria eritropoietică și porfiria eritropoietică congenitală.

Porfiriile cutanate includ porfiriile cu manifestări predominant sau exclusiv cutanate:

  • Porfiria cutanea tarda (PCT): cea mai des întâlnită formă;
  • Protoporfiria eritropoietică (PPE);
  • Porfiria Eritropoietică Congenitală (PEC);
  • Coproporfiria ereditară (CPE);
  • aproximativ 1/2 din cazurile de Porfirie Variegata.

Vârsta de apariție este dependentă de tipul porfiriei:

  • porfiriile eritropoietice: vârsta de debut este în copilărie;
  • porfiriile acute, în special PAI: încep să se manifeste între 18-45 de ani, cu precădere la sexul feminin;
  • porfiriile cronice, în special PCT: se manifestă după 40 de ani, predominant la sexul masculin.

Doar o mică parte dintre persoanele purtătoare ale mutațiilor genetice responsabile de alterările enzimatice ale căii de sinteză a hemului dezvoltă simptome acute sau cronice ale porfiriilor. Acest lucru înseamnă că, de obicei, nu există un istoric familial.

Frecvența atacurilor are o variabilitate foarte mare între pacienți; mulți moștenesc porfiria, dar nu dezvoltă niciodată simptome. Între atacuri, starea pacientului este, de obicei, bună, fără simptome.

Concept medical pentru afectiuni ereditare

Cauze

Prima treaptă în sinteza hemului este formarea acidului delta aminolevulinic, reacție catalizată de enzima 5 (aminolevulinic acid sintaza - ALAS) în interiorul mitocondriilor (structuri intracelulare în care se produce sinteza proteinelor).

ALAS există sub două variante:

  • ALAS1 - în celulele ficatului;
  • ALAS2 - în precursorii eritrocitelor din măduva osoasă.

Aceste două enzime au efect limitativ asupra ratei de sinteză a hemului intracelular, printr-un mecanism de „feed-back”.

Atacurile sunt precipitate de factori metabolici, hormonali sau de mediu, care induc creșterea activității delta amino levulinic sintazei (ALAS) hepatice. Creșterea activității ALAS duce la o mărire a concentrației de precursori ai hemului și anume, acidul delta aminolevulinic și porfobilinogen.

Datorită reducerii activității uneia dintre enzimele necesare pentru transformarea ulterioară a precursorilor (în funcție de ce tip de porfirie este prezentă), se produce o acumulare patologică a acestora.

Mecanismul de apariție a manifestărilor porfiriilor acute este încă incert, dar se crede că acidul aminolevulinic exercită efecte toxice directe asupra nervilor. O a doua posibilă cale este depleția (diminuarea) grupului hemic din hemoproteinele din diferite țesuturi, printre care și a celulelor neuronale.

Porfiria cutanea tarda are drept cauză inhibarea celei de-a cincea enzime din lanțul metabolic de sinteză a hemului în ficat, și anume uroporfirinogen decarboxilaza.

Factori de risc

Majoritatea crizelor au la bază un factor declanșator: hormonal, metabolic, medicamentos sau de mediu.

Exemplul tipic este apariția crizelor la femeile aflate în perioada reproductivă (80-90% din cazuri), fiind neobișnuite înainte de prima menstruație sau după menopauză; de obicei, se declanșează după ovulație și înainte de debutul menstruației, atunci când crește nivelul seric al progesteronului. Explicația e dată de rolul progesteronului ca inductor puternic al ALAS1. La fel se explică și rolul de factor declanșator al crizelor, produs de utilizarea de anticoncepționale orale.

Dintre factorii metabolici enumerăm:

  • dieta prelungită săracă în hidrocarbonați;
  • postul alimentar;
  • consumul de alcool;
  • fumatul;
  • stresul;
  • infecțiile.

Foarte importante ca factori declanșatori sunt numeroase medicamente, împărțite, în funcție de gradul de risc declanșator, în:

  • medicamente nesigure: anticonvulsivante, contraceptive orale, progestine;
  • medicamente probabil nesigure;
  • medicamente probabil sigure.

Recomandarea generală, atât pentru pacient, cât și pentru medicul prescriptor, este ca, înainte de prescrierea și utilizarea oricărui medicament, indiferent de tipul acestuia, să se consulte lista substanțelor recomandate pentru pacienții cu porfirie și, eventual, să se obțină avizul unui medic cu expertiză în tratamentul porfiriilor.

Simptome

Atacurile acute sunt similare pentru toate formele de porfirii hepatice, dar sunt mai severe în PAI și în deficiența ALAD și mai estompate în PV și CPE; boala debutează cu stare de anxietate, neliniște și insomnie la aproximativ 20-30% dintre pacienți.

Caracteristice pentru episoadele acute (în 95% dintre atacuri) sunt durerile abdominale severe, difuze, care pot mima un abdomen acut (greață, vărsături, constipație). Alte manifestări înregistrate frecvent sunt:

Dacă vorbim despre porfiria cutanea tarda (PCT), manifestările principale apar după vârsta de 40 ani, predominant la bărbați, și se manifestă prin:

  • fragilitate a pielii;
  • apariția unor bule pe zonele expuse la soare (în special, pe fața dorsală a mâinilor);
  • creșterea pilozității faciale (îndeosebi la femei).

La nivel hepatic, porfiriile se manifestă prin modificări de tip hepatită, prin acumulare în exces de fier în celule (hemocromatoză). Se asociază cu cel puțin doi factori de susceptibilitate, fie dobândiți (infecție cu virus hepatitic C, consum de alcool, tutun, utilizare de estrogeni la femei, infecție cu virus HIV), fie genetici (mutația uroporfirinogen decarboxilazei, mutațiile genelor responsabile de hemocromatoza ereditar C282Y și H33D).

În formele mai severe, prelungite, în special când diagnosticul este întârziat, pot apărea:

  • slăbiciune musculară, prin miopatie proximală (cu afectarea musculaturii brațelor și coapselor și care poate progresa către tetrapareză - afectarea atât a membrelor superioare, cât și inferioare);
  • paralizie a musculaturii respiratorii;
  • stop cardiac și respirator.

Pot coexista și tulburări de sensibilitate, manifestate prin durere în membre, furnicături, amorțeală.

Modificarea progresivă a culorii urinei, cu întunecarea către roșu brun, în special prin expunerea la lumină, este un semn evident în porfiriile acute și este determinată de oxidarea porfobilinogenului în uroporfirină și porfobilină.

Investigațiile de laborator, specifice crizelor de porfirie acută, urmăresc creșterea valorilor acidului delta aminolevulinic și a porfobilinogenului în urină, precum și valorile scăzute ale sodiului seric.

Picioarele unui pacient care sufera de porfirie

Diagnosticare

Deoarece prima și singura manifestare clinică a porfiriilor acute sunt „crizele”, diagnosticul este, de multe ori, stabilit cu întârziere, după excluderea altor cauze neuropsihice sau de afecțiuni acute chirurgicale.

Pentru pacienții cu istoric specific și diagnostic precizat, aflați într-un episod de recurență, este importantă identificarea factorului declanșator al crizei, pentru înlăturarea acestuia.

Tratament

Întârzierea diagnosticului și a tratamentului poate fi uneori fatală sau poate duce la leziuni neurologice persistente sau permanente.

Se impun următoarele măsuri:

  • internarea în spital;
  • eliminarea factorilor precipitanți;
  • combaterea durerii prin administrare de opiacee, fenotiazine pentru greață, anxietate, neliniște;
  • betablocante pentru combaterea tahicardiei și a hipertensiunii arteriale;
  • administrarea de glucoză, oral și intravenos;
  • în atacurile severe: administrare de Hem arginate (Hemina umană), în administrare zilnică, timp de patru zile consecutiv, 1-4 mg/kilogram corp; o alternativă mai nouă la administrarea de hem intravenous este administrarea de „small interfering RNA” (siRNA), subcutanat.

Tratamentul în porfiriile cutanate constă în flebotomii (emisiuni de sânge) repetate, pentru eliminarea excesului de fier. Ca alternative, se pot administra doze mici de hidroxiclorochină sau clorochină. Foarte rar, este necesară utilizarea chelatorilor de fier, în cazurile cu hemocromatoză asociată porfiriei și cu nivele foarte crescute de feritină.

Un aspect esențial este tratamentul pentru eradicarea infecției cu virusul hepatitic C, pentru evitarea riscului de evoluție către ciroza hepatică sau de apariție a cancerului hepatic, și limitarea expunerii la soare, pentru evitarea apariției leziunilor cutanate.

Prevenție

Extrem de importantă este prevenția atacurilor prin evitarea factorilor declanșatori medicamentoși și endocrini, cum ar fi utilizarea la femei, în perioada reproductivă, a agoniștilor receptorilor de „gonadotropin releasing hormone” (GnRH/LH-RH), pentru evitarea atacurilor ciclice, recurente, din perioada premenstruală.

Screeningul genetic al pacienților și rudelor cu porfirie acută, pentru evidențierea mutațiilor patogene în cele patru gene ale căror mutații sunt responsabile de apariția porfirilor acute, este, de asemenea, recomandat.

Autor

Ciochinaru Mihai

Medic Specialist Oncologie, Hematologie și Medicină internă

Echipa medicală - Hematologie

Solicită o programare

Alege opțiunea de a te programa online, simplu și rapid, prin intermediul formularului de programare.

femeie fericita care lucreaza folosind mai multe dispozitive pe un birou la domiciliu

©2024 Acest site este proprietatea Medlife S.A. Toate drepturile rezervate.