Atrofia musculară spinală

Cauze

Atrofia musculară spinală este una dintre cele mai frecvente boli autozomal recesive (a doua după fibroza chistică). Pentru a dezvolta boala, ambii părinți trebuie să fie purtători ai genei modificate și amândoi trebuie să o transmită mai departe.

Afecțiunea este cauzată de mutații/ deleții ale genei SMN1 de pe cromozomul 5, care codifică sinteza proteinei SMN1. Lipsa acestei proteine perturbă activitatea neuronilor motorii, ceea ce determină disfuncția și atrofia mușchilor pe care aceștia îi inervează.

În atrofia musculară spinală, gena SMN1 lipsește, iar supraviețuirea depinde de numărul de copii ale genei asociate, SMN2. Aceasta are funcții asemănătoare, dar mult mai limitate. Cu cât pacienții au mai multe copii ale genei SMN2, cu atât mai ușoare sunt simptomele.

Gena SMN1 are un rol important și în anumite faze ale dezvoltării rinichilor, inimii, pancreasului, precum și în procesele de coagulare. De aceea, este recomandată o atenție sporită în evaluarea pacienților și sub aceste aspecte.

Simptome

Simptomele atrofiei musculare spinale diferă, în funcție de tipul afecțiunii.

Clasificarea SMA se raportează la vârsta de la debut, la achizițiile în dezvoltarea motorie și la numărul de copii ale genei asociate, SMN2 (în principiu, de la două copii - în cazul tipului I, la peste patru - în cazul tipului IV). Severitatea slăbiciunii musculare variază în funcție de tipul SMA, dar este întotdeauna progresivă.

SMA tipul I – sindromul Werdnig-Hoffmann

Este forma cea mai întâlnită (aproximativ 60% din cazuri) şi se caracterizează prin următoarele simptome:

• deficit muscular precoce, în primele două – șase luni de viață;
• hipotonie musculară (slăbirea mușchilor);
• modificări articulare secundare (în special, scolioză);
• afectare pulmonară severă.

Pacienții nu ajung niciodată să stea în șezut, majoritatea nu își pot susține capul sau să se rostogolească, au probleme cu suptul, cu deglutiția și eliminarea secrețiilor din tractul respirator; prezintă respirație abdominală și pot dezvolta ușor insuficiență respiratorie. Fără intervenție terapeutică, această formă este fatală înainte de vârsta de doi ani.

SMA tipul II - se manifestă între 6-18 luni. Pacienții pot menține poziția șezut (deși pot pierde această funcție pe parcursul bolii), dar nu pot merge.

Afectarea musculară este difuză, cu atrofia mușchilor, în special la nivelul membrelor inferioare.

Deși afectarea pulmonară este mai ușoară decât în tipul I, pacienții sunt predispuși la infecții respiratorii; funcția respiratorie se poate degrada cu timpul, mai ales odată cu dezvoltarea scoliozei, și mulți pacienți ajung să aibă nevoie de susținere ventilatorie.

SMA tipul III – a (se declanșează până în vârsta de trei ani) și b (se manifestă după vârsta de trei ani).

Pacienții ajung la vârstă adultă, pot merge, dar își pot pierde anumite capacități motorii în adolescență.

Prognosticul depinde de nivelul maxim atins al achizițiilor motorii: cu cât boala se manifestă mai târziu și pacientul a dobândit mai multe abilități motorii, cu atât prognosticul este mai favorabil.

SMA tipul IV - se manifestă la vârstă adultă, de obicei cu un deficit muscular ușor.

Unii pacienți cu SMA tip I prezintă modificări structurale cardiace. Celelalte tipuri, în general, nu prezintă complicații cardiace. De asemenea, pot apărea osteoporoza și unele disfuncții metabolice (predispoziție pentru hipoglicemie sau o hipopotasemie cronică).

Dezvoltarea psihică și cognitivă nu este afectată în atrofia musculară spinală.

Tratament

Pacienții cu SMA tip I aveau un prognostic rezervat înainte de apariția terapiilor genice. Supraviețuirea pacienților cu tipul II și III a fost evident îmbunătățită odată cu apariția antibioticelor, a suportului respirator și a operațiilor de corectare a scoliozei.

Există trei terapii cu eficacitate similară, prin care se modulează activitatea SMN: se crește cantitatea de proteină produsă, se îmbunătățește supraviețuirea pacienților cu SMA tip I și se îmbunătățește funcționarea pacienților cu SMA tip I, II și III.

Cele trei terapii sunt alese în funcție de vârsta pacientului și de modul de administrare preferat. Toate necesită monitorizare atentă a eventualelor efecte adverse. Confirmarea genetică a mutației la nivelul genei SMN1 este un criteriu obligatoriu pentru inițierea acestor tratamente.

Tratamentul precoce al pacienților cu atrofie musculară tip I le oferă acestora posibilitatea de dezvoltare motorie, care era imposibilă până acum; unii dintre ei ajung chiar să poată merge. Efectul acestor terapii la pacienții adulți este încă insuficient cunoscut.

Există și studii clinice care evaluează terapii ce-și propun să stimuleze creșterea masei musculare și a funcției musculare.

Deși îmbunătățirile sunt spectaculoase, atrofia musculară spinală nu este o boală vindecabilă, iar pacienții suferă de un deficit muscular semnificativ. O abordare proactivă și multidisciplinară a terapiei de susținere este deosebit de importantă în gestionarea pacienților cu SMA:

• managementul pulmonar: pacienții au o capacitate pulmonară redusă, din cauza slăbiciunii mușchilor intercostali, ceea ce predispune la hipoventilație; cele mai afectate sunt persoanele cu SMA tip I, II și IIIa.
  Unii pacienți necesită susținere ventilatorie non-invazivă. Evaluarea pulmonară trebuie să aibă loc o dată la șase luni și, de asemenea, poate fi indicată testarea funcției pulmonare în timpul somnului.
  Prevenția infecțiilor respiratorii prin vaccinare și abordarea tulburărilor de deglutiție, ce predispun la aspirație pulmonară, sunt esențiale.
• managementul nutrițional și al tulburărilor de deglutiție și gastro-intestinale: tulburările de masticație și de deglutiție apar frecvent și se manifestă prin respirație greoaie în timpul mesei, pierdere în greutate, prelungirea timpului necesar pentru o masă, modificarea consistenței tolerate a alimentelor și infecții respiratorii recurente.
  Modificările articulare de la nivel cervical pot, de asemenea, îngreuna deglutiția. Evaluarea logopedică și, eventual, plasarea unei gastrostome sunt indicate în aceste cazuri.
• tratamentul ortopedic: scolioza este o complicație frecventă care apare, mai ales, la pacienții cu SMA tip I și II, iar operațiile de corectare a acesteia sunt necesare din copilărie.
• recuperarea medicală: este o terapie extrem de importantă, cu accent pe promovarea mobilității pacienților și reducerea complicațiilor ortopedice.
  Poziția și eventualele proteze sau dispozitive de susținere sunt importante pentru pacienți, indiferent de gradul de afectare musculară, pentru prevenția contracturilor musculare și apariția scoliozei.
• consilierea psihologică a pacienților și a membrilor familiei, mai ales în cazurile grave și formele avansate: are un rol esențial în cadrul managementului acestei afecțiuni, alături de îngrijirile paliative în ultima perioadă a vieții pacienților sever afectați.
• consilierea genetică după stabilirea diagnosticului: este importantă pentru a stabili riscul apariției acestei afecțiuni la un nou membru al familiei.

Complicații

Atrofia musculară spinală poate genera o serie de complicații:

• respiratorii: infecții respiratorii, care trebuie prevenite și tratate, sau insuficiență respiratorie, care reprezintă o complicație terminală a bolii;
• gastrointestinale: din cauza dificultăților de înghițire;
• ortopedice: cu deformări ale scheletului, cu scolioză, cifoză, anchiloza unor articulații.

Autor

Echipa medicală MedLife