Anevrism aortic abdominal

Cauzele anevrismului aortic abdominal

Anevrismele, definite ca orice crestere > sau egala cu 50% a diamentrului arterial comparativ cu segmentele normale, sunt consecinta slabirii locale a peretelui arterial. Anevrismele adevarate implica toate tunicile arteriale (intima, media si adventicea). Pseudoanevrismele (anevrisme false) reprezinta comunicari intre lumenul arterial si tesutul conjunctiv suprapus, fiind consecinta ruperilor arteriale. In afara peretelul vascular se formeaza o cavitate plina cu lichid, iar pe masura ce se formeaza trombul hemoragia este oprita. Anevrismele pot fi fusiforme (dilatatii circumferentiale ale arterei) sau saciforme (proeminente localizate al peretelui arterial). Trombii care se formeaza la nivelul peretilor anevrismelor (trombi lamelari) sunt prezenti in ambele tipuri de anevrisme si indica faptul ca fluxul sanguin distal de anevrism este normal sau aproape normal.

Cea mai frecventa cauza este scaderea rezistentei peretelui arterial, de obicei asociata cu ateroscleroza. Alte cauze sunt:

• traumatismele;
• vasculita;
• necroza mediala chistica;
• distrugerea unei anastimoze post-chirurgicale.

Rareori, sifilisul si infectii fungice ori bacteriene localizate, in mod tipic secundare sepsisului sau endocarditei infectioase, slabesc rezistenta peretelui arterial si determina formarea unor anevrisme infectate (micotice).

In mod tipic, AAA se formeaza inferior de emergenta arterelor renale, dar pot include si ostiile arteriale renale. In aproximativ 50% din cazuri sunt incluse si arterele iliace. In general, orice crestere a diametrului aortic > sau egal cu 3 cm constitiue un AAA. 

Factorii de risc ai anevrismului aortic abdominal

• fumatul. Este cel mai puternic factor de risc. Poate slabi peretii aortici, crescand riscul de a dezvolta anevrisme aortice, dar si rupturi. Cu cat fumati mai mult, cu atat mai mari sunt sansele de a dezvolta un anevrism aortic;
• varsta. Aceste anevrisme apar mai frecvent la persoanele de 65 de ani si peste 65 ani;
• sexul. Barbatii dezvolta anevrisme abdominale aortice mult mai des decat femeile;
• istoria familiei. Avand un istoric familial de anevrisme aortice abdominale creste riscul de a avea o afectiune.
• alte anevrisme. Avand un anevrism intr-un alt vas de sange mare, cum ar fi artera din spatele genunchiului sau aortei din piept, este posibil sa va creasca riscul unui anevrism aortic abdominal.

Complicatiile anevrismului aortic abdominal

Un anevrism rupt reprezinta principala complicatie. O ruptura poate provoca sangerari interne care va pot pune viata in pericol. In general, cu cat anevrismul este mai mare si cu cat creste mai repede, cu atat este mai mare riscul de rupere. Iata care sunt simptomele:

• durerea brusca, intensa si persistenta a abdomenului sau a spatelui, care poate fi descrisa ca o senzatie de rupere;
• scaderea tensiunii arteriale;
• puls rapid.

Anevrismele aortice cauzeaza, de asemenea, riscul de formare a cheagurilor de sange in zona. Daca un cheag de sange se desprinde de peretele interior al unui anevrism si blocheaza un vas de sange in alta parte a corpului, poate provoca flux sanguin la picioare, degete, rinichi sau organe abdominale.

Majoritatea AAA sunt asimptomatice. Manifestarile, atunci cand apar, pot fi nespecifice. Pe masura ce AAA se maresc, pot cauza durere, care este constanta, profunda, patrunzatoare, viscerala, resimtita cel mai puternic in regiunea lombo-sacrata. Pacientii pot simti o pulsatie anormala evidenta la nivel abdominal. Anevrismele care cresc rapid si au risc crescut de rupere iminenta sunt adeseori sensibile, dar majoritatea cresc lent si sunt asimptomatice.

Anevrismul poate fi sau nu palpabil sub forma unei mase pulsatile, in functie de dimensiuni si de constitutia pacientului. Probabilitatea ca un pacient cu o formatiune pulsatila palpabila sa aiba un anevrism > 3cm este de aproximativ 40% (valoare predictive pozitiva). In dreptul anevrismului se poate asculta uneori un suflu sistolic. Pacientii care nu decedeaza imediat in urma ruperii unui AAA prezinta de obicei durere abdominala sau lombara, hipotensiune si tahicardie. Acestia pot avea antecedente de traumatisme recente la nivel abdominal superior.

Diagnosticarea anevrismului aortic abdominal

Majoritatea AAA sunt diagnosticate intamplator, prin detectare in timpul examinarii fizice sau cand se efectueaza ecografie, CT sau RMN pentru alte indicatii. Prezenta unui AAA ar trebui luata in considerare la pacientii varstnici care prezinta durere acuta abdominala sau dorsala, indiferent daca la palpare se simte sau nu o masa pulsatila.

Cand simptomele sau examinarea fizica sugereaza AAA, investigatia recomandata este ecografia abdominala sau CT.

La pacientii cu instabilitate hemodinamica, la care se presupune ruperea anevrismului, ecografia ofera rezultate mai rapid, insa acuratetea metodei este limitata de prezenta distensiei si gazelor abdominala. Ca pregatire pentru o eventuala interventie chirurgicala se efectueaza analize de laborator, care include hemoleucograma, ionograma, uree, cretinina, TP, TPT, determinarea grupului sanguine si teste de compatibilitate.

Daca nu se suspecteaza ruperea anevrismului, evaluarea acestuia ca dimensiuni si morfologie se realizeaza mai bine prin angiografie cu tomografie computerizata (CTA) sau cu imagistica prin rezonanta magnetica (ARM). Daca peretele anevrismului este acoperit de trombi, CTA poate subestima dimensiunile reale. In aceasta situatie, CT fara substanta de contrast poate oferi o estimare mai corecta. 

Aortografia este esentiala daca se suspecteaza o boala aorto-iliaca sau a arterei renale sau daca se ia in considerare corectarea defectului prin montarea unui stent endovascular (endogrefa).

Radiografiile abdominale simple au sensibilitate si specificitate reduse. Insa, daca se efectueaza pentru alte indicatii, pot evidentia calcificarile aortice care deliminteaza peretele anevrismului. Cand se suspecteaza prezenta uni anevrism micotic ar trebui efectuate culturi pentru bacterii si fungi.

Tratamentul anevrismului aortic abdominal

Unele AAA se maresc intr-un ritm constant (2-3mm/an), unele cresc exponential, iar din motive necunoscute aproximativ 20% raman la dimensiuni constante timp indelungat. Necesitatea tratamentului depinde de dimensiunea anevrismului, care este proportionala cu riscul de rupere.

Ruperea AAA impune interventie chirurgicala imediata. In absenta tratamentului, mortalitatea se apropie de 100%. Cu tratament, scade la aproximativ 50%. Valoarea nu scade mai mult deoarece multi pacienti prezinta si ateroscleroza coronariana, cerebrovasculara si periferica. Pacientii care se prezinta cu soc hemoragic necesita reechilibrare hidrica si transfuzii sanguine, insa presiunea arteriala medie nu ar trebui sa depaseasaca 70-80 mmHg din cauza riscului de accentuare a sangerarii. Controlul preoperatoriu al hipertensiunii este important.

Repararea chirurgicala electiva este indicata pentru anevrisme >5-5,5 cm (cand riscul de rupere depaseste 5-10%/an), cu excepia situatiilor in care operatia este contraindicata de boli coexistente. Alte indicatii pentru operatia electiva sunt cresterea dimensiunilor anevrismului cu mai mult de 0,5 cm in 6 luni, indiferent de dimensiuni, durerile abdominala cornice, complicatiile tromoboembolice, sau prezenta unui anevrism iliac sau femural care determina ischemie a membrului inferior. Inainte de repararea electiva, investigatiile pentru determinarea bolii arteriale coronariene (CAD) sunt esentiale, deoarece multi pacienti cu AAA au aterosclerona generalizata si repararea chirurgicala reprezinta un factor de risc major pentru evenimente coardiovasculare. 

Corectarea chirurgicala consta in inlocuirea portiunii vasculare care include anevrismul cu o grefa sintetica. Daca sunt afectate arterele iliace, grefa trebuie extinsa pentru a le include. Daca anevrismul se extinde superior de arterele renale, acestea trebuie reimplantate in grefa sau trebuie realizate grefe de bypass.

Plasarea unei endogrefe in lumenul anevrismului, pe cale arterei femurale, este o alternative mai putin invaziva indicate cand riscul de complicatii perioperatorii este ridicat. Aceasta procedura exclude anevrismul din circulatia sistemica si reduce riscul de rupere. In cele din urme anevrismul se trombozeaza, iar in 50% din cazuri diametrul anevrismului scade. Rezultatele pe termen scurt sunt bune, dar cele pe termen lung nu se cunosc. Complicatiile includ angulare, tromboza, migrarea endogrefei si inchidere incompleta (sangele continua sa circule prin sacul anevrismal dupa montarea grefei). Asadar, monitorizarile sunt mai frecvente dupa montarea grefei decat dupa tratamentul traditional. Daca nu apar complicatii, se recomanda investigatii imagistice la 1, 6 si 12 luni si ulterior anual.

Repararea anevrismelor mai mici de 5 cm nu pare a creste suprvietuirea. Aceste anevrisme ar trebui monitorizate prin ecografie sau CT la intrvale de 6-12 luni, pentru a stabili daca se maresc si necesita tratament. Durata monitorizarii anevrismelor asimptomatice detectate intamplator nu este stabilita. Controlul factorilor de risc pentru ateroscleroza, in special renuntarea la fumat si tratamentru hipertensiv adecvat, reprezinta masuri importante. Daca un anevrism cu dimensiuni mici sau moderate creste > 5,5 cm, iar riscul de complicatii perioperatorii este mai mic decat riscul de rupere estimate, se recomanda interventie chirurgicala. Despre riscul de rupere si riscul de complicatii perioperatorii ar trebui discutat cu pacientii in mod deschis.

Tratamentul anevrismelor micitice consta in terapie antimicrobiana intensiva orientata impotriva agentului patogen, urmata de excizia anevrismului.