Cancerul testicular

Ce este cancerul testicular?

Pentru a răspunde la această întrebare trebuie să precizăm inițial câteva aspecte despre organul implicat – respectiv testiculul. Testiculele fac parte din sistemul reproducător al bărbatului. În mod normal, fiecare bărbat are două testicule, care sunt localizate sub penis, la baza acestuia, într-un sac numit scrot. Se mai numesc și gonade și ajută la producerea spermei și testosteronului.

Majoritatea cancerelor testiculare se dezvoltă în celulele care produc spermă, numite celule germinale. Tumorile testiculare reprezintă o patologie tumorală din fericire rară. Ele au o incidență mică de 1-2% în oncologia generală masculină.

Reprezintă totuși cea mai frecventă neoplazie a adultului tânăr între 15-35 de ani, exceptând hemopatiile (cancerele sângelui).

Potrivit statisticilor internaționale, incidența este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de bărbați pe an, tendința fiind de creștere în ultimele decade.

De ce poate apărea? Cauze posibile și factori de risc

Cunoașterea etiologiei tumorilor testiculare germinale rămâne obscură, ca în marea majoritate a patologiilor tumorale.

Lista factorilor de risc pentru apariția bolii cuprinde:

• Maldescensus-ul testicular (adică un testicul care nu este prezent în sacul scrotal) reprezintă la ora actuală cel mai important factor de risc cunoscut. Se apreciază că testiculul reținut în abdomen sau canalul inghinal prezintă un risc estimat de cancer testicular de până la 40 de ori mai mare față de testiculul localizat în bursă scrotală;
• Atrofia testiculară;
• Cancerul testicular în antecedente;
• Persistența de canal peritoneovaginal;
• Diverși factori genetici și endocrini.

Care sunt semnele și simptomele bolii?

Majoritatea tumorilor testiculare se manifestă cu semne și simptome locale. Modificarea volumului, consistenței și sensibilității testiculului reprezintă semnul clinic cardinal (etapă tumorală). Testiculul este mărit, dur, nedureros – clasicul „testicul greu”. Aceste modificări pot interesa întreaga glandă sau doar o parte din ea (nodul).

Nodulul tumoral mic, nedureros, într-o glandă perfect normală în rest, reprezintă etapa clinică inițială.

Această situație trebuie percepută de pacient mai degrabă în sens pozitiv, deoarece în acest stadiu regula este vindecarea. Este o „descoperire salvatoare” și reprezintă șansa pacientului la viață, în contextul în care s-a întâlnit cu un profesionist ce va conduce un tratament rapid și corect din punct de vedere oncologic. Pacientul trebuie încurajat, trebuie să i se dea încredere, dar în același timp trebuie să fie informat de tot ceea ce urmează de aici înainte. Avem de a face, de regulă, cu o situație favorabilă și sub nicio formă nu trebuie să pierdem acest moment.

Local, boala poate progresa din aproape în aproape până la stadiul neglijat de masă tumorală scrotală voluminoasă, necrozată, ulcerată, sângerândă, uneori fetidă (așa-numitul fungos malign), ce reprezintă stadiul evolutiv local ultim.

În acest moment, de regulă, boala este într-un stadiu diseminat, dar nu neapărat imposibil de tratat.

Discutând despre semnele clinice locale ale bolii, trebuie să relevăm două situații des întâlnite ce constituie surse de regretabile erori de diagnostic, ce se traduc ulterior în grave injurii oncologice sau în întârzierea absolut condamnabilă a gestului terapeutic specific. Adică, masca clinică pseudoinflamatorie confundată cu orhiepididimita acută sau, și mai grav, cu torsiunea testiculară, rezultând în deschiderea intempestivă a scrotului fără alte investigații suplimentare, precum și forma clinică cu hidrocel satelit, ce maschează leziunea și, de asemenea, neinvestigat corect prin ecografie scrotală, duce la întârzierea diagnosticului sau la injuria oncologică consecutivă abordului scrotal.

Sindroamele etapei tardive sunt caracterizate de o simptomatologie polimorfă care, nerecunoscută, poate crea grave confuzii diagnostice cu impact asupra prognosticului. Tratamentul antibiotic adresat luni de zile unei orhiepididimite acute, continuat apoi obstinat în stadiul de leziuni pulmonare documentate radiologic, asociind hemoptizie, poate fi evitat prin simpla inspecție și palpare a scrotului tumoral.

Similar, explorarea chirurgicală a unei tumori retroperitoneale într-un serviciu de chirurgie generală va putea releva natura germinal testiculară în contextul clinic al unui cancer testicular nerecunoscut preoperator, prin lipsa examinării scrotului.

În stadiile metastatice, tabloul clinic este polimorf, cu acuze abdominale, pulmonare, osoase, desigur dominat de sediul și volumul determinărilor secundare.

Cum se pune diagnosticul?

Autopalparea – cea mai importantă metodă de depistare precoce

Bărbații ar trebui să efectueze autoexaminarea testiculară o dată pe lună. Dacă observați orice modificare a testiculelor (noduli, duritate, durere persistentă sau un testicul care a devenit mai mare sau mai mic), programati-vă la un consult urologic, astfel încât testiculele să poată fi evaluate de un profesionist.

Cum se face autoexaminarea testiculară corectă?

Pentru o autoexaminare testiculară corectă, țineți cont de următoarele indicații:

• Faceți examenul după un duș cald sau o baie; căldura relaxează pielea scrotului, făcând mai ușor de simțit modificările;
• Folosiți ambele mâini pentru a examina fiecare testicul; rulați testiculul între index si police; deși testiculele stâng și drept au adesea dimensiuni diferite, acestea ar trebui să rămână aceeași dimensiune - dacă observați o modificare a dimensiunii testiculelor, programați o consultație;
• Pe măsură ce simțiți testiculul, s-ar putea să observați o structură asemănătoare unui cordon deasupra și din spatele testiculului; această structură se numește epididim, care stochează și transportă sperma -nu-l confundați cu o tumoră.

Tumorile  pot avea dimensiunea bobului de mazăre sau mai mari și sunt adesea nedureroase. Dacă observați un nodul, programati-vă la un consult urologic. Chiar daca aveți cea mai mica suspiciune sau neliniște este bine sa consultați un specialist.

De asemenea, ar trebui să consultați un urolog pentru un examen fizic o dată pe an, chiar și în lipsa suspiciunilor.

Investigații imagistice și analize

Diagnosticul este in primul rând clinic iar confirmarea si bilanțul de extensie locoregionala se face prin metode imagistice:

• ecografie;
• examen CT;
• analize biochimice (markeri tumorali) .

Totuși, diagnosticul este confirmat indubitabil în urma examinării histopatologice a specimenului de orhiectomie radicală.

Totul începe cu o suspiciune. Suspiciunea pacientului că are tumoră testiculară, că ceva este în neregulă la testicul sau, uneori, pacientul este diagnosticat de partenera ce îl urmează și in cabinetul de consultații. Desigur, toate aceste prezumții trebuie confirmate in cabinetul de consultații de către specialist.

Ecografia

Ecografia scrotală a ajuns practic o extensie a examenului clinic. Diagnosticul pozitiv de tumoră testiculară, prezumat clinic, trebuie obligatoriu confirmat prin ecografie scrotală. Aceasta va preciza caracterul solid sau hipoecogen al leziunii, dimensiunea nodulului tumoral, structura omogenă sau neomogenă a acestuia şi va aprecia gradul invaziei locale prin interesarea anexelor. Ecografia se va adresa regiunii canalului inghinal, pentru testiculul aflat în ectopie inghinală sau abdomenului, pentru testiculul criptorhid.

Tomografia computerizată toraco-abdomino-pelvină

CT-ul reprezintă, indiscutabil, achiziţia imagistică radiologică cea mai importantă pentru explorarea spaţiului retroperitoneal, respectiv a ganglionilor periaortici şi pericavi (prima staţie de diseminare a tumorii testiculare). Capacitatea metodei de a decela boala adenopatică minoră, adenopatia mediastinală de mici dimensiuni, metastazele pulmonare, hepatice, osoase, fac din examenul TC metoda de elecţie pentru stadierea cancerelor testiculare.

Tomografia computerizată toraco-abdomino-pelvină reprezintă de asemenea un excelent mijloc neinvaziv de urmărire a rezultatului terapeutic şi control stadial. Limita informaţiei intervine în situația în care masa adenopatică, care a scăzut inițial sub tratamentul citostatic, devine stagnantă. În acest caz, unica modalitate de stadiere corectă este reprezentată de examenul histopatologic al materialului recoltat prin limfadenectomie retroperitoneală secundară.

Markerii tumorali

Markerii tumorali sunt substanţe proteice care, prin faptul că sunt secretate în exces de ţesutul tumoral germinal, devin indicatori ai prezenţei acestuia, uneori cu specificitate de tip histologic.

Ei au o valoare deosebită, atât diagnostică (pozitiv şi stadial) şi prognostică, dar mai ales în urmărirea răspunsului terapeutic. Cei mai fiabili şi utilizaţi în practică sunt:

• AFP (alfa fetoproteina);
• HCG (gonadotrofina corionica umană);
• LDH (lactat dehidrogenaza).

Acești markeri sunt dozați în sânge. Dozările sunt efectuate preterapeutic (valoare starter) şi seriat intra şi post-terapeutic, având rol în urmărirea pacientului.

Ce complicații pot apărea?

În funcție de stadiul bolii pot apărea o serie de complicații legate de actul operator, de chimio sau radioterapie.

În cazul orhiectomiei inghinale complicațiile sunt minimale, pe de altă parte limfodisecția retroperitoneală reprezintă o intervenție amplă, cu atât mai dificilă atunci când este practicată după chimioterapie.

Complicațiile cele mai importante sunt:

• anejacularea şi infertilitatea potenţială, care poate apărea în peste 50% din cazuri după intervenţia totală bilaterală;
• hemoragia;
• pancreatita acută;
• ascita chiloasă;
• leziuni ureterale;
• ocluzii intestinale;
• complicaţii ale plăgii;
• trombembolia pulmonară.

În scenariul în care discutăm despre un adult tânăr, fără alte boli semnificative, în combinație cu un chirurg cu experiență în chirurgia retroperitoneului, evoluția este de cele mai multe ori favorabilă postoperator, chiar dacă discutăm de una dintre intervențiile cele mai laborioase.

Atât chimioterapia cât și radioterapia au multiple efecte adverse și evident consecințe asupra calității vieții pacientului.

Efectele secundare toxice ale chimioterapiei pot fi:

• gastrointestinale (grețuri, vărsături, diaree, ileus);
• renale (până la insuficiența renală);
• medulotoxice  prin mielosupresie acută - pancitopenie;
• respiratorii (până la insuficiența respiratorie).

Chiar dacă toate aceste efecte adverse par îngrozitoare și in viața reală chiar sunt, ele nu constituie o contraindicație pentru efectuarea corectă și completă  a curelor de chimioterapie, de acest lucru depinzând supraviețuirea a la long a pacientului.

Riscul celei de-a doua neoplazii

Pacienţii trataţi citostatic pentru tumori testiculare au un risc crescut de a dezvolta o a doua neoplazie. Deşi nu există o explicaţie cauzală directă, observaţiile sunt susţinute de studii epidemiologice, care atestă în aceaste cazuri existența unei incidențe mai mare a cancerului testicular controlateral, leucemiei, carcinomului renal, cancerului vezical, cancerului pancreatic, melanomului, limfomului non-Hodgkinian.

Care este prognosticul (șansa de recuperare) pentru bărbații cu cancer testicular?

Prognosticul este bun pentru majoritatea bărbaților cu cancer testicular. Această formă de cancer este tratată cu succes în peste 95% din cazuri. Chiar și bărbații cu factori de risc nefavorabili au, în medie, 50% șanse de a fi vindecați.

În literatura de specialitate cancerul testicular servește ca paradigmă pentru o formă de cancer tratabilă cu succes de către chirurgi, radioterapeuți și oncologi, chiar în formele avansate ale bolii, grație regimurilor chimioterapeutice deosebit de eficiente puse la punct la începutul anilor 70 în Statele Unite, când a fost introdus cisplatinul ca element pivot al curelor.

Recomandări pentru pacienți

Principalele recomandări pentru bărbații diagnosticați cu cancer testicular sunt:

• Să fie cooperanți, în ciuda dificultăților ivite de-a lungul diverselor tratamente; 
• Să-și mențînă optimismul indiferent de situație, să nu cedeze și să aibă încredere în medicii curanți;
• Să efectueze cu strictețe autopalparea și controalele oncologice chiar și după vindecare.

Cancerul testicular servește ca model pentru o formă de cancer tratabilă cu succes de către chirurgi, radioterapeuți și oncologi chiar în formele avansate ale bolii, grație perfecționării tehnologiei de stadiere și urmărire a bolii, rafinamentelor tehnice ale chirurgiei urooncologice și a regimurilor chimioterapeutice deosebit de eficiente.

Poate una dintre cele mai mari realizări ale oncologiei clinice din ultimele decade este reprezentată de succesul realizat în tratarea acestei malignități.