Vizite la medic în primele 6 luni ale nou-născutului prematur

Importanţa vizitelor medicale în primele 6 luni de viaţă ale prematurului

Nou-născuţii prematuri necesită îngrijire de specialitate mult timp după externarea din maternitate. Pentru prevenirea sau minimizarea întârzierii dezvoltării ce poate apărea în evoluția prematurului, vizitele medicale frecvente sunt obligatorii în primele șase luni de viață, pentru identificarea timpurie a factorilor de risc, monitorizare şi trimiterea către programele corespunzătoare de tratament. Potrivit studiilor, dar și practicii cadrelor medicale, o mare parte din aceste probleme de sănătate, unele dintre ele severe, pot fi reduse sau eliminate atunci când prematurii sunt îngrijiți corespunzător, după un plan de intervenție și monitorizare multidisciplinară: neonatolog, medic de familie, pediatru, oftalmolog, neurolog, chirurg/ortoped, ORL-ist, endocrinolog, cardiolog, kinetoterapeut, parte din procesul de îngrijire continuă (Programul național de urmărire a nou-născuților cu risc). Acest program de urmărire asigură un screening de dezvoltare psihomotorie prin intermediul unei asistențe medicale specializate, suplimentează rolul medicului de familie în asigurarea asistenței medicale primare a copilului și oferă sprijin și îndrumare părinților.

În cadrul programului de urmărire sunt evaluate:

• starea generală de sănătate/examen clinic - prematurii au nevoi specifice de creștere și dezvoltare; vizitele medicale regulate permit monitorizarea parametrilor de creștere (greutatea, lungimea și circumferința capului) și identificarea oricăror complicații, pentru inițierea la timp a intervențiilor adecvate; orice abatere de la modelele de creștere așteptate poate fi abordată cu promptitudine;
• funcția neuromotorie, dezvoltarea limbajului, cognitivă și emotional-comportamentală - prematurii prezintă un risc crescut pentru întârzieri și dizabilități de dezvoltare; vizitele medicale includ screeninguri de dezvoltare pentru a detecta orice întârzieri privind abilitățile motorii, cogniția și dezvoltarea limbajului; identificarea timpurie a problemelor de dezvoltare permite intervenții în timp util;
• programul de imunizare - prematurii au un sistem imunitar fragil și sunt mai susceptibili să dezvolte infecții; respectarea unui program de imunizare adecvat este crucială pentru a-i proteja de bolile care pot fi prevenite prin vaccinare;
• aportul nutrițional - prematurii au adesea nevoie de alimentație specială, pentru acoperirea nevoilor nutriționale necesare unei creșteri și dezvoltări optime; sunt monitorizate îndeaproape obiceiurile de hrănire, toleranța digestivă și creșterea în greutate, pentru a asigura îndrumare și ajustări ale planurilor de hrănire, după caz;
• educația și sprijinul pentru părinți - în cadrul vizitelor medicale, părinții primesc îndrumări despre îngrijirea prematurilor la domiciliu: tehnicile de hrănire, practicile de somn în siguranță, recunoașterea semnelor de boală și accesarea serviciilor de sprijin; interacțiunile regulate cu medicii oferă, de asemenea, sprijin emoțional părinților, ajutându-i să facă faţă provocărilor asociate îngrijirii unui copil prematur.

Agenda de îngrijire medicală a prematurului în primele 6 luni de viață

• imediat după naștere - prematurii necesită, cel mai frecvent, îngrijiri medicale complexe în unitatea de terapie intensivă neonatală: asistare respiratorie, suport hemodinamic, prevenţia şi tratamentul infecţiilor, suport nutriţional şi caloric, diagnosticul anomaliilor congenitale şi tratamentul complicaţiilor; de îngrijirea lor se ocupă medici neonatologi și asistente medicale specializate; pot fi necesare consulturi de specialitate (chirurg, cardiolog, genetician, etc.);
• externarea din spital - când prematurul reuşeşte să depăşească toate complicaţiile acute şi părăseşte terapia intensivă, trebuie luate în considerare si complicaţiile cronice ale prematurităţii, care pot afecta toate aparatele şi sistemele.

Externarea se face când nou-născutul prematur:

• îşi menţine temperatura corporală într-un mediu deschis (pătuţ);
• este capabil să primească alimentaţia la biberon sau sân fără efort respirator;
• înregistrează o curbă ponderală ascendentă;
• fără crize de apnee sau bradicardie în ultimele 5-7 zile de internare;
• are îngrijitori (părinţi, tutori) responsabili şi instruiţi.

La externare se vor documenta: parametrii vitali, greutatea la externare, perimetrul cranian, rezultatele probelor biologice şi paraclinice (analize de sânge, ecografii, radiografii) şi a examenelor medicale complementare. Toate aceste informaţii sunt utile pentru evaluarea modificărilor ulterioare ale statusului clinic. Se va stabili calendarul de vizite ulterioare:

• prima lună - în prima lună de la externare, vizitele medicale sunt mai frecvente, adesea programate săptămânal la medicul de familie sau medicul neonatolog; în cadrul acestor vizite, medicii monitorizează starea generală de sănătate, progresul în dezvoltare, curba ponderală, agenda de hrănire, evoluţia, complicaţiile cronice ale prematurităţii, complianţa la tratamente şi, respectiv, orice problemă nou apărută; evaluarea de la data probabilă a naşterii este obligatorie pentru evaluarea eventualelor întârzieri în dezvoltarea motrică, cognitivă şi neuro-comportamentală;
• între 2 și 6 luni - pe măsură ce copilul prematur crește și devine mai stabil, frecvența vizitelor medicale este lunară; este monitorizată atent creșterea și dezvoltarea copilului; medicul de familie evaluează starea de sănătate, asigură calendarul de imunizare, face recomandări pentru examene complementare şi oferă părinților informaţii despre alimentație, îngrijire, siguranță, evoluţie, prognostic;
• îngrijire specializată și urmărire - prematurii necesită frecvent îngrijire specializată suplimentară şi, respectiv, vizite de urmărire la diferite specialităţi pediatrice (neurologie, cardiologie, oftalmologie, pneumologie, ORL, endocrinologie, genetică, chirurgie, dermatologie, kinetoterapie, osteopatie) - aceste întâlniri sunt programate periodic pe parcursul primelor șase luni și după aceea, în funcție de nevoile individuale ale pacientului.

Ecografie de şold

Ecografia de şold este o examinare nedureroasă și neinvazivă, foarte importantă pentru depistarea timpurie a displaziei de dezvoltare a șoldului; această investigație face parte din examinarile de rutină ale nou-născutului și ale sugarului. Prematurii prezintă un risc crescut pentru displazia de şold, de aceea screeningul cu ecografie de şold este un instrument foarte util în diagnosticul precoce și alegerea tratamentului adecvat, pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Displazia congenitală de şold a nou-născutului constă într-o dezvoltare întârziată, anormală a structurilor osoase care alcătuiesc articulația șoldului, iar dacă nu este detectată și tratată la timp, poate duce la luxație congenitală de şold și coxartroză, afecțiuni ce generează dizabilitate fizică permanentă.

Ecografia șoldului este recomandată la prematuri la 4-6 săptămâni de viață, vârstă corectată, sau mai devreme dacă nou-născutul are manevră Ortolani pozitivă și se poate repetă la 4 luni.

Evaluarea alimentaţiei şi nutriţiei

Prematurii prezintă o predispoziție crescută pentru tulburări de alimentaţie şi de creştere, acestea fiind secundare unor particularități sau complicații specifice nașterii înainte de termen: dezvoltare motorie orală anormală sau întârziată, reflux gastroesofagian, deficienţa hormonului de creştere, boală pulmonară cronică (necesar caloric crescut), alimentație parenterală prelungită, motilitate intestinală scăzută, microbiom modificat de antibioterapie și spitalizare prelungită. Alimentaţia prematurului trebuie să compenseze imaturitatea imunologică şi gastrointestinală, precum şi dezavantajele morbidităţilor asociate. Laptele matern întruneşte nevoile imunologice şi metabolice ale prematurului; când condițiile o cer, poate fi fortifiat. Formulele de lapte pentru prematuri au valoare calorică şi proteică crescută, adaptate acestei vârste. Foştii prematuri trebuie evaluaţi periodic în primele 6 luni de viață (câştig ponderal săptămânal, tipul de alimentație, frecvenţa şi durata meselor, volumul total de lapte/24 de ore), pentru a monitoriza și corecta o eventuală întârziere în creşterea ponderală postnatală, ceea ce pare să fie responsabilă de afectarea dezvoltării neurocomportamentale şi cognitive pe termen mediu și lung.

Sunt esențiale:

• monitorizarea tipului de hrănire - este documentat progresul alimentației (de la alimentație prin gavaj la alimentație la sân sau cu biberon) - reflexul de supt și înghițire, coordonarea respirației cu înghițirea în timpul sesiunilor de hrănire, eficienţa alimentației la sân sau la biberon; se fac ajustări ale tehnicilor de hrănire și/sau orarului de masă, după cum este necesar;
• evaluarea aportului nutrițional - prematurii au nevoie de o alimentație hipercalorică și hiperproteică; în evaluarea nuţritională se documentează cantitatea totală de lichide (volumul meselor), frecvența meselor, tipul de lapte și numărul de calorii (de mamă, de mamă fortifiat, formulă de prematuri, formulă specială cu proteine hidrolizate, etc.) și a curbei de creștere, după graficele specifice prematurilor;
• asistență pentru probleme specifice - prematurii pot prezența reflex de supt slab, aversiune orală, dificultăți de alăptare la sân sau biberon (tonus scăzut, probleme neurologice), reflux gastroesofagian, refuzul alimentației, vărsături, etc.; personalul medical specializat poate oferi sprijin și îndrumare părinților pentru a aborda aceste provocări cu tehnici speciale de hrănire, agenda de hrănire adaptată, kinetoterapie și osteopatie;
• suplimentarea nutrițională - prematurii au nevoie frecvent de alimentație cu valoare calorică crescută și volum minim, de aceea există opțiunea de a fortifica lapte de mamă muls - în laptele de mamă muls se adaugă un concentrat hipercaloric de proteine, vitamine și acizi grași; fortificarea laptelui de mamă se face după ce prematurii au toleranță digestivă bună și primesc o cantitate suficientă de lapte raportat la greutatea lor, dar nu cresc eficient în greutate;
• monitorizarea deficiențelor nutriționale - se recomandă administrarea profilactică de vitamina D (prevenția rahitismului), de fier (prevenţia anemiei hipocrome), de calciu şi fosfor (facilitează mineralizarea osoasă), de acizi docosahexanoic DHA şi arahidonic (îmbunătăţirea acuităţii vizuale, cognitive şi a limbajului), de complex de vitamine B și liposolubile, etc; medicii monitorizează semnele de deficiențe sau dezechilibre nutriționale prin examen clinic și probe de laborator și pot recomanda tratamente specifice sau modificări dietetice adecvate;
• promovarea alăptării - laptele de mamă oferă numeroase beneficii prematurilor, (nutriție optimă, echilibrată și adaptată; protecție antiinfecțioasă - anticorpi, lactobacili, substanțe bioactive; maturizarea tubului digestiv; atașament); medicii sprijină și încurajează hrănirea cu lapte de mamă și, respectiv, alăptarea ori de câte ori este posibil, oferind asistență în ceea ce privește poziția la sân, atașarea și transferul de lapte în funcție de particularitățile prematurului; dacă alăptarea nu e posibilă, mamele sunt instruite să își mențină producția de lapte, să pompeze laptele, să îl administreze prin tehnici adecvate, să îl conserve corespunzător și în siguranță;
• educarea părinților - părinții trebuie instruiți despre particularitățile prematurilor, care pot necesita anumite tehnici de hrănire, despre semnele de foame și sațietate, despre manipularea și depozitarea în siguranță a laptelui matern și, respectiv, despre modalitatea de preparare a formulei de lapte praf; instruirea practică și implicarea părinților în îngrijirea și hrănirea prematurilor, încă din perioada de spitalizare, are beneficiul de a crește încrederea acestora în propriile abilități.