Porokeratoza

Cauze

Porokeratoza poate fi prezentă la naștere sau se poate dezvolta până la viața adultă, în funcție de tipul ei. În unele tipuri de porokeratoză, este prezent un istoric familial, în concordanță cu o predispoziție genetică.

Lamelele cornoide (marginile solzoase/scuamoase) din porokeratoză se datorează unei proliferări a keratinocitelor neobișnuite, despre care se crede că sunt cauzate de o mutație genetică. Cu toate acestea, calea care duce la acest proces rămâne necunoscută. O varietate de factori au fost propuși ca potențiali contributori, inclusiv susceptibilitatea genetică, radiațiile ultraviolete și starea imunitară:

• genetica - defectele genetice moștenite sau de novo joacă, probabil, un rol important în porokeratoză. Studiile în cazurile familiale de porokeratoză susțin un model de moștenire autosomal dominant, cu penetranță incompletă;
• radiațiile ultraviolete - expunerea la radiații ultraviolete poate contribui la dezvoltarea porokeratozei. Această afirmație este susținută de observația că o formă de porokeratoză apare de preferință pe zonele de piele expuse și la persoanele cu antecedente de expunere extinsă la soare. În plus, administrarea luminii ultraviolete artificiale în medii experimentale și terapeutice a dus la inducerea leziunilor unui anumit tip de porokeratoză. În ciuda acestor constatări, un rol definitiv al radiațiilor ultraviolete în porokeratoză rămâne incert;
• imunosupresie - imunodeficiența sau imunodeficiența indusă de medicamente în cazul bolilor nemaligne sau malignității hematologice pot crește riscul de porokeratoză. O formă de porokeratoză cu evoluție rapidă, a fost descrisă la pacienții în vârstă, în asociere cu cancere sau cu terapii imunosupresoare.

Factorii suplimentari care au fost asociați cu porokeratoza includ radioterapie, traumatisme, boli hepatice, cancer de organe și boala Crohn. Cazuri de porokeratoză indusă de medicamente au fost, de asemenea, raportate.

Simptome

Fiecare leziune de porokeratoză are pe marginea sa o creastă caracteristică și o depresiune centrală. Mărimea, debutul și distribuția lor depind de tipul specific de porokeratoză. Leziunile debutează, de obicei, ca leziuni mici, solzoase/keratozice, care se răspândesc lent și centrifug. 

Au fost descrise mai multe variante clinice:

• Porokeratoza actinică superficială diseminată - este cel mai frecvent tip de porokeratoza şi apare mai frecvent la femei decât la bărbați. Debutul bolii are loc, de obicei, în a treia sau a patra decadă de viață, iar pacienții raportează frecvent un istoric de expunere extinsă la radiații ultraviolete naturale sau artificiale. Poate să apară agravarea bolii în timpul lunilor de vară;
• Porokeratoza superficială diseminată - nu are fotodistribuție, apărând atât în locurile expuse la soare, cât și în cele neexpuse la soare. Se dezvoltă, adesea, în copilărie, cel mai frecvent între 5 și 10 ani;
• Porokeratoză diseminată eruptivă - majoritatea pacienților sunt imunodeprimați sau au o malignitate internă coexistentă;
• Porokeratoza lui Mibelli - este al doilea cel mai frecvent tip de porokeratoză. Tulburarea debutează, adesea, în copilărie și afectează bărbații de aproximativ de două ori mai des decât femeile. Ocazional, leziunile se dezvoltă la vârsta adultă, posibil în asociere cu imunosupresia. Porokeratoza Mibelli începe, de obicei, ca o leziune mică, asimptomatică sau ușor pruriginoasă, care se extinde lent. O creștere mai rapidă poate apărea în contextul imunosupresiei. Leziunile bine dezvoltate au, de regulă, câțiva centimetri în diametru și, rareori, cresc până la 10 - 20 cm în dimensiune. Lamela cornoidă este adesea proeminentă în leziunile porokeratozei lui Mibelli. Marginea leziunii este mai mare de 1 mm înălțime, iar o brazdă subțire poate fi văzută în centrul crestei, provocând un aspect care seamănă cu Marele Zid Chinezesc. Centrul leziunii poate fi ușor hipopigmentat sau hiperpigmentat, puțin solzos, ușor atrofic și fără păr. Locația clasică pentru porokeratoza Mibelli este la o extremitate. Cu toate acestea, leziunile pot apărea în orice loc, inclusiv în palme, tălpi, genital pe mucoase. Pacienții prezintă, de obicei, o leziune solitară sau câteva leziuni distribuite asimetric. Implicarea porțiunilor distale ale degetelor de la mâini și de la picioare poate duce la distrofie și/sau pierderea completă a unghiei;
• Porokeratoza liniară - este o formă rară de porokeratoză. Leziunile cutanate apar, de cele mai multe ori, în timpul copilăriei timpurii, dar, ocazional, se dezvoltă la adulți. Femeile sunt puțin mai susceptibile de a fi afectate decât bărbații. Porokeratoza liniară este asociată cu risc crescut de carcinom cu celule scuamoase;
• Porokeratosis plantaris palmaris et disseminata - este o variantă rară a porokeratozei, moștenită într-un model autosomal dominant, care se poate dezvolta la orice vârstă. Leziunile apar, de obicei, pentru prima dată în adolescență sau la vârsta adultă timpurie, pe palme și tălpi, care prezintă un centru ușor hiperpigmentat și atrofic și o creastă periferică minim ridicată. Leziunile pot fi asimptomatice, pruriginoase sau sensibile la palpare. Porokeratozele de pe picioare pot provoca disconfort la mers;
• Porokeratoza punctată - se caracterizează prin multiple leziuni mici, asemănătoare semințelor, keratotice pe palme și tălpi;
• Porokeratosis ptychotropica - acest tip de porokeratoză se prezintă, de obicei, la pacienții de sex masculin cu plăci inflamatorii, keratotice sau verucoase pe fese sau pielea genitală. Leziunile de porokeratoză ptychotropica sunt adesea confundate cu psoriazis, lichen simplex cronic sau eczemă cronică, nu numai din cauza asemănărilor clinice, ci și din cauza mâncărimii;
• Porokeratoza genitogluteală - zona genitală este afectată mai puțin frecvent de porokeratoză, cu aproximativ 50 de cazuri raportate în literatură.

Tratament

Nu există un tratament cunoscut pentru porokeratoză iar acesta este, în general, dezamăgitor. Cu toate acestea, aspectul se poate îmbunătăți prin anumite măsuri.

Educația despre protecția solară și supravegherea clinică pentru transformarea malignă sunt suficiente pentru gestionarea majorității pacienților cu porokeratoză. Totuşi, pacienții care sunt îngrijorați de apariția leziunilor sau cei cu boală simptomatică (de exemplu, leziuni pruriginoase sau dureroase) pot dori o intervenție terapeutică.

Opțiunile pentru tratamentul porokeratozei includ terapia farmacologică topică, terapiile distructive, excizia chirurgicală și retinoizii orali. Deoarece terapiile pentru porokeratoză și datele disponibile sunt insuficiente pentru recomandări definitive privind tratamentul, alegerea terapiei se bazează, în primul rând, pe factori precum dimensiunea și numărul leziunii, localizarea ei, considerentele estetice, disponibilitatea tratamentului și preferințele pacientului.

Pentru pacienții care doresc o terapie rapidă pentru câteva leziuni mici și care nu ar fi deranjați de modificările reziduale ale pigmentării pielii sau ale cicatricilor, terapiile distructive, cum ar fi crioterapia, chiuretajul și electrodesicarea, terapia fotodinamică și terapia cu laser sau excizia chirurgicală pot fi opţiuni.

Pentru pacienții cu leziuni multiple sau mari, se poate oferi terapie farmacologică topică, chimioterapice topică. Pentru pacienții în vârstă, cu leziuni extinse, radioterapia cu raze Grenz poate fi o opțiune de tratament.

Pentru pacienții care nu doresc tratament intensiv, aplicarea agenților keratolitici, cum ar fi produsele fără prescripție medicală care conțin uree sau acid salicilic, poate fi benefică.

Răspunsul la tratamentul cu agenți topici este adesea imprevizibil, iar clinicienii trebuie să rămână conștienți de faptul că leziunile care răspund inițial bine la orice tratament, pot recidiva. Opțiuni suplimentare pentru tratamentul porokeratozei includ emolienți și keratolitice topice.

Retinoizii sistemici sunt, în general, restricționați la cazurile severe, din cauza posibilității de apariție a efectelor adverse sistemice și a probabilității mari de reapariție a leziunilor după întreruperea tratamentului.

Protecția solară poate fi esenţială datorită posibilității transformării maligne în porokeratoză; pacienții ar trebui, astfel, să fie încurajați cu tărie să se angajeze în protecție împotriva radiațiilor ultraviolete, un factor de risc cunoscut pentru carcinomul cu celule scuamoase și bazocelulare. Se recomandă îmbrăcăminte de protecție solară, adăpost de soare și utilizarea zilnică de rutină a cremei solare cu spectru larg cu un factor de protecție solară (SPF) de cel puțin 30 pe zonele de piele care nu pot fi protejate fizic.

Terapii chirurgicale și distructive pot fi şi ele o opţiune. Leziunile de porokeratoză pot fi îndepărtate sau îmbunătățite cu proceduri precum crioterapia, chiuretajul și electrodesicarea, excizia chirurgicală și dermoabraziunea. Cu toate acestea, toate aceste tratamente sunt asociate cu un risc crescut de cicatrizare sau hiperpigmentare postinflamatoare.

Fără tratament, leziunile de porokeratoză persistă, de obicei, la nesfârșit. Regresia spontană este rară.

Se estimează că transformarea malignă are loc la 7 - 11% dintre pacienții cu porokeratoză, cel mai adesea în leziuni de porokeratoză liniară sau porokeratoză gigantică (o formă de porokeratoză a lui Mibelli). Marea majoritate a carcinoamelor cu celule scuamoase care se dezvoltă în leziunile de porokeratoză sunt tratate cu succes cu terapie locală. Cu toate acestea, au fost raportate mai multe cazuri de carcinom cu celule scuamoase metastatice apărute în cadrul porokeratozei.

Complicații

Principala complicație a porokeratozei este cancerul de piele, care se poate dezvolta în cadrul unei leziuni de porokeratoză. Acesta poate fi fie un carcinom bazocelular, fie un carcinom cu celule scuamoase și este mai probabil să apară la vârstnici. Porokeratoza trebuie monitorizată pentru malignitate.

Transformarea malignă poate apărea la pacienții cu toate variantele clinice de porokeratoză, cu excepția porokeratozei punctate.

Dimensiunea mare a leziunii, localizarea pe extremități și durata lungă a leziunii sunt factori suplimentari care au fost identificați ca factori de risc pentru transformarea malignă.