Recomandări pentru îngrijirea zonei scutecului la copiii prematuri

Informaţii generale despre bebelușii prematuri

Prematurii sunt copiii a căror vârstă de gestaţie este mai mică sau egală cu 37 de săptămâni de amenoree sau mai puţin de 258 zile de la prima zi a ultimei menstruaţii. Prematurii au nevoie de îngrijire și atenție specială, pentru că adaptarea la viaţa extrauterină este marcată de dificultăţi generate de imaturitatea sistemelor şi organelor lor (creier, plămâni, intestine, etc). Statisticile actuale arată că 1 din 10 nou-născuţi se naşte prematur.

Prematuritatea este clasificată în funcție de:

Vârsta gestațională:

• extrem de prematur - născut înainte de 28 de săptămâni;
• foarte prematur - născut între 28 și 32 de săptămâni;
• moderat prematur - născut între 32 și 34 de săptămâni;
• prematur tardiv - născut între 34 și 37 de săptămâni.

Greutate:

• prematur mic (LBW) - greutatea între 1500-2500g;
• prematur foarte mic (VLBW) - greutatea între 1000 - 1500g;
• prematur extrem de mic (ELBW) - greutatea sub 1000g;
• prematur cu greutate mare la naştere (LGA) - mare pentru vârsta de gestaţie;
• prematur cu greutate mica la naştere (SGA) - mic pentru vârsta de gestaţie;
• prematuri cu greutate corespunzătoare pentru vârsta de gestaţie (AGA).

Prematurul este un nou-născut cu risc din cauza multiplelor complicaţii care pot apărea imediat după naştere, dar, şi pe termen mediu şi lung:

• sindromul de detresă respiratorie - insuficienţă respiratorie cauzată de deficiența de surfactant, o substanță care permite expandarea plămânilor pentru o ventilaţie şi oxigenare adecvate; este responsabil pentru apariţia uneia dintre cele mai severe complicaţii pe termen lung - displazia bronhopulmonară;
• sepsis precoce/tardiv - imaturitatea sistemului imun, multiple proceduri invazive, spitalizare prelungită, etc - risc crescut de infecţii generalizate grave;
• apnee de prematuritate - absenţa respiraţiei mai mult de 20 de secunde, însoţită de scăderea ritmului cardiac şi a oxigenării; este cauzată de imaturitatea centrilor respiratori - incapacitatea creierului de a transmite semnalele necesare plămânilor pentru a iniţia respiraţia;
• hemoragie intraventriculară - leziuni hemoragice în sistemul ventricular al creierului; etiologia este plurifactorială, iar, în funcţie de severitate, poate determina dilataţia ventriculilor cerebrali, distrugerea ţesuturilor cerebrale periventriculare şi dizabilităţi grave;
• enterocolită necrozantă - boală inflamatorie acută, cu o etiologie plurifactorială, caracterizată prin leziuni de severitate variabilă la nivelul tractului gastro-intestinal, până la necroza peretelui intestinal, asociată cu perforație și peritonită;
• retinopatia prematurității - afecţiune multifactorială vasoproliferativă a retinei imature - apariţia de vase anormale (neovase), fibroză şi chiar dezlipire de retină şi orbire;
• leucomalacia periventriculară - afecţiune degenerativă manifestată prin apariția unor chisturi în substanța cerebrală, nefuncţionale, secundare deteriorării substanței albe din jurul ventriculilor cerebrali și întreruperea comunicărilor dintre fibrele nervoase; generează paralizie cerebrală, întârzieri în dezvoltare și tulburări de învățare.

Nu toți prematurii prezintă, în mod automat, aceste complicații dar, cu cât nașterea are loc mai devreme, cu atât crește riscul de apariție a acestora. Pentru scăderea complicaţiilor şi obţinerea unor rezultate favorabile pe termen mediu şi lung, prematurii au nevoie de:

• îngrijire specializată - prematurii au adesea nevoie de îngrijire într-o unitate de terapie intensivă neonatală - compartiment destinat tratamentului nou-născuților aflați în stare critică: îngrijire în incubatoare speciale, monitorizarea permanentă a funcțiile vitale (ritmul cardiac, saturația de oxigen, ritm respirator, temperatură, etc) şi unde se pot realiza proceduri medicale speciale (ventilaţie mecanică, cateterizare, etc.);
• asistarea alimentației - pentru prematurii mici se optează pentru alimentaţia parenterală exclusivă, iar trecerea la o alimentatie enterală se va face treptat; din cauza reflexelor imature de supt și înghițire, ei vor fi hrăniți, iniţial, prin intermediul unei sonde nazofaringiene sau nazogastrice, introdusă până la nivelul stomacului (gavaj), cu lapte matern sau formule de lapte special pentru prematuri;
• program de urmărire a nou-născutului cu risc - prematurii pot avea întârzieri de dezvoltare în comparație cu nou-născuții la termen; programele de intervenție timpurie sunt necesare pentru a le sprijini dezvoltarea;
• echipe medicale multidisciplinare - unii prematuri pot avea probleme de sănătate pe termen lung, cum ar fi dizabilități cognitive sau de dezvoltare, probleme respiratorii și un risc crescut de anumite afecțiuni cronice;
• sprijin pentru părinți - a avea un copil prematur este o provocare emoțională foarte specială; pe holurile spitalelor, lângă incubatoare sau în aşteptarea veştilor despre micuţii lor, părinţii experimentează o paletă foarte largă de sentimente (vinovăție, anxietate, stres, neputinţă etc.); părinții care navighează printre provocările pe care le presupune nașterea, îngrijirea şi recuperarea unui copil prematur au nevoie şi de consiliere şi grupuri de sprijin.

Nașterea prematură şi îngrijirea prematurilor continuă să prezinte provocări unice. Progresele în tehnologia medicală și în îngrijirea neonatală au îmbunătățit semnificativ ratele de supraviețuire și rezultatele pentru copiii prematuri în ultimii ani.

Care sunt principalele modificări ale pielii la prematuri ?

Icterul - prematurii dezvoltă icter precoce și/sau accentuat; prin acumularea în sânge a bilirubinei și depunerea temporară în piele și mucoase, acestea devin progresiv galbene, de la extremitatea cefalică spre membre; involuția este lentă (2-6 săptămâni) și în sens invers apariției (dinspre membre spre față); prematurii vor efectua fototerapie la recomandarea neonatologului; în cazuri speciale, dacă valoarea bilirubinei ajunge în zona de risc, este efectuată exanghinotransfuzie și administrare de imunoglobuline;

Erupțiile cutanate comune ale nou-născutului la termen nu sunt obișnuite la prematuri, dar fac parte din diagnosticul diferențial al diferitelor tipuri de exanteme:

• eritema toxicum neonatorum sau eritemul alergic - erupție benignă și tranzitorie, caracterizată prin mici papule (umflături) roz-roșii, cu un centru alb sau galben, ce poate să apară în orice regiune a corpului, dar respectă mâinile și plantele - nu necesită tratament;
• miliaria sau sudamina - erupție polimorfă ce apare în condiții de temperatură crescută prin blocajul temporar al glandelor sudoripare pe frunte, gât și trunchi; se remite spontan după adecvarea îmbrăcăminții și a temperaturii ambientale;
• milium - micropapule albe sau ușor gălbui care apar de obicei pe față, nas și obraji, ca urmare a acumulării de grăsime în porii blocați; se poate manifesta și la nivelul palatului dur (nodulii Bohn) sau la nivelul gingiilor (perle Epstein) - se remite spontan în 4 săptămâni;
• acneea infantilă - leziuni asemănătoare cu cele din acnee - pustule dispuse mai ales pe față, în special pe obraji; apar în contextul unor modificări hormonale (transfer de hormoni de la mamă la copil, transplacentar sau prin lapte) care generează secreție în glandele sebacee (inactive la nou - născut) și care se pot suprainfecta cu germeni patogeni; extensia și suprainfecția leziunilor necesită consult medical și tratament topic specific;

Scleredem - induraţie ceroasă și generalizată a tegumentelor și a țesutului celular subcutanat, ce poate afecta întregul corp, cu excepția membrelor; apare la prematurii foarte bolnavi (sepsis, insuficienţă multiorganică); nu se cunoaște cauza exactă; tratamentul constă în tratarea bolii de fond; este asociat cu mortalitate crescută;

Ulcere de presiune sau escare - risc crescut din cauza pielii fragile, spitalizare prelungită, mobilitate și motilitate reduse; aceste leziuni apar la nivelul proeminențelor osoase și se pot suprainfecta cu germeni patogeni; profilaxia presupune repoziționare frecventă, tehnici speciale de îngrijire și de poziționare (cuib, gamac, kangaroo care).

Eritem fesier  - cea mai comună formă de dermatită a nou-născutului; în zona feselor, organelor genitale, zona inghinală și rădăcina coapselor; zona afectată este roșie, inflamată, sensibilă, descuamată; în absența unei rutine de îngrijire (toaletă locală și aplicarea de creme barieră) adecvate pot apărea ulcerații sau/și pustule, semne de suprainfectare cu bacterii sau ciuperci; dacă leziunile nu se ameliorează în câteva zile, medicul va recomanda tratament suplimentar.

Escoriaţii, echimoze, petesii, purpură, echimoze, vezicule/bule, ulcerații, hematoame, ischemie și/sau necroză cutanată - pot apărea ca urmare a unui traumatism obstetrical, după puncţie/cateterizare venoasă sau arterială, după extravazare paravasculară de soluții perfuzate, la locul de contact cu senzorii aparatelor sau cu materialul adeziv de securizare, în sindroame hemoragipare, sepsis, boală hemoragică a nou-născutului, entrocolită ulcero-necrotică, etc.

Alte recomandări utile

Pe lângă principiile de îngrijire a zonei scutecului, iată alte câteva recomandări utile pentru îngrijirea bebelușilor prematuri:

• reglarea temperaturii - prematurii au dificultăți în menținerea temperaturii corpului; în afară incubatorului, vor fi îngriji într-un mediul cald, confortabil; vor fi îmbrăcaţi corespunzător, pentru a reduce pierderile de căldură și a menține o temperatură corporală stabilă; se evită expunerea la curenții de aer sau la schimbări extreme de temperatură;
• manipulare delicată - prematurii trebuie manipulați cu grijă și delicatețe pentru a minimiza stresul și a reduce riscul de rănire; capul și gâtul vor fi spijinite atunci când copilul este ridicat sau ținut în brațe; se evită mișcările bruște sau manipularea brutală;
• sprijin pentru hrănire - prematurii pot întâmpina dificultăți la alăptare sau la hrănirea cu biberonul din cauza reflexelor slabe de supt sau a coordonării imature; înainte de externarea din maternitate, părinții vor fi instruiți asupra tehnicilor de hrănire care să sprijine nevoile nutriționale ale copilului și asupra măsurilor de siguranță, respectiv a semnelor de alarmă;
• suport respirator - prematurii reprezintă o populație cu risc crescut pentru afecțiuni respiratorii acute și cronice; părinții vor fi instruiți să limiteze expunerea socială a copilului, să aplice măsurile universale de prevenire a transmiterii bolilor respiratorii, să asigure profilaxia cu imunoglobuline, dacă e necesar, și să se adreseze medicului pediatru dacă apar semne de boală;
• prevenirea infecțiilor - din cauza imaturității sistemului imun și a multiplelor complicații care pot apărea postnatal, prematurii au un risc mai mare de a contracta infecții în comparație cu nou-născutul la termen; se recomandă spălarea corectă a mâinilor înainte de a manipula copilului, limitarea expunerii la persoanele bolnave și medii aglomerate, respectarea vizitelor medicale și a calendarului de vaccinare;
• stimularea dezvoltării - se recomandă implicarea prematurilor în experiențe senzoriale blânde și în activități de dezvoltare indicate de medicii din programele de urmărire a nou-născuților cu risc; sunt încurajate contactul piele-pe-piele, masajul și kinetoterapia adecvate;
• îngrijirea multidisciplinară în cadrul programului de urmărire a nou-născutului cu risc - monitorizarea creșterii și dezvoltării, a stării de sănătate generală: recuperare nutrițională, metabolică, neurologică, etc.; se va ține evidența etapelor de dezvoltare și orice îngrijorare sau observație se comunica echipei de asistență medicală;
• sprijin emoțional - a avea un copil prematur este o provocare emoțională pentru părinți și furnizorii de servicii medicale; în demersul de a-și ajuta copilul, părinții au nevoie de ajutorul familiei lărgite, de prieteni, de grupuri de sprijin și chiar de terapie cu profesioniștii în domeniul sănătății mintale pentru a face față stresului, anxietății și roller-coaster-ului emoțional care poate însoți această experiență;
• programe de intervenție timpurie - serviciile de intervenție timpurie sunt extrem de benefice pentru prematurii care prezintă întârzieri sau tulburări de dezvoltare; aceste programe oferă sprijin și terapii specializate pentru a aborda nevoile de dezvoltare și a promova rezultate optime.

Prin includerea acestor recomandări în rutină de îngrijire a prematurilor putem oferi un sprijin solid pentru sănătatea, creșterea și dezvoltarea lor, pielea fiind nu doar un organ barieră și receptor, ci și o interfață socială extrem de importantă. Furnizorii de asistență medicală sunt alături de părinți pentru îndrumare și asistență personalizată pe baza nevoilor individuale ale copilului.