Icterul prin incompatibilitate RH - Simptome, diagnostic si metode de tratament

Incidenta:  desi grupul Rh contine antigenele C, c, D, E si e,fiecare putand determina izoimunizare si hemoliza, imunizarea RhD este cea mai frecventa si cea mai severa ca manifestari. In populatia alba , exista aproximativ 15 % persoane  Rh negative, iar din cauza heterogenicitatii paterne, o femeie Rh negativa poate da nastere unui copil Rh pozitiv in 50 % din cazuri.

Fiziopatologie: expunerea femeii Rh negative la antigenul D, fie ca aceasta are loc antepartum sau intrapartum, prin pasajul feto-matern al hematiilor  fetale care contin antigenul D , este cea care declanseaza procesul de izoimunizare. Transfuzia hematiilor Rh pozitive poate avea loc in cazul avorturilor, administrarii de produse din sange, amniocentezei, prelevarii de vilozitati choriale sau de sange fetal.Ca raspuns la prezenta acestui antigen , sistemul imun matern produce anticorpi anti-D de tip IgG, care traverseaza placenta si adera la siturile antigenice de pe hematiile fetale.Raspunsul antigen-anticorp care rezulta determina distructia hematiilor-hemoliza.

Forme clinice

1. Forma usoara:  cu anemie, Hb< 12 g/dl si Ht < 35-45 %

2. Forma medie : icter de la nastere , cu valori ale bilirubinei totale din cordonul ombilical de 5 mg/dl , cu crestere de 0,5 mg/dl/h, cu evolutie a bilirubinei indirecte pana la 16 mg/dl si valori ale hematocritului intre 28 – 35 % in prima zi de viata.

3. Forma severa: anemie grava , cu Hb < 9 g/dl si Ht < 27 % , cu edeme moderate, fara ascita

4. Anasarca feto-placentara: edeme generalizate, masive, ascita, pericardita, pleurezie, cu fenomene de insuficienta cardiaca si evolutie in general spre deces, in ciuda exsanguinotransfuziei.

Semne clinice

• Icter sclero-tegumentar cu debut in primele ore de la nastere
• Hepatosplenomegalie
• Paloare
• Petesii, purpura
• Ascita
• Edeme generalizate
• Insuficienta cardiaca
• Stare clinica alterata

Diagnosticul prenatal are la baza urmatoarele date:

1. Anamneza materna (antecedente de stimulare antigenica, avorturi, nou-nascuti morti, nou-nascuti vii cu icter sau anemie )

2. Grupul de sange in sistemele ABO si Rh pentru procreatori

3. Determinarea titrului de Ac antiRh materni incepand din saptamana a 28-a de gestatie.

4. Determinarea spectrofotometrica a bilirubinei din lichidul amniotic ( recoltat prin amniocenteza , dupa 28 de saptamani de gestatie )

5. Amnioscopia ce realizeaza vizualizarea lichidului amniotic, membranele fiind intacte. In functie de aspectul lichidului amniotic se poate aprecia starea fatului:

   • Lichid amniotic clar sau usor opalescent – stare fetala normala
   • Lichid amniotic verzui sau galben- suferinta fetala
   • Lichid amniotic roz – fat mort.

6. Testul Coombs la mama – testul indirect prin care se determina anticorpii de tip Ig M, care nu traverseaza bariera placentara.

Diagnosticul postnatal

Diagnosticul clinic al intensitatii icterului se recomanda doar cand valoarea bilirubinei nu poate fi evaluata  prin alte metode si se bazeaza pe regula lui Kramer de extensie cefalocaudala a icterului. Astfel:

• Icterul ocupa doar extremitatea cefalica si gatul –bilirubina serica totala 4-6 mg/dl
• Icterul se extinde la nivelul trunchiului, supraombilical – 8- 10 mg/dl
• Icterul acopera abdomenul inferior si coapsele – 12-14 mg/dl
• Icterul ocupa zonele anterioare, precum si gambele si membrele superioare- 15-18 mg/dl
• Icterul se extinde la nivelul palmelor si plantelor- 18- 20 mg/dl.

Diagnosticul de laborator include:

• Determinarea grupelor de sange in sistemele ABO si Rh la mama si nou-nascut
• Hemograma (hemoglobina, numarul de hematii)
• Frotiu din sangele periferic
• Eritroblasti in sangele periferic peste 25 %
• Reticulocitoza peste 6 %
• Cu sau fara trombocitopenie
• Afectarea factorilor coagularii
• Bilirubina indirecta determinata in cordonul ombilical 3-4 mg/dl
• Examenul de urina- urobilinogen crescut
• Testul Coombs, direct si indirect, pozitiv in grade variabile
• Hipoglicemie
• Hipocalcemie
• Determinarea bilirubinei directe daca icterul persista peste 2 saptamani si daca nou-nascutul prezinta semne de colestaza ( scaune decolorate, bilirubina in urina )
• In icterele prelungite:

• Teste hepatice (TGO si TGP, AgHBs, Ac antiVHC)
• Depistarea sindromului TORCH
• Teste pentru infectii bacteriene (culturi, hemoculturi)
• Dozarea T3, T4, TSH
• Dozarea G6PD

Tratament

Conduita profilactica

Imunoprofilaxie prin administrarea de imunoglobuline anti-D la femeia Rh -, in sangele careia s-a produs pasaj de hematii Rh+ ( dupa avort, nastere, manevre obstetricale, operatie cezariana ). Imunoglobulinele anti-D suprima aparitia raspunsului imunologic prin distrugerea hematiilor Rh+ patrunse in sangele matern.

Imunoprofilaxia se recomanda in urmatoarele situatii:

• Nou-nascuti de sex feminin Rh-, proveniti din mame Rh+ sau daca unul din gemeni este Rh+, in primele ore de la nastere
• Orice femeie Rh - cu antecedente de avort sau sarcina ectopica
• Orice femeie Rh- cu nou-nascut Rh+ in primele 72 de ore dupa nastere
• Cazuri cu transfuzie feto-materna, in saptamanile 18-21 de gestatie.

Conduita curativa postnatala

Fototerapia intensiva se incepe imediat in izoimunizarile Rh pentru a mentine bilirubina indirecta sub 20 mg/dl.

In izoimunizarile in sistem  ABO fototerapia se aplica daca nivelul bilirubinei depaseste 10 mg/dl in primele 12 ore,  12 mg/dl la 18 ore , 14 mg/dl la 24 ore sau 15 mg/dl in orice moment post-partum.Daca aceste valori depasesc 20 mg/dl se impune exsanguinotransfuzia.

Complicatiile icterului hemolitic prin izoimunizare Rh

Icterul nuclear- complicatie grava a bolii hemolitice ce se instaleaza de obicei in ziua a treia de viata .Se produce ca urmare a trecerii bilirubinei indirecte prin bariera hemato-encefalica sau daca aceasta este lezata. O serie de factori cresc riscul de icter nuclear : prematuritatea , din cauza hipoalbuminemiei, acidoza, hipercarbia si hipoxia, factori care cresc permeabilitatea barierei hemato-encefalice.

Semne clinice ale icterului nuclear

Encefalopatia acuta hiperbilirubinemica apare la nou-nascutul la termen cu incompatibilitate Rh  cu valori ale bilirubinemiei de peste 20 mg/dl. Din punct de vedere clinic exista 3 stadii clinice:

Stadiul 1: hipotonie, letargie, plans ascutit si reflex de supt slab.Nou-nascutii la termen care sunt tratati in acest stadiu au prognostic foarte bun , cu normalizarea semnelor clinice dupa scaderea valorilor bilirubinei.

Stadiul 2: hipertonia muschilor extensori, cu opistotonus, rigiditate, crize oculogire, febra si convulsii, multi din nou-nascuti decedand in aceasta faza sau dezvolta encefalopatie cronica.

Stadiul 3: hipotonia inlocuieste hipertonia dupa o saptamana.Decesul este mai frecvent in acest stadiu.

Nou-nascutilor cu hiperbilirubinemie semnificativa (> 25 mg/dl) trebuie sa li se efectueze IRM cranio-cerebral pentru evidentierea semnalelor anormale la nivelul nucleilor bazali si potentiale evocate auditorii pentru detectarea instalarii hipoacuziei.

Encefalopatia cronica hiperbilirubinemica clasica este marcata de aparitia semnelor clasice care alcatuiesc tetrada Perlstein:

• Anomalii extrapiramidale
• Surditate neurosenzoriala partiala sau completa
• Limitarea privirii in sus
• Displazie dentara a dintilor deciduali.

Bibliografie:

1. Alkalay AL, Simmons CF. Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants.Pediatrics 2005;115:824-5
2. American Academy of Pediatrics. Jaundice in the term newborn. Pediatrics 2004; 114:297-316
3. Newboen Guidelines 4.Jaundice in the healthyterm newboen. British Care program, revised april 2007
4. Shapiro SM. Chronic bilirubin encephalopathy: diagnosis and outcome.Semin Fetal Neonatal Medicine 2010;15(3):157-63.