Cancer esofagian

Diagnosticarea cancerului esofagian

Diagnosticul se pune prin endoscopie, urmata de CT si ecografie endoscopica pentru stadializare.

Nu exista teste screening. Pacientii cu suspiciune de cancer esofagian trebuie sa beneficieze de endoscopie cu citologie si biopsie. Desi tranzitul baritat poate evidentia leziuni obstructive ale esofagului, este de preferat endoscopia pentru biopsie si diagnostic citologic.

Pacientii la care cancerul este identificat beneficiaza de CT toracic si abdominal pentru a determina metastazele la distanta. Daca rezultatul pentru metastaze este negativ, trebuie efectuata ecografia endoscopica pentru a aprecia extensia intramurala (in peretele esofagian) si implicarea nodulilor limfatici adiacenti. Rezultatele orienteza tratamentul si ajuta la eliminarea prognosticului.

De asemenea, trebuie efectuate testele sanguine de rutina (hemoleucograma, electroliti, teste functionale hepatice).

Prognosticul si tratamentul cancerului esofagian

Tratamentul este diferit in functie de stadiu, incluzand, in general, interventia chirurgicala, cu sau fara chimio- si radioterapie. Supravietuirea pe termen lung este redusa, cu exceptia cazurilor de boala localizata.

Prognosticul depinde foarte mult de stadiu, dar in general este sumbru, cu o supravietuire la 5 ani <5%, deoarece boala este depistata in stadii avansate. Pacientii cu cancer localizat la mucoasa au o rata de supravietuire de 80%, care scade la 50% daca este implicata submucoasa, 20% daca exista extensie la musculara, 7% daca s-a extins la structurile adiacente si <3% daca exista metastaze la distanta.

Decizia terapeutica depinde de precizia stadializarii, de marime, localizare si de dorintele pacientului (multi aleg sa renunte la tratament).

Principii generale: pacientii in stadiile 0, I sau IIa de boala raspund bine la rezectia chirurgicala. Chimioterapia si radioterapia nu aduc beneficii aditionale. 

Pacientii in stadiile IIb si III au o rata scazuta de supravietuire doar cu rezectie chirurgicala. Raspunsul si supravietuirea sunt imbunatatite cu chimio- si radioterapie preoperatorie (neoadjuvanta) pentru a reduce volumul tumorii inainte de interventie. 

Pacientii in stadiul IV necesita tratament paliativ si nu ar trebui supusi unei interventii chirurgicale.

Dupa tratament, pacientii sunt supravegheati prin endoscopie si CT al gatului, toracelui si abdomenului la 6 luni in primii 3 ani, si apoi anual, pentru a preveni aparitia recurentelor. 

Pacientii cu esofag Barrett necesita tratament intens si de lunga durata al refluxului gastroesofagian si supraveghere endoscopica pentru transformarea maligna la interval de 3-12 luni, in functie de gradul metaplaziei.

Terapia chirurgicala a cancerului esofagian

Tratamentul prin rezectie in bloc necesita extirparea intregii tumori, cu extindere distala si proximala a rezectiei pana in tesut sanatos, toti nodulii limfatici potential invadati neoplazic si o portiune a stomacului proximal suficient de mare pentru a contine caile distale de drenaj limfatic.

Radioterapia externa este utilizata de obicei in combinatie cu chimioterapia pentru pacientii care nu suporta interventii chirurgicale sau pentru aceia care au boli avansate. 

Radioterapia este contraindicata la pacientii cu fistula esotraheala deoarece reducerea tumorii va largi fistula. Similar, pacientii cu invazie vasculara, pot avea hemoragii masive cand radioterapia micsoreaza tumora. In timpul primelor sedinte de radioterapie edemul poate agrava obstructia esofagiana, disfagia si odinofagia. Aceasta necesita dilatare esofagiana sau plasarea unui tub de alimentare prin gastrostomie endoscopica percutana. Alte efecte secundare ale radioterapiei includ: varsaturi, greata, anorexie, fatigabilitate, esofagita, xerostomie, stenoza, penumonie de iradiere, pericardita de iradiere, miocardita si mielite (leziuni inflamatorii ale maduvei spinarii).

Chimioterapia cancerului esofagian

Tumorile raspund slab la chimioterapie aplicata singura. Rata raspunsului (adica procentul de pacienti la care se obine o reducere egala sau mai mare de 50% a tuturor ariilor tumorale masurabile) variaza de la 10% la 40% dar de obicei raspunsul este incomplet (restrangere minora a tumorii) si temporar. Niciun agent nu este cu mult mai eficient decat altul.

Cisplatina si 5-fluorouracilul sunt cel mai frecvent utilizate in combinatii chimioterapice. Exista si alte medicamente, cum ar fi mitomicina, doxorubicina, vindesin, bleomicina si metotrexatul, care sunt active impotriva carcinomului cu celule scuamoase.

Tratamentul paliativ este directionat spre reducerea obstructiei esofagiene suficient sa permita aportul de alimente pe cale orala. Suferinta datorata obstructiei esofagiene poate fi semnificativa, cu salivatie si aspiratie recurenta. Optiunile de tratament pot fi procedure de dilatatie manuala(bujirajul), proteza esofagiana (stentul), fotocoagularea cu laser si terapia fotodinamica. In unele cazuri, este necesara esofagostomia cu hranire prin jejunostomie.

Tratament de sustinere in cazul cancerului esofagian

Nutritia artificiala prin suplimentare enterala sau parenterala mareste toleranta si fezabilitatea tuturor tratamentelor. Plasarea endoscopica sau chirurgicala a unui tub pentru alimentatie ofera o cale de alimentare mai distala atunci cand esofagul este obstruat.

Deoarece aproape toate cazurile de cancer esofagian sunt fatale, ingrijirea pacientilor in faza terminala are intotdeauna ca scop tratarea simptomelor, in special a durerii si incapacitatii de inghitire a secretiilor. La un moment dat multi pacienti necesita doze substantiale de analgezice opioide. Pacientii trebuie avertizati sa ia decizii din timp despre ingrijirea in faza terminala si sa-si inregistreze dorintele intr-un testament.