Poliartrită reumatoidă

Cauze

Poliartrita reumatoidă apare pe un teren genetic predispozant, în urma acțiunii unor factori de mediu. Cauzele exacte care duc la apariţia bolii nu sunt pe deplin cunoscute, însă există anumiţi factori care favorizează apariția ei.

Factori de risc

Fumatul este unul dintre cei mai comuni factori de risc. Nu numai că persoanele fumătoare sunt mai predispuse apariţiei artritei reumatoide, dar acestea fac și forme mai grave ale bolii. Riscul crește odată cu intensitatea și durata expunerii la tutun și persistă până la 20 de ani după oprirea fumatului.

Persoanele obeze, precum şi cele care suferă de parodontoză (inflamația parodonțiului determinată de Porphyromonas gingivalis) sunt predispuse poliartritei.
Un factor de risc important este şi expunerea prelungită (ocupațională) la dioxid de siliciu.

Implicarea virusurilor Epstein Barr, a parvovirusului B19 sau a HTLV 1 în apariția poliartritei reumatoide nu a fost încă demonstrată.

Unele studii descriu o scădere a riscului apariţiei bolii la persoanele care consumă alcool în cantități reduse.

Simptome

Debutul poliartritei reumatoide vine cu manifestări generale (oboseală, stare generală alterată, subfebrilitate, dureri musculare, depresie) și manifestări articulare (durere, tumefacție - inflamația părților moi - și rigiditate). Afectarea este adesea de tip poliarticular simetric.

Cel mai frecvent sunt afectate articulațiile mâinilor - metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP), radio-cubito-carpiene (RCC) și ale picioarelor metatarso-falangiene (MTF). Acest lucru înseamnă că pacientul poate resimți dureri la articulațiile degetelor, la nivelul întregii mâini sau la picioare. Afectarea cotului și a genunchiului este şi ea des întâlnită.

Boala se instalează mai târziu la nivelul umerilor, iar pe măsură ce avansează poate cuprinde si articulaţia şoldului. Coloana cervicală este singura regiune a scheletului axial care poate fi afectată de poliartrita reumatoidă.

Manifestările bolii sunt specifice, uşor de identificat:

• durere de tip inflamator (accentuată de repaus, nu este agravată de mobilizarea articulară;
• redoare matinală (rigiditate, înțepenirea articulațiilor dimineața sau după o perioadă de inactivitate), cu durată mai mare de 60 minute.

În unele cazuri rar întâlnite, debutul bolii poate fi:

• monoarticular, afectând o singură articulație (de obicei umerii sau genunchii;
• palindromic, caracterizat de episoade de poliartrită cu debut brusc, afectând una sau mai multe articulații, cu durata de ore sau zile, cu rezoluție spontană, urmate de perioade fără simptomatologie. Se pot asocia manifestări extra-articulare: tendinite, tenosinovite, bursite, manifestări ale sindromului de tunel carpian.

În formele avansate și severe de boală, articulațiile sunt deformate ireversibil, apar subluxații, deviere ulnară a degetelor, anchiloză osoasă.

Diagnosticare

Diagnosticul de poliartrită reumatoidă va fi pus de medicul specialist reumatolog în urma unor investigații medicale amănunţite.

Radiografia este investigația imagistică prin care se pun în evidență leziunile caracteristice bolii în stadiile ei incipinte:

• demineralizare periarticulară;
• îngustarea spațiului articular;
• eroziuni osoase.

În formele mai avansate de boală, radiografia poate identifica:

• subluxații;
• devieri de ax;
• modificări degenerative secundare;
• anchiloză.

În comparație cu radiografiile, ecografia musculoscheletală poate evidenția mai devreme eroziunile osoase, precum și modificări ale țesuturilor moi, tendoanelor (sinovita, tenosinovita) și poate fi utilizată pentru efectuarea puncțiilor ghidate.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este rar folosită în poliartrita reumatoidă, deşi este mai sensibilă decât radiografia în identificarea apariției noilor eroziunilor osoase.

De cele mai multe ori, diagnosticul acestei afecțiuni se pune relativ ușor dacă bolnavul prezintă afectare poliarticulară simetrică (în special a articulațiilor mici de la mâini și picioare), sindrom biologic inflamator (valorile VSH și PCR crescute), anticorpii specifici (FR, ACPA) sunt prezenți și metodele imagistice evidențiază modificări specifice.

Totuşi, diagnosticul devine dificil în fazele inițiale care au debut atipic, deoarece multe alte afecțiuni reumatice au simptomatologie asemănătoare: boala artrozică, guta, condrocalcinoza, artrita psoriazică, lupusul eritematos sistemic, polidermatomiozita, sindromul Sjogren, artritele reactive, artritele asociate spondilopatiilor, artropatia paraneoplazică etc.

Diagnosticarea din timp a poliartritei este importantă în vederea stabilirii unui tratament eficient care are ca obiectiv remisiunea sau, acolo unde aceasta nu este posibilă, o activitate cât mai joasă a bolii.

Tratament

Tratamentul în poliartrita reumatoidă este stabilit de medicul reumatolog ținând cont de stadiul și de activitatea bolii, dar și de alte afecțiuni preexistente ale pacientului.

În acest moment, medicina pune la dispoziţie multiple soluții terapeutice care au efect asupra evoluției afecțiunii, numite medicații remisive sau modificatoare de boală (DMARDs- disease modifying antirheumatic drugs). În funcție de tipul moleculei, acestea se împart în DMARDs sintetice (convenționale și țintite) și DMARDs biologice (molecule produse prin inginerie genetică). De la inițierea sau modificarea tratamentului remisiv şi până la instalarea efectului acestuia, sau în perioadele de acutizare a bolii se pot utiliza, pentru perioade scurte de timp, și glucocorticoizi.

Evaluarea pacientului se face periodic, clinic și paraclinic (analize de sânge, investigații imagistice - ecografii sau radiografii). În funcție de răspunsul obținut, medicul va adapta tratamentul.

Schema terapeutică include și tratament non-farmacologic:

• informarea pacientului despre complicațiile afecțiunii, ale tratamentului, programe de self-management (ex. Arthritis Self Management);
• terapie fizică și ocupațională;
• program echilibrat de activitate și repaus articular;
• metode chirurgicale (intervenții la nivelul tendoanelor, sinoviectomii, protezare articulară);
• consiliere nutrițională (prevenția diabetului zaharat în cazul utilizării prelungite de glucocorticoizi);
• reducerea riscului cardio-vascular (controlul tensiunii arteriale, renunțarea la fumat);
• reducerea riscului de infecții (vaccinare, oprire temporară a terapiei remisive, în cazul unei infecții severe);
• recomandarea metodelor contraceptive, acolo unde este cazul.

Poliartrita reumatoidă și sarcina

Este recomandată obținerea unei sarcini dacă afecțiunea este în remisiune de cel puțin 6 luni iar pacienta urmează tratament cu agenți farmacologici compatibili cu sarcina și alăptarea. În prezent sunt disponibile atât remisive sintetice, cât și biologice care pot fi prescrise pacientelor gravide sau care alăptează.

În general, pe perioada sarcinii afecțiunea nu prezintă acutizări. Totuși, acestea pot să apară mai frecvent în al treilea trimestru de sarcină. Ameliorarea afecțiunii se datorează modificărilor hormonale care determină atât toleranță imună, dar și creșterea secreției de cortizol ce are efect antiinflamator. O exacerbare a afecțiunii poate să apară după naștere, în perioada post-partum.

Complicații

Complicațiile poliartritei reumatoide apar fie din cauza bolii în sine, fie din cauza medicației urmate.

Pacienții cu această afecţiune au risc crescut de ateroscleroză precoce, cu risc asociat de evenimente cardiovasculare (accident vascular cerebral, infarct miocardic) sau osteoporoză. Formele avansate de boală sunt însoțite de deformări articulare şi artroză secundară.

Din cauza instalării unei imunosupresii, cea mai frecventă reacție adversă a terapiilor remisive convenționale sau biologice este reprezentată de infecții, inclusiv reactivarea unei tuberculoze latente, citopenii (scăderea globulelor roșii sau albe din sânge), creșterea transaminazelor.

Tratamentul îndelungat cu corticosteroizi poate duce la apariţia unor modificări la nivelul tegumentului (tegumente subțiri, atrofice cu echimoze – ca urmare a fragilității vasculare crescute).

Manifestări sistemice

La nivel pielii, nodulii reumatoizi sunt întâlniți la aproximativ o treime dintre pacienți, aproape întotdeauna la formele cu factor reumatoid prezent. Alte manifestări cutanate sunt reprezentate de sindromul Raynaud, vasculite cutanate, ulcerații, dermatoze neutrofilice (pyoderma gangrenosum).

La nivelul ochilor, cel mai frecvent apare keratoconjunctivita sicca (sindrom de ochi uscat), afecţiune ce se manifestă la aproximativ 20% dintre pacienți.

Afectarea pulmonară este frecventă: pleurită (inflamarea membranei care acoperă plămânii), pleurezie (acumulare de lichid în cavitatea pleurală), boala pulmonară interstițială, noduli reumatoizi pulmonari, complicații infecțioase (pneumonii) ca urmare a imunosupresiei induse de boală sau de terapiile utilizate.

Manifestări cardiovasculare

Pericardita și miocardita, ambele determinând insuficiența cardiacă, sunt afecţiuni conexe rare. În urma tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene pot să apară însă hipertensiunea arterială și insuficiența renală.

Afectarea valvelor și tulburările de ritm pot fi expresia nodulilor reumatoizi. Vasculita reumatoidă apare la formele severe de PR, cu valori crescute ale anticorpilor anti CCP (ACPA) și a factorului reumatoid. Se manifestă prin infarctizări în patul unghial, ulcerații cutanate sau afectarea cu potențial sever a organelor interne (intestine, plămân, cord).

Manifestări neurologice

Sindromul de tunel carpian și tarsian sunt cele mai frecvente manifestări neurologice. Afectarea vaselor de sânge care hrănesc nervii (vasculita vasa nervorum) poate duce la neuropatie (afectare) senzorială și motorie a nervilor periferici.

Poliartrita reumatoidă determină rar afectarea renală directă. Mai frecventă este cea secundară utilizării prelungite a tratamentului cu antiinflamatoare.

Anemia cronică din afecțiunile inflamatorii este, de obicei, ușoară (valorile hemoglobinei scăzând până la 10 g/dl). În formele active apar limfadenopatii (creșterea în volum a ganglionilor limfatici) și trombocitoză (creșterea numărului de trombocite).

Evoluția poliartritei reumatoide

Poliartrita reumatoidă este o afecțiune inflamatorie cronică. În lipsa unui tratament adecvat, ea poate determina apariția unor leziuni articulare ireversibile. Este foarte important să fie diagnosticată precoce, iar tratamentul remisiv să fie prescris de îndată ce diagnosticul a fost confirmat. Evoluția este, în general, ondulantă, cu pusee (agravarea simptomatologiei) și perioade de remisiune.

Prevenție

Se recomandă evitarea factorilor de risc precum fumatul, expunerea prelungită la azbest sau siliciu și ținerea greutății sub control.