Publicat la: 
22/09/2020

DR. SORIN PATRASCOIUMEDIC PRIMAR UROLOG, CHIRURG DE EXCELENȚĂ ÎN UROONCOLOGIE ȘI CHIRURGIE RECONSTRUCTIVĂ UROLOGICĂ

CE ESTE CANCERUL TESTICULAR?

Pentru a răspundelaaceastă întrebare trebuie  precizăm inițial câteva aspecte despre organul implicat – respectiv testiculul. Testiculele fac parte din sistemul reproducător al bărbatului. În mod normal, fiecare bărbat are două testicule, care sunt localizate sub penisla baza acestuia, într-un sac numit scrot. Se mai numesc și gonade și ajută la producerea spermei și testosteronului. 

Majoritatea cancerelor testiculare se dezvoltă în celulele care produc spermă, numite celule germinale. Tumorile testiculare reprezintă o patologie tumorală din fericire rară. Ele au o incidență mică de 1-2% în oncologia generală masculină.

Reprezintă totuși cea mai frecventă neoplazie a adultului tânăr între 15-35 de  ani, exceptând hemopatiile ( cancerele sângelui ).

Potrivit statisticilor internaționale, incidența este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de bărbați pe an, tendința fiind de creștere în ultimele decade.

POATE FI DE MAI MULTE TIPURI CANCERUL TESTICULAR?

Tumorile testiculare pot fi de mai multe tipuriclasificarea lor este complexă și deosebit de importantă deoarece tratamentul și prognosticul diferă în funcție de tipul anatomopatologic de cancer.

Cele mai frecvente sunt așa numitele tumori testiculare germinale ce se împart în seminoame și non- seminoame.

Seminomul - are o incidența crescută la bărbații cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani. - Tumorile non-seminomatoase cuprinde cel puțîn una dintre următoarele patru subtipuri: carcinomul embrionar, tumoră sacului vitelin (yolk sac), teratocarcinomul, coriocarcinomul. Alte tipuri de tumori rar întâlnite pot include: tumoră celulelor Leydig, tumoră celulelor Sertoli, limfomul testicular.

DE CE POATE APAREA? CAUZE POSIBILE ȘI FACTORI DE RISC

Cunoașterea etiologiei tumorilor testiculare germinale rămâne obscură  în marea majoritate a patologiilor tumorale. 

Lista factorilor de risc pentru apariţia bolii cuprinde:

⦾ Maldescensus-ul testicular ( adică un testicul care nu este prezent în sacul scrotal ) reprezintă la ora actuală cel mai important factor de risc cunoscut. Se  apreciază că testiculul reţinut în abdomen sau canalul inghinal prezintă un risc estimat de cancer testicular de până la 40 de ori mai mare faţă de testiculul localizat în bursă scrotală. La originea neoplaziei ar stă modificările displazice din testiculul expus prelungit unei temperaturi ambientale mai mari cu două grade Celsius faţă de localizarea scrotală.

⦾ Atrofia testiculară

⦾ Cancerul testicular în antecedente

⦾ Prsistența de canal peritoneovaginal (un fel de hernie inghinală prezențalacopilul mic) ce coexistă de multe ori cu tulburări de descensus testicular

⦾ Diverși factori genetici și endocrini.

 

SUNT ANUMIȚI BĂRBAȚI MAIPREDISPUȘIDEZVOLTEBOALA? 

În relaţie cu vârsta cel mai frecvent sunt afectați tinerii în decadele a două și a treia de viață.

Trebuie ținut cont de faptul  tumoră testiculara poate apărea și sub această vârsta la adolescenți și chiar la copii ( unde de regulă predomină tumoră yolk).

La vârstnicul peste 60 de ani tumoră testiculara poate apărea foarte rar și de regulă este seminom.

CARE SUNT SEMNELE ȘI SIMPTOMELE BOLII ?

Majoritatea tumorilor testiculare se manifestă cu semne şi simptome localeModificarea volumului, consistenţei şi sensibilităţii testiculului reprezintă semnul clinic cardinal (etapă tumorală). Testiculul este mărit, dur, nedureros – clasicul “testicul greu”. Aceste modificări pot interesa întreaga glandă sau doar o partedinea (nodul).

Nodulul tumoral mic, nedureros, într-o glandă perfect normală în rest, reprezintă etapă clinică iniţială. Această situație trebuie percepută de pacient mai degrabă în sens pozitiv deoarece în acest stadiu regulă este vindecarea. Este o “descoperire salvatoare” și reprezintă șansa pacientului la viață în contextul în care s- a întâlnit cu un profesionist ce va conduce un tratament rapid și corect din punct de vedere oncologic. Pacientul trebuie încurajat, trebuie  i se dea încredere, dar în același timp trebuie  fie informat de tot ceea ce urmează de aici înainte.  Avem de a face de regulă cu o situație favorabilă și sub nici o formă nu trebuie  pierdem acest moment.

Local boală poate progresa din aproape în aproape pânălastadiul neglijat de masă tumorală scrotală voluminoasă necrozată, ulcerată, sângerândă, uneori fetidă (așa numitul fongusul malign) ce reprezintă stadiul evolutiv local ultim. 

În acest moment de regulă boală este într-un stadiu diseminat dar nu neapărat imposibil de tratat. Discutând despre semnele clinice locale ale bolii trebuie  relevăm două situații des întâlnite ce constituie surse de regretabile erori de diagnostic ce se traduc ulterior în grave injurii oncologicesauîn întârzierea absolut condamnabilă a gestului terapeutic specific. Adica, la masca clinică pseudoinflamatorie confundată cu orhiepididimita acută sau și mai grav cu torsiunea testiculară rezultând în deschiderea intempestivă a scrotului fără alte investigații suplimentare, precum și la formă clinică cu hidrocel satelit ce maschează leziunea și de asemenea neinvestigat corect prin ecografie scrotala  duce la întârzierea diagnosticului, fie la  injuria oncologică consecutivă abordului scrotal.

Sindroamele etapei tardive sunt caracterizate de o simptomatologie polimorfă care, nerecunoscută, poate crea grave confuzii diagnostice cu impact prognostic. Tratamentul antibiotic adresat luni de zile unei orhiepididimite acute, continuat apoi obstinat în stadiul de leziuni pulmonare documentate radiologic, asociind hemoptizie poate fi evitat de simplă inspecţie şi palpare a scrotului tumoral. Similar, explorarea chirurgicală a unei tumori retroperitoneale într-un serviciu de chirurgie generală va putea relevă natură germinal testiculară în contextul clinic al unui cancer testicular nerecunoscut preoperator prin lipsa examinării scrotului. În stadiile metastatice tabloul clinic este polimorf cu acuze abdominale, pulmonare, osoase desigur dominat de sediul și volumul determinărilor secundare.

 

LE POATE AFECTA VIAȚA SEXUALĂ SAU POTENȚIALUL FERTIL?

Viața sexuală este desigur afectată și asta nu e greu de înțeles, deoarece stresul indus de boală precum și tratamentele ulterioare duc la scăderea libidoului .

Pentru pacient este esențial pe cât posibil  mănânce bine,  se odihnească și  facă mișcare, pentru a avea o stare de spirit bună și pentru a face față încercărilor.

Chiar dacă impactul negativ asupra vieții sexuale este cert și acest lucru afectează funcția psihosexuala a bărbatului tânăr și relația lui cu partenera, ulterior în urmă tratamentului urooncologic eficient vastă majoritate a pacienților își revin la normal din punctul de vedere al activității sexuale.

 

Un alt aspect la fel de important este reducerea potențialului fertil.

Mulți pacienţii cu cancer testicular prezintă din start reducerea potențialului fertil datorită coexistenţei unui complex de factori: anomalii genitale preexistente, terapiile adjuvante specifice şi aspecte psiho-sociale conexe bolii.

Chimio/radioterapia afectează sever spermatogeneza, iar chirurgia limfatică retroperitoneală asociază major infertilitatea prin anejaculare.

Azoospermia permanentă este constatată la pacienţii ce au cumulat doze mari de Cisplatinum

Radiosensibilitatea ţesutului germinal este arhicunoscută, azoospermia putând fi o consecința a dozelor de radiații crescute. Posibilitatea iradierii testiculare indirecte cu prilejul radioterapiei abdominale inferioare pentru adenopatii retroperitoneale impune protecția testiculului pe parcursul curei radioterapeutice. Afectarea spermatogenezei este dependentă de doza radioterapiei sub diafragmatice.

Prezervarea fertilității acestor pacienți oncologici, potenţial curabili, reprezintă un deziderat conex strategiei terapeutice. Acest lucru se realizează prin crioprezervarea spermei şi disponibitatea sa post-terapeutică, ceea ce permite inseminarea artificială sau fertilizarea in vitro.

Crioprezervarea trebuie făcută înainte de extirparea testiculului sau imediat după, in nici un caz după începerea chimio sau radioterapiei.

 

CUM SE PUNE DIAGNOSTICUL?

AUTOPALPAREA - CEA MAI IMPORTANTA METODA DE DEPISTARE PRECOCE

Bărbații ar trebui să efectueze autoexaminarea testiculară o dată pe lună. Dacă observați orice modificare a testiculelor (noduli, duritate, durere persistentă sau un testicul devine mai mare sau mai mic), programati-va la un consult urologic, astfel încât testiculele să poată fi evaluate de un profesionist.

Pentru a realiza o  autoexaminare corecta țineți cont de următoarele indicații

Faceți examenul după un duș cald sau o baie. Căldura relaxează pielea scrotului, făcându-l mai ușor de simțit pentru ceva neobișnuit.

Folosiți ambele mâini pentru a examina fiecare testicul. Rulați testiculul între index si police. (Este normal ca testiculele să aibă dimensiuni diferite.)

Pe măsură ce simțiți testiculul, s-ar putea să observați o structură asemănătoare unui cordon deasupra și din spatele testiculului. Această structură se numește epididim. Stochează și transportă sperma. Nu-l confundați cu o tumora.

Tumorile  pot avea dimensiunea bobului de mazăre sau mai mari și sunt adesea nedureroase. Dacă observați un nodul, programati-va la un consult urologic.

Deși testiculele stâng și drept au adesea dimensiuni diferite, acestea ar trebui să rămână aceeași dimensiune. Dacă observați o modificare a dimensiunii testiculelor, programati o consultație.

Chiar daca aveți cea mai mica suspiciune sau neliniște este bine sa consultați un specialist.

De asemenea, ar trebui să consultați un urolog pentru un examen fizic o dată pe an.

Diagnosticul este in primul rând clinic iar confirmarea si bilanțul de extensie locoregionala se face prin metode imagistice ( ecografie, examen CT) si biochimice ( markeri tumorali ) .

Totuși diagnosticul este confirmat indubitabil in urma examinării histopatologice a specimenului de orhiectomie radicala.

Totul începe cu o suspiciune. Suspiciune pacientului ca are tumora testiculara, ca ceva este in neregula la testiculul sau.

De multe ori pacientul este diagnosticat de partenera ce îl urmează si in cabinetul de consultații. Iată deci un exemplu in care” tipica curiozitatea feminina ” este fără îndoiala si fără exagerare providențiala.

Sigur toate aceste prezumții trebuie confirmate in cabinetul de consultații de către specialist.

 

Ecografia -  Ecografia scrotală a ajuns practic o extensie a examenului clinic. Diagnosticul pozitiv de tumoră testiculară, prezumat clinic, trebuie obligatoriu confirmat prin ecografie scrotală. Aceasta va preciza caracterul solid sau hipoecogen al leziunii , dimensiunea nodulului tumoral, structura omogenă sau neomogenă a acestuia şi va aprecia gradul invaziei locale prin interesarea anexelor. Ecografia se va adresa regiunii canalului inghinal, pentru testiculul aflat în ectopie inghinală sau abdomenului, pentru testiculul criptorhid.

Tomografia computerizată toracoabdominopelvină

Reprezintă, indiscutabil, achiziţia imagistică radiologică cea mai importantă în protocolul de stadiere a tumorilor testiculare. Este metoda de elecţie pentru explorarea spaţiului retroperitoneal, respectiv a ganglionilor periaortici şi pericavi (prima staţie de diseminare a tumorii testiculare). Capacitatea metodei de a decela boala adenopatică minoră, adenopatia mediastinală de mici dimensiuni, metastazele pulmonare, hepatice, osoase fac din examenul TC metoda de elecţie pentru stadierea cancerelor testiculare.

Tomografia computerizată toraco-abdominopelvină, reprezintă un excelent mijloc neinvaziv de urmărire a rezultatului terapeutic şi control stadial. Limita informaţiei intervine în situația în care masa adenopatică, care a scăzut inițial sub tratamentul citostatic, devine stagnantă. În acest caz, unica modalitate de stadiere corectă este reprezentată de examenul histopatologic al materialului recoltat prin limfadenectomie retroperitoneală secundară.

Markerii tumorali sunt substanţe proteice care, prin faptul că sunt secretate în exces de ţesutul tumoral germinal, devin indicatori ai prezenţei acestuia, uneori cu specificitate de tip histologic.

Ei au o valoare deosebită, atât diagnostică (pozitiv şi stadial) şi prognostică, dar mai ales în urmărirea răspunsului terapeutic. Cei mai fiabili şi utilizaţi în practică sunt AFP( alfa fetoproteina) şi HCG ( gonadotrofina corionica umana ) si LDH (lactat dehidrogenaza). Evident ei sunt dozați in sânge. Dozările acestor markeri sunt efectuate preterapeutic (valoare starter) şi seriat intra şi post-terapeutic având rol in urmărirea pacientului.

CUM SE DESFASOARA TRATAMENTUL ?

Tratamentul este unul complex si pluridisciplinar incluzând aici specialiști in domeniul chirurgiei urooncologice, radioterapiei si oncologiei medicale. El este adaptat in funcție de stadiul bolii si de tipul histopatologic. Cele trei tipuri principale de tratament pentru cancerul testicular sunt: tratamentul chirurgical, radioterapia si chimioterapia.

Tratament chirurgical- implica ablația testiculului tumoral si a ganglionilor limfatici retroperitoneali iar in anumite situații excizia diverselor depozite tumorale din alte organe afectate de boala.

Radioterapia: Acest tratament utilizează raze X cu doze mari pentru a distruge celulele canceroase. Radiația poate fi utilizată după operație la pacienții cu seminoame pentru a preveni revenirea tumorii. De obicei, radioterapia este limitata la tratamentul seminomelor.

Chimioterapia: Acest tratament folosește medicamente precum cisplatina, bleomicina și etopozidul pentru a distruge celulele canceroase. Chimioterapia a îmbunătățit semnificativ rata de supraviețuire a persoanelor afectate de aceasta maladie.

Tratamentul pe etape pentru cancerul testicular este secvențializat si standardizat in funcție de stadiu.

De regula momentul princeps al terapiei indiferent de stadiu este ablația testiculului tumoral. In funcție de stadiul bolii si de tipul histopatologic soluțiile terapeutice sunt multiple de la  supraveghere atenta, radioterapie (doar in cazul seminoamelor care sunt singurele tumori radiosensibile ) sau chimioterapie - diverse cure in funcție de stadiul bolii.

Ulterior in cazul reșutei chirurgia (limfodisectia retroperitoneala de salvare)  si chimioterapia de salvare constituie soluții terapeutice.

CE COMPLICATII POT APAREA?

In funcție de stadiul bolii pot apărea o serie de complicații legate de actul operator, de chimio sau radioterapie.

In cazul orhiectomiei inghinale complicațiile sunt minimale, pe de alta parte limfodisectia retroperitoneala reprezintă o intervenție ampla cu atât mai dificila atunci când este practicata după chimioterapie.

Anejacularea şi infertilitatea potenţială, care poate apărea în peste 50% din cazuri după intervenţia totală bilaterală.

Alte câteva complicaţii majore sunt : hemoragia ,pancreatita acută, , ascita chiloasă, leziuni ureterale, ocluzii intestinale, complicaţii ale plăgii şi trombembolia pulmonară.

Ținând cont de faptul ca discutam despre un adult tânăr fără alte boli semnificative si suprapunând acest scenariu cu un chirurg cu experiență in chirurgia retroperitoneului,  regula este ca acești tineri sa evolueze favorabil postoperator chiar daca discutam de una dintre intervențiile cele mai laborioase .

Atât chimioterapia cat si radioterapia au multiple efecte adverse si evident consecințe asupra calității vieții pacientului.

Efectele secundare toxice ale chimioterapiei pot fi gastrointestinale ( grețuri, vărsături, diaree, ileus) , renale ( pana la insuficienta renala ), medulotoxice  prin mielosupresie acuta - pancitopenie , respiratorii ( pana la insuficienta respiratorie ) si multe altele ...

Chiar daca toate aceste efecte adverse par îngrozitoare si in viață reala chiar sunt, ele nu constituie o contraindicație pentru efectuarea corecta si completa  a curelor de chimioterapie, de acest lucru depinzând supraviețuirea a la long a pacientului .

Riscul celei de-a doua neoplazii - Pacienţii trataţi citostatic pentru tumori testiculare au un risc crescut de a dezvolta o a doua neoplazie . Deşi nu există o explicaţie cauzală directă, observaţiile sunt susţinute de studii epidemiologice, care atestă o incidență mai mare a cancerului testicular controlateral, leucemiei, carcinomului renal, cancerului vezical, cancerului pancreatic, melanomului, limfomului non-Hodgkinian .

CAND ESTE NECESARA SI IN CE CONSTA INTERVENTIA CHIRURGICALA?

Trebuie de la bun început precizat faptul ca sunt total contraindicate puncţia biopsie percutanată sau ablaţia pe cale scrotală, având în vedere riscul recidivelor locale şi al modificării rutei limfatice de diseminare, cu agravarea consecutivă a prognosticului.

Orhidectomia inghinală cu clamparea primară, la nivelul orificiului profund al canalului inghinal a funiculului spermatic este gest diagnostic şi terapeutic.

Intervenția chirurgicala implica o incizie de aproximativ 6-8cm la nivelul peretelui abdominal inferior fără a lăsa tub de dren de regula si cu o sutura intradermica ce asigura un aspect cosmetic apreciat de pacienți.

Chiar daca intervenția este in regim de spitalizare de o zi si recuperarea este de regula foarte rapida totuși pacientul trebuie sa nu facă sport viguros sau activități fizice intense minim 3 luni optimal 6 luni pentru a permite o vindecare ad integrum a structurilor parietale abdominale.

De asemenea trebuie de fiecare data sa propunem pacientului  reconstrucția estetica a scrotului cu proteza testiculara, intervenție ce se poate realiza fie concomitent cu ablația testiculului tumoral, fie ulterior.

Limfadenectomia retroperitoneală (LARP)

Este tipul de intervenţie recomandată în tratamentul chirurgical al tumorilor non-seminomatoase şi constă în ablaţia în bloc a staţiilor ganglionare retroperitoneale care drenează testiculul tumoral şi a pediculului testicular homolateral, restant după orhidectomie.

De regula este practicata ca tratament de salvare pentru masele tumorale restante după chimioterapie in boala avansata .

Nici o altă limfadenectomie nu s-a dovedit a avea aceeaşi rată de succes terapeutic ca cea din cancerul testicular. Aceasta constituie cea mai fidelă metodă de evaluare a invaziei ganglionare şi, deci, de diagnostic stadial precoce . Operaţia are şi valoare terapeutică, astfel că la 70% din pacienţii dovediţi cu metastaze retroperitoneale de dimensiuni mici şi medii poate asigura remisiune completă fără chimioterapie adjuvantă.

În mod tradiţional, aceasta intervenție presupune disecţia minuțioasă a  ţesutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale, la bifurcaţia vaselor mari, de la un ureter la celălalt. Este o procedură radicală, care amputează ganglionii simpatici paravertebrali T12 – L3 şi filetele nervoase simpatice eferente odată cu extirparea în bloc a ţesutului limfatic. Din acest motiv, aceşti pacienți suferă de anejaculare („orgasm uscat”) ca principală sechelă postoperatorie. Astfel, practicarea LARP unilaterale a determinat conservarea ejaculării anterograde în 90% din cazuri.  Un progres tehnic esențial a fost făcut către sfârşitul anilor 80 când au fost introduse tehnicile de limfodisectie cu conservarea filetelor nervoase (nerve sparing retroperitoneal lymphadenectomy). Cu aceste proceduri se reuşeşte conservarea ejaculării anterograde la 98% din pacienți .

Incizia pentru aceasta intervenție chirurgicala este xifopubiana – adică pe mijlocul abdomenului de sus pana jos . Durata de spitalizare este de cel puțin 5 zile de regula pana la reluarea tranzitului pentru materii fecale dar se poate prelungi de la caz la caz in funcție de evoluție.

Pacientul va avea mai multe tuburi de dren ce ies din abdomen si sonda urinara pentru 1-2 zile.

Limfodisectia fie ca este practicata înainte fie după chimioterapie trebuie realizata de un chirurg experimentat. O diferența semnificativa intre practica Europeana si cea din Statele Unite este aceea ca limfodisectia retroperitoneala este considerata abordul standard pentru tumorile non seminomatoase încă din  stadii inițiale in SUA spre deosebire de Europa unde este preferata chimioterapia.

CARE ESTE PROGNOSTICUL ( ȘANSA DE RECUPERARE ) PENTRU BĂRBAȚII CU CANCER TESTICULAR ?

Prognosticul este bun pentru majoritatea bărbaților cu cancer testicular. Această formă de cancer este tratată cu succes în peste 95% din cazuri. Chiar și bărbații cu factori de risc nefavorabili au, în medie, 50% șanse de a fi vindecați.

In literatura de specialitate cancerul testicular servește ca paradigma pentru o forma de cancer tratabila cu succes de către chirurgi, radioterapeuți si oncologi chiar in formele avansate ale bolii gratie regimurilor chimioterapeutice deosebit de eficiente puse la punct la începutul anilor 70 in statele unite când a fost introdus cisplatinul ca element pivot al curelor.

Câteva considerații utile pentru părinți.

Încă de la naștere părinții trebuie sa controleze testiculele copilului nou născut.

La cea mai mica suspiciune trebuie sa se adreseze pediatrului.

Nu se naște nimeni cu un singur testicul el exista undeva fie la nivelul peretelui abdominal – in canalul inghinal fie la nivelul cavitații peritoneale si trebuie adus in scrot obligatoriu pana la vârsta de 2 ani cel târziu . in acest fel se înlătura unul dintre factorii de risc importanți in dezvoltarea ulterioara a unei tumori testiculare.

Suportul familial este de importanta vitala. Acești tineri sunt supuși unor tratamente agresive si deloc ușor de suportat.

Din acest punct de vedere familia reprezintă un stâlp de siguranța, un reper solid si un loc de permanenta regăsire pentru pacient.

 

Câteva considerații utile pentru tinerii pacienți.

 se autopalpeze,  se informeze,  se prezinte cât mai repede la medic.

 fie cooperanți în ciuda dificultăților ivite de-a lungul diverselor tratamente.  

-și mențînă optimismul indiferent de situație,  nu cedeze și  aibă încredere în medicii curanți.

 efectueze cu strictețe controalele oncologice chiar și după vindecare.

 

Cancerul testicular servește ca model pentru o forma de cancer tratabila cu succes de către chirurgi, radioterapeuți si oncologi chiar in formele avansate ale bolii gratie perfecționării tehnologiei de stadiere si urmărire a bolii, rafinamentelor tehnice ale chirurgiei urooncologice si a regimurilor chimioterapeutice deosebit de eficiente.

Poate una dintre cele mai mari realizări ale oncologiei clinice din ultimele decade este reprezentata de succesul realizat in tratarea acestei malignități.

 

Specialitate: 

Echipa medicala MedLife - Ecografie 2D, Urologie

Medic Specialist
Medic Specialist
Medic Specialist
Bardan Razvan,Doctor
Doctor
  •  
  • 1 of 18