Psoriazis

Cauze

Studiile genomului au identificat peste 60 de modificări cromozomiale ce predispun la psoarizis. Ca boală autoimună, psoriazisul este susținut de identificarea unor autoantigene (celule proprii pe care organismul uman le atacă) împotriva cărora se îndreaptă celulele T CD4 și CD8 (celule de apărare ale organismului).

Psoriazisul postmedicamentos poate avea diferite cauze:

• Cauzalitate certă: betablocante, săruri de litiu, antimalarice, antiinflamatoare nesteroidiene, anumite antibiotice, tratament hormonal substitutiv în doze mari;
• Cauzalitate probabilă: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, unele antimicotice;
• Agravare ocazională: blocantele canalelor de calciu, antiaritmice;

Pacienții cu psoriazis asociază de obicei și alte comorbidități, comparativ cu populația generală, iar printre acestea se numără și:

• Obezitatea;
• Bolile cardiovasculare;
• Steatoza hepatică;
• Tulburările gastrointestinale;
• Boala cronică de rinichi;
• Diabetul zaharat;
• Sindromul metabolic;
• Anxietatea;
• Depresia.

Factori de risc

Principalul factor care intervine în dezvoltarea psoriazisului este cel genetic, cu o frecvență de 20-40%. Este important de menționat că tipul familial apare de obicei înainte de vârsta de 40 de ani și are o severitate mai mare.

Infecțiile pot declanșa psoriazisul sau îl pot întreține. Rolul infecțiilor bacteriene a fost în asociere cu psoriazisul la copii (infecțiile streptococice de grup A), iar cel al infecțiilor micotice (Pytirosporum Ovale) în asociere cu psoriazisul scalpului.

Pacienții infectați viral cu HIV au o afectare mai severă, iar virusurile VHC (virusul hepatitei C) și virusurile eruptive pot declanșa sau întreține un psoriazis. În leziunile de psoriazis au mai fost identificate în cantitate mai mare: Firmicutes, Actinobacteria phyla, Corynebacterii, Staphylococci, Candida albicans, HPV 5 (virusul papilloma uman 5).

Factorul psihoemoțional poate declanșa sau întreține un psoriazis. Impactul pe care psoriazisul îl are asupra calității vieții pacientului e comparabil cu cel din cancere, depresie, infarct.

Alți factori de risc implicați în patogenia psoriazisului cu rol încă incert sunt:

• Alcoolul;
• Fumatul (mai ales la pacienții cu psoriazis pustulos);
• Expunerea la UV (10% din cazuri);
• Obezitatea;
• Tulburările endocrinologice (pacienții asociază frecvent hipocalcemie).

Simptome

Psoriazisul este o boală silențioasă care, de obicei, este asimptomatică. Rar poate asocia prurit (mâncărime), când leziunile sunt foarte groase sau când există afectare a scalpului, și durere, atunci când există atingere articulară.

Ceea ce determină pacientul să apeleze la medic este impactul emoțional dat de aspectul leziunilor și afectarea unei suprafețe mari din corp.

Diagnosticare

Aspectul clinic al psoriazisului este destul de sugestiv pentru diagnostic, iar un medic dermatolog cu experiență poate recunoaște un psoriazis cu leziuni tipice fără a efectua analize suplimentare.

Diagnosticul de certitudine se face pe baza unui examen histopatologic, în urma unei biopsii cutanate. Se prelevează chirurgical o mică parte dintr-o leziune (de obicei cu diametrul între 4-6 mm) și se analizează în serviciul de histopatologie, unde prezența unor criterii certe, corelate cu datele clinice, vor susține diagnosticul.

Probele paraclinice sunt, de obicei, uzuale și se pot recomanda pentru aprecierea gradului de inflamație, pentru diagnostic diferențial (atunci când leziunile nu sunt specifice), pentru identificarea comorbidităților (bolilor asociate) și pentru a ajuta la stabilirea tratamentului optim.

Alte boli pot îmbrăca aspect similar cu psoriazisul:

• Dermatita atopică – simptomul principal este mâncărimea și leziunile sunt frecvente pe zonele flexurale;
• Dermatomicozele – dispoziție inelară, cu leziuni mai puține și un examen micologic, cultura fungică sau examenul cu lampa Wood vor tranșa diagnosticul;
• Lichen plan – leziunile sunt violacee și de dimensiuni mai mici, frecvente pe fețele anterioare ale antebrațelor și cu afectare mucoasă;
• Pitiriazisul rozat Gibert – evoluția este spontană, spre vindecare în 6-8 săptămâni, leziunile sunt mai palide și fin scuamoase, predominant periferice, iar distribuția este pe trunchi și zonele proximale ale membrelor;
• Dermatita seboreică – afectează zonele cu seboree accentuată ale feței, scuamele sunt gălbui;
• Sifilidele – afectare frecventă palmo-plantară; serologia pentru infecția cu Treponema Pallidum (sifilis) este pozitivă;
• Intertrigo infecțios bacterian sau micotic – trebuie diferențiat de psoriazisul inversat, pe baza culturii fungice sau bacteriene;
• Parapsoriazis – leziunile sunt staționare, palide, uneori fără scuame, asimetrice, iar biopsia cutanată trebuie repetată de multe ori până la surprinderea unui limfom cutanat (mycosis fungoides);
• Dermatita de contact – margini foarte bine delimitate, leziuni geometrice, de obicei dispare la eliminarea factorului incriminant și afectează strict zona de contact.

Tratament

Psoriazisul este o boală inflamatorie cronică, frecvent recidivantă și care necesită tratament pe termen lung. Scopul terapiei este de a ameliora progresiv calitatea vieții, iar alegerea terapiei optime se face ținând cont de severitate, comorbidități și complianță.

Pentru a stabili severitatea psoriazisului și răspunsul la tratament, au fost stabilite scoruri clinice, precum:

• PASI (Psoriasis Area and Severity Index) – se analizează afectarea procentuală a membrelor superioare și inferioare, trunchiului și scalpului, și se ține cont de aspecte precum eritemul (roșeața), infiltrarea (grosimea), scuamele (cojile);
• DLQI (Dermatology Life Quality Index) – apreciază capacitatea pacientului de a efectua activități zilnice.

Linii de tratament în psoriazis:

Tratamentele topice se aplică local, de obicei cu 2 aplicări pe zi, timp de 2 săptămâni, iar pentru a crește potența se pot face asocieri sau aplicarea poate fi ocluzivă:

• Agenți keratolitici – au ca scop decaparea leziunilor (reducerea scuamelor), favorizând absorbția altor agenți;
• Dermatocorticoizi – efecte antiinflamatoare, antiproliferative, imunosupresoare; se folosesc cei potenți pe durate de 2 săptămâni, iar pentru întreținere se recomandă cei cu potența mică/medie; reacțiile adverse pot fi locale (atrofie, telangiectazii), sistemice (supresie suprarenală) și fenomene de rebound la întrerupere;
• Derivați de vitamina D – acționează pe proliferare și pe inflamație și se folosesc în psoriazisul care afectează mai puțin de 40% din suprafața corporală; de obicei se asociază cu dermatocorticoizi și este necesară monitorizarea calcemiei într-o utilizare pe termen lung și pe suprafețe mai mari;
• Gudroane – în procent de 5-10%, cu efect antiinflamator și reducerea proliferării; risc de reacții iritative local;
• Cignolin – are efect antiinflamator; se folosește cu creșterea treptată a concentrației și cu aplicări pe durate scurte de timp (începând de la 10-30 de minute);
• Retinoizi – au acțiune antiproliferativă și antiinflamatoare; se recomandă pentru psoriazisul care afectează mai puțin de 10% din suprafața corporală;
• Inhibitori de calcineurină - scad răspunsul imun.

Fototerapia:

• Fototerapia cu UVB cu spectru larg (290-320 nm), UVB cu spectru îngust (311 nm) și UVA (320-400 nm) în combinație cu psoralen (un agent fotosensibilizant care poate fi aplicat local sau administrat sistemic înainte de expunerea la radiații);
• Tratamentul presupune 3-5 expuneri săptămânale într-un mediu controlat, cu creșterea treptată a dozei de radiații până la remiterea leziunilor, ajungând la o medie de 20 de ședințe;
• Tratamentul nu poate fi aplicat celor cu fotosensibilitate, gravidelor și lăuzelor, pacienților cu neoplazii cutanate induse de UV.

Tratamentul sistemic

Imunosupresoare care inhibă sinteza folaților și agenți citostatici:

• Necesită verificarea constantă paraclinică a hemoleucogramei și funcțiilor hepatice și renale;
• Se recomandă în psoriazisul eritrodermic, pustulos și artropatic sau în psoriazisul cu afectare mai mare de 50% sau care nu răspunde la terapiile topice;
• Se administrează injectabil o dată pe săptămână și cu doza în creștere (între 2.5-15 mg/săpt) până la obținerea răspunsului terapeutic (de obicei la 2 luni), apoi menținerea unei doze minime care să asigure absența leziunilor;
• Reacții adverse posibile: mielosupresia (combătută prin adăugarea unor suplimente), afectarea hepatică, afectarea renală, greață, pneumonie, ulcerațiile mucoase și tegumentare.

Imunosupresoare care inhibă calcineurina:

• Se administrează zilnic, cu două prize la distanță de 12 ore, de obicei cu doza cuprinsă între 2.5-5 mg/kgc/zi;
• Reacții adverse: hipertensiune, toxicitate renală, tulburări gastrointestinale, neurologice (tremor, cefalee, parestezii).

Retinoizi

• Inhibă proliferarea keratinocitelor și sunt imunoreglatori;
• Sunt de elecție în psoriazisul pustulos și psoriazisul eritrodermic;
• Se administrează zilnic pe cale orală, cu doze între 0.5-1 mg/kgc/zi;
• Reacțiile adverse pot fi: teratogenicitate (malformații ale fătului), uscăciune cutanată, alopecie, creșterea lipidelor, afectare hepatică, fotosensibilitate.

Alte terapii mai puțin folosite, cu administrare orală: derivați de acid fumaric, inhibitori de monofosfat dehidrogenază, inhibitori de fosfodiestereză.

Terapia biologică

• Reprezintă un tratament modern care țintește citokinele proinflamatorii (structurile din organism care întrețin inflamația cronică și care sunt produse de celulele de apărare);
• Se pretează ca ultima linie de terapie pentru psoriazisul care nu răspunde la terapiile clasice și necesită o evaluare și un protocol specific pentru introducerea pacienților într-un program de tratament;
• Se administrează injectabil subcutanat sau intravenos după o schemă bine stabilită pentru fiecare tratament în parte și necesită o complianță crescută;
• În cazul rezistenței la tratament se poate face asociere cu fototerapia sau cu alte imunosupresoare sau retinoizi;

Noi direcții terapeutice, în studii: inhibitor JAK (janus kinaza), inhibitori de TYK 2 (tirozin kinaza 2).

Prevenție

Prevenția se poate face prin eliminarea factorilor care pot favoriza, declanșa sau întreține boala:

• Echilibrare psihoemoțională;
• Tratarea comorbidităților;
• Renunțarea la fumat și consumul de alcool;
• Regim alimentar echilibrat cu consum mai mic de triptofan și cu consum de ulei de pește;
• Eliminarea medicamentelor care pot fi implicate în patogenia psoriazisului.

Tratamentul pentru psoriazis cuprinde multiple opțiuni, în funcție de severitate și comorbidități, iar mecanismele patogenice sunt încă incomplet elucidate, ceea ce permite o continuă cercetare.

Psoriazisul este o patologie cutanată multifactorială cronică, cu puternic impact asupra calității vieții pacienților, care necesită o abordare atentă și o bună interacțiune între pacient și medicul dermatolog pentru a atinge acel scop comun, perioade cât mai lungi fără recăderi.