Hipotiroidism

Alte denumiri ale afectiunii:

Mixedem, Deficit de hormon tiroidian

Hipotiroidismul este deficitul de hormon tiroidian.

Echipa medicala MedLife - Endocrinologie

Varciu Mihai-Stelian,Medic primar
Medic primar
Medic Primar
Voicu Florentina,Medic Specialist
Medic Specialist
Medic Primar
  •  
  • 1 of 12

Hipotiroidism - Cauze / agent infectios / factori de risc

Cauzele hipotiroidismului

Hipotiroidismul survine la orice varsta, dar este mai frecvent la persoanele mai in varsta. Apare la aproximativ 10% dintre femei si la 6% dintre barbatii peste 65 de ani. Desi este, in general, usor de pus diagnosticul la adultii tineri, poate fi discret si prezent in forme atipice la cei mai in varsta. 

Exista mai multe tipuri de hipotiroidism.

Hipotiroidismul primar. Se datoreaza bolii tiroidiene, unde TSH (hormonul de stimulare tiroidiana) este crescut. Cea mai frecventa cauza este probabil autoimuna. Adesea este consecinta tiroidei Hashimoto si se asociaza cu o gusa ferma sau, in stadiile mai tarzii ale bolii, cu o tiroida fibrotica retractata cu functionalitatea redusa sau absenta. A doua cauza in ordinea frecventei este hipotiroidismul post-terapeutic, mai ales dupa terapia cu iod radioactiv sau dupa interventia chirurgicala pentru hipertiroidism sau gusa. Hipotiroidismul, din cauza tratamentului excesiv cu propiltiouracil, metimazol si iod, se retrage dupa oprirea terapiei. 

Majoritatea pacientilor cu gusa non-Hashimoto sunt eutirodieni sau au hipertiroidism, dar hipotiroidismul gusogen poate aparea in cazul gusei endemice. Deficitul de iod scade hormonogeneza tiroidiana. Ca raspuns, se elibereaza TSH, ceea ce face tiroida sa se mareasca si sa capteze intens iodul si astfel rezulta gusa. Daca deficitul de iod este sever pacientul devine hipotiroidian.

Deficitul de iod poate cauza cretinism endemic la copii. Cretinismul endemic este cea mai frecventa cauza de hipotiroidism in regimurile cu deficit sever de iod si o cauza majora de retard mintal in intreaga lume.

Hipotiroidismul poate aparea la pacientii care iau litiu, probabil deoarece litiul inhiba eliberarea de hormon de catre tiroida. Hipotiroidismul poate aparea la pacientii care iau amiodarona sau alte medicamente care contin iod, precum si la pacientii care primesc alfa-interferon. Hipotiroidismul poate rezulta in urma radioterapiei pentru cancer laringian sau limfom Hodgkin (boala Hodgkin). Incidenta hipotiroidismului permanent dupa radioterapie este mare, iar functia tiroidiana (determinata prin TSH seric) trebuie evaluata la interval de 6-12 luni.

Hipotiroidismul secundar. Apare cand hipotalamusul produce insuficient hormon eliberator de tirotropina (TRH) sau cand hipofiza produce TSH insuficient. Uneori, deficitul de secretie de TSH datorat deficitului de secretie TRH este denumit hipotiroidismul tertiar.

Hipotiroidism - Simptome

Semnele si simptomele hipotiroidismului primar sunt adesea discrete si insidioase. Simptomele pot include:

  • intoleranta la frig;
  • constipatie;
  • afectarea memoriei;
  • tulburari de personalitate.

Cresterea modesta in greutate este in general rezultatul retentiei de fluide si scaderii metabolismului. Paresteziile mainilor si picioarelor sunt adesea prezente, datorate sindromului de tunel carpiano-proteica in ligamentele din zona incheieturii mainii si gleznei. Femeile cu hipotiroidism pot dezvolta menoragie sau amenoree secundara. 

Expresia faciala este greoaie, vocea este ragusita si vorbirea lenta. Tumefierea faciala si edemul periorbital apar datorita infiltrarii cu mucopolizaharide, acid hialuronic si condroitin sulfat. Pleoapele cad datorita stimularii adrenaliene reduse. Parul este rar, aspru si uscat, iar pielea este aspra, uscata scuamoasa si ingrosata. Faza de relaxare a reflexelor tendinoase profunde este incetinita. Este des intalnita hipotermia. Pot aparea dementa sau psihoza adevarata (nebunia mixedematoasa). La pacientii mai in varsta hipotiroidismul poate mima dementa sau parkinsonismul.

Carotenemia (pigment galben) este frecventa, mai ales pe palme si pe talpi, produsa de depoitarea carotenului in straturile epidermice bogate in lichide. Depozitarea unei substante muco-proteice in limba poate produce macroglosie. O scadere atat a hormonului tiroidian, cat si a stimularii adrenaliene, produce bradicardie. Cordul poate fi marit, in parte din cauza dilatarii, dar, in principal din cauza revarsatului pericardic. Pot fi observate si revarsate pleurale sau abdominale. Revarsatele pericardice si pleurale se dezvolta lent si numai rareori produc probleme respiratorii sau hemodinamice.

La femeile cu hipotiroidism, indicatorii de hipotiroidism secundar sunt un istoric de amenoree, mai degraba decat de menoragie, precum si unele diferente care apar la examenul fizic. Hipotiroidismul secundar se caracterizeaza prin piele si par uscate, dar nu foarte aspre, depigmentare cutanata, macroglosie minima, atrofie mamara si hipotensiune. De asemenea, inima este mica, iar revarsatele pleurale nu apar. Hipoglicemia este frecventa datorita insuficientei adrenaliene concomitente cu deficitului de hormon de crestere.

Coma mixedematoasa este o complicatie amenintatoare de viata a hipotiroidismului, de obicei aparuta la pacientii cu istoric lung de hipotiroidism. Caracteristicile ei include coma cu hipotermie extrema (temperaturi de 24-32,2 °C), absenta reflexelor, convulsii si detresa respiratorie cu retentie de dioxid de carbon. Hipotermia severa poate fi trecuta cu vederea daca nu se folosesc termometre pentru temperaturi scazute. Diagnosticarea rapida pe baza constatarilor clinice, istoricului si examenului fizic este imperativa, deoarece decesul este foarte probabil in lipsa unui tratament rapid. Factorii precipitanti includ boala, infectia, traumatismul, medicamentele care supreseaza SNC si expunerea la frig.

Hipotiroidism - Tratament

Diagnosticul hipotiroidismului

Diagnosticul se bazeaza pe manifestari clinice ca faciesul tipic, vorbire lenta si ragusita, piele uscata, precum si prin nivele scazute de hormoni tiroidieni.

Cel mai sensibil test este determinarea concentratiei serice de TSH. In hipotiroidismul primar nu exista inhibare de tip feedback a hipofizei intacte, iar nivelele de TSH sunt totdeauna ridicate, in timp ce valorile serice de T4 (tiroxina totala) sunt liber scazute. In hipotiroidismul secundar T4 liber si TSH seric sunt scazute.

Multi pacienti cu hipotiroidism primar au nivele circulante normale de T3 (triiodotironina), probabil produse de stimularea sustinuta a TSH din cauza insuficientei tiroidiene, cu determinarea sintezei si secretiei de hormon T3 biologic activ. De aceea, T3 seric nu este sensibil la hipotiroidism.

Anemia este adesea prezenta si rareori severa (Hb < 9 g/dL). Daca starea hipometabolica se corecteaza, anemia se reduce, uneori necesitand pentru aceasta intre 6 si 9 luni.

Colesterolul seric este, de obicei, crescut in hipotiroidismul primar, dar mai scazut in hipotiroidismul secundar.

Pe langa hipotiroidismul primar sau secundar exista si alte boli care pot produce scaderea nivelelor totale de T4, ca deficitul de thyroxine-binding globulin (TBG), unele medicamente si sindromul de boala eutiroidiana.

Tratamentul hipotiroidismului

Abordarea include tratamentul cauzei de baza si administrarea de tiroxina.

Pentru terapia de substitutie sunt disponibile diverse preparate de hormoni tiroidieni, inclusiv preparatele de sinteza de T4 (L-tiroxina), de T3 (liotironina), combinatiile celor doi hormoni de sinteza si extractul animal tiroidian uscat. L-tiroxina este preferata, doza medie de mentinere fiind de 75-125 µg pe cale orala, o data/zi. Terapia se incepe cu doze mici, mai ales la persoanele varstnice, de obicei 25µg o data/zi. Doza este ajustata la fiecare 6 saptamani pana se atinge doza de metinere. Doza de mentinere poate necesita scaderea la pacientii mai in varsta si cresterea la gravide. Doza mai este necesar sa fie crescuta daca se administreaza concomitent medicamente care scad absortia de T4 sau cresc excretia lui biliara. Doza folosita trebuie sa fie cea mai mica dintre cele care restabilesc nivelele serice de TSH la valori medii ale celor normale (desi acest criteriu nu poate fi folosit la pacientii cu hipotiroidism secundar).

Evolutii similare ale T3 seric apar atunci cand se administreaza pe cale orala mixturi de T3 si T4, desi maximul de T3 este mai scazut deoarece T3 administrat este mai putin. Schemele de tratament de substitutie cu preparate de sinteza de T3 determina o evolutie diferita a raspunsului lui T3 seric. Cresterile de T3 seric apar gradat si nivelele normale se mentin atunci cand se administreaza doze adecvate de T4. Preparatele animale tiroidiene uscate contin cantitati veritabile de T3 si T4 si nu trebuie prescrise decat daca pacientul a fost stabil pe durata administrarii acestui preparat.

La pacientii cu hipotiroidism secundar, L-tiroxina nu trebuie administrata pana cand nu exista dovada secretiei cortizolice adecvate (sau pana nu se administreaza terapia contizonica), deoarece L-tiroxina ar putea precipita criza adrenaliana.

Coma mixedematoasa se trateaza cu o doza initiala mare de T4 (300-500 µg i.v.) sau de T3 (25-30 µg i.v.). Doza de mentinere de T4 este de 75-100 µg i.v. o data/zi, iar de T3 10-20 µg i.v. de 2 ori/zi pana la administrarea orala de T4. Se mai administreaza corticosteroizi, deoarece posibilitatea hipotiroidismului central nu poate fi exclusa de la inceput. Pacientul nu trebuie reincalzit rapid, ceea ce ar putea precipita hipotensiunea sau aritmiile. Hipoxemia este frecventa, astfel ca trebuie monitorizata PaO2 (presiunea arteriala a oxigenului dizolvat in sange). Daca ventilatia este compromisa, estenecesara asigurarea ventilatiei mecanice. Factorul precipitant trebuie rapid si adecvat tratat, iar inlocuirea fluidelor trebuie realizata cu prudenta, deoarece pacientii hipotiroidieni nu excreta adecvat apa. In fine, toate medicamentele trebuie administrate precaut deoarece se metabolizeaza mai lent decat la persoanele sanatoase.

Hipotiroidism subclinic

Hipotiroidismul subclinic inseamna concentratii serice crescute de TSH la pacientii cu simptome absente sau minime de hipotiroidism si cu nivele serice normale de T4 liber.

Disfunctia tiroidiana subclinica este reativ frecventa si apare la aproximativ 15% dintre femeile mai in varsta, mai ales la cele cu tiroida Hashimoto prezenta.

La pacintii cu TSH seric peste 10 mU/L, exista o mare probabilitate de progresie catre hipotiroidism evident, cu nivelele serice scazute de T4, in urmatorii 10 ani. Acesti pacienti sunt mult mai predispusi la hipercolesterolemie si ateroscleroza. Ei trebuie tratati cu L-tiroxina, chiar daca sunt asimptomatici. La pacientii cu concentratii de TSH intre 4,5 si 10 mU/L, un tratament L-tiroxina este rezonabil daca simptomele hipotiroidismului incipient (ex. oboseala, depresia) sunt prezente.

Terapia cu L-tiroxina este indicata si la femeile gravide, precum si la femeile care intentioneaza sa ramana gravide, pentru evitarea efectelor nocive ale hipotiroidismului asupra sarcinii si dezvoltatii fetale. Pacientii care nu sunt tratati trebuie sa faca anual determinari serice de TSH si T4 liber, pentru a se aprecia evolutia bolii.

Vrei sa te informezi despre o alta afectiune medicala?
Intra in Libraria virtuala MedLife! ⯈ Acceseaza glosarul medical