Cancer esofagian

Cauzele cancerului esofagian

Carcinomul cu celule scuamoase.

Factorii primari de risc sunt ingestia de alcool si consumul de tutun (sub orice forma).

Alti factori sunt: 

• Acalazia;
• Infectia cu papilomavirusul uman;
• Ingestia de substante caustice (rezultand stricturi);
• Scleroterpia;
• Sindromul Plummer-Vinson;
• Iradierea esofagului sau a membranele esofagiene.

Cauzele genetie nu sunt bine determinate, dar 50% dintre pacientii cu tiloza (hipercheratoza plantara si palmara) o boala autosomal dominanta, au cancer esofagian la varsta de 45 e ani, iar 95% la 55 de ani.

Adenocarcinomul apare la nivelul esofagului distal. Incidenta acestui tip de cancer este crescuta reprezentand 50% dintre cancerele esofagiene la albi. Este de 4 ori mai frecvent la albi fata de negri. 

Alcoolul nu este un factor de risc important, dar fumatul poate fi un factor favorizant. Adenocarcinomul esofagului distal este greu de diferentiat de adenocarcinomul cardiei gastrice, care invadeaza esofagul distal.

Aproape toti pacientii cu adenocarcinoma al esofagului distal au, in primul rand, esofag Barrett, care este o complicatie al refluxului gastroesofagian cronic si al esofagitei de reflux. In esofagul Barrett, mucoasa gladulara cu celule cilindrice, asemanatoare stomacului, inlocuieste epiteliul stratificat scuamos al esofagului distal in timpul fazei de vindecare a esofagitei acute.

Alte tumori maligne, mai putin frecvente, includ: carcinomul fusocelular (o varianta slab diferentiata a carcinomului epidermoid), carcinomul verucos (o varianta bine diferentiata a carcinomului epidermoid), pseudosarcomul, carcinomul mucoepidermoid, carcinomul adenoscuamos, cilindromul (carcinoma adenoid chistic), carcinomul primar cu celule mici, cariocarcinomul, tumora carcinoida, sarcomul si melanomul malign primar.

Cancerul metastatic reprezinta 3% dintre cancerele esofagiene. Melanomul si cancerul de san metastazeaza cel mai frecvent in esofag. Alte cancere care produc metastaze in esofag sunt: cancerul de cap si de gat, plaman, stomac, ficat, rinichi, prostate testicul si oase. Aceste tumori insamanteaza, de ocicei, stroma libera de tesut conjunctiv din jurul esofagului, in timp ce cancerele primare iau nastere in mucoasa si submucoasa.

Factori de risc pentru cancerul esofagian

Se crede ca iritarea cronica a esofagului dumneavoastra poate contribui la modificarile care provoaca cancerul esofagian. Factorii care provoaca iritarea in celulele esofagului si cresc riscul de cancer esofagian includ:

• Avand boala de reflux gastroesofagian;
• Fumatul;
• Avand modificari precanceroase in celulele esofagului (esofagul lui Barrett);
• Fiind obez;
• Consumul de alcool;
• Avand reflux biliar;
• Avand un obicei constant de a consuma lichide foarte fierbinti;
• Nu mancati suficiente fructe si legume;
• Sunteti sub tratament radiologic la nivelul toracelui sau abdomenului superior.

Complicatiile cancerului esofagian

Pe masura ce cancerul esofagian avanseaza acesta poate provoca complicatii, cum ar fi:

• Obstructia esofagului. Cancerul poate ingreuna sau face imposibil ca alimentele si lichidele sa treaca prin esofag;
• Durere in esofag;
• Sangerare in esofag. Cancerul esofagian poate provoca sangerare. Desi sangerarea este de obicei treptata, poate fi brusca si severa uneori.

Simptomele cancerului esofagian

Simptomele sunt disfagia progresiva si pierderea in greutate.

Cancerul esofagia in stadiul precoce poate trece neobservat. Cand lumenul esofagului scade sun 14 mm, apare, de obicei, disfagia. Initital, pacientii au dificultati la inghitirea alimentelor solide, apoi a alimentelor semisolide si, in final, a lichidelor si a salivei. Aceasta progresiune in timp sugereaza mai degraba prezenta unui process malign in dezvoltare decat un spasm, inel benign sau strictura peptica. Durerea toracica poate fi prezenta, de obicei iradiind posterior.

Pierderea in greutate, chiar cand pacientul isi mentine apetitul, este aproape universala. 

Compresia nervului laringian recurent determina paralizia corzilor vocale si disfonie. 

Compresia nervilor simpatici poate produce sindrom Horner, iar orice compresie nervoasa poate determina durere vertebrala, sughit su paralizia diafragmului. 

Revarsatele pleurale maligne sau metastazele pulmonare produc dispnee. 

Dezvoltarea tumorilor intraluminale produce odinofagie, varsaturi, hematemeza, melena, anemie prin deficit de fier, aspiratii, tuse si aspiratie. Alte manifestari sunt sindromul de vena cava superioara, ascita maligna si durerile osoase.

Tumorile metastazeaza, de obicei, in plamani si ficat, si posibil la distanta (de exemplu, oase, cord, creier, suprarenala, rinichi, peritoneu).

Diagnosticarea cancerului esofagian

Diagnosticul se pune prin endoscopie, urmata de CT si ecografie endoscopica pentru stadializare.

Nu exista teste screening. Pacientii cu suspiciune de cancer esofagian trebuie sa beneficieze de endoscopie cu citologie si biopsie. Desi tranzitul baritat poate evidentia leziuni obstructive ale esofagului, este de preferat endoscopia pentru biopsie si diagnostic citologic.

Pacientii la care cancerul este identificat beneficiaza de CT toracic si abdominal pentru a determina metastazele la distanta. Daca rezultatul pentru metastaze este negativ, trebuie efectuata ecografia endoscopica pentru a aprecia extensia intramurala (in peretele esofagian) si implicarea nodulilor limfatici adiacenti. Rezultatele orienteza tratamentul si ajuta la eliminarea prognosticului.

De asemenea, trebuie efectuate testele sanguine de rutina (hemoleucograma, electroliti, teste functionale hepatice).

Prognosticul si tratamentul cancerului esofagian

Tratamentul este diferit in functie de stadiu, incluzand, in general, interventia chirurgicala, cu sau fara chimio- si radioterapie. Supravietuirea pe termen lung este redusa, cu exceptia cazurilor de boala localizata.

Prognosticul depinde foarte mult de stadiu, dar in general este sumbru, cu o supravietuire la 5 ani <5%, deoarece boala este depistata in stadii avansate. Pacientii cu cancer localizat la mucoasa au o rata de supravietuire de 80%, care scade la 50% daca este implicata submucoasa, 20% daca exista extensie la musculara, 7% daca s-a extins la structurile adiacente si <3% daca exista metastaze la distanta.

Decizia terapeutica depinde de precizia stadializarii, de marime, localizare si de dorintele pacientului (multi aleg sa renunte la tratament).

Principii generale: pacientii in stadiile 0, I sau IIa de boala raspund bine la rezectia chirurgicala. Chimioterapia si radioterapia nu aduc beneficii aditionale. 

Pacientii in stadiile IIb si III au o rata scazuta de supravietuire doar cu rezectie chirurgicala. Raspunsul si supravietuirea sunt imbunatatite cu chimio- si radioterapie preoperatorie (neoadjuvanta) pentru a reduce volumul tumorii inainte de interventie. 

Pacientii in stadiul IV necesita tratament paliativ si nu ar trebui supusi unei interventii chirurgicale.

Dupa tratament, pacientii sunt supravegheati prin endoscopie si CT al gatului, toracelui si abdomenului la 6 luni in primii 3 ani, si apoi anual, pentru a preveni aparitia recurentelor. 

Pacientii cu esofag Barrett necesita tratament intens si de lunga durata al refluxului gastroesofagian si supraveghere endoscopica pentru transformarea maligna la interval de 3-12 luni, in functie de gradul metaplaziei.

Terapia chirurgicala a cancerului esofagian

Tratamentul prin rezectie in bloc necesita extirparea intregii tumori, cu extindere distala si proximala a rezectiei pana in tesut sanatos, toti nodulii limfatici potential invadati neoplazic si o portiune a stomacului proximal suficient de mare pentru a contine caile distale de drenaj limfatic.

Radioterapia externa este utilizata de obicei in combinatie cu chimioterapia pentru pacientii care nu suporta interventii chirurgicale sau pentru aceia care au boli avansate. 

Radioterapia este contraindicata la pacientii cu fistula esotraheala deoarece reducerea tumorii va largi fistula. Similar, pacientii cu invazie vasculara, pot avea hemoragii masive cand radioterapia micsoreaza tumora. In timpul primelor sedinte de radioterapie edemul poate agrava obstructia esofagiana, disfagia si odinofagia. Aceasta necesita dilatare esofagiana sau plasarea unui tub de alimentare prin gastrostomie endoscopica percutana. Alte efecte secundare ale radioterapiei includ: varsaturi, greata, anorexie, fatigabilitate, esofagita, xerostomie, stenoza, penumonie de iradiere, pericardita de iradiere, miocardita si mielite (leziuni inflamatorii ale maduvei spinarii).

Chimioterapia cancerului esofagian

Tumorile raspund slab la chimioterapie aplicata singura. Rata raspunsului (adica procentul de pacienti la care se obine o reducere egala sau mai mare de 50% a tuturor ariilor tumorale masurabile) variaza de la 10% la 40% dar de obicei raspunsul este incomplet (restrangere minora a tumorii) si temporar. Niciun agent nu este cu mult mai eficient decat altul.

Cisplatina si 5-fluorouracilul sunt cel mai frecvent utilizate in combinatii chimioterapice. Exista si alte medicamente, cum ar fi mitomicina, doxorubicina, vindesin, bleomicina si metotrexatul, care sunt active impotriva carcinomului cu celule scuamoase.

Tratamentul paliativ este directionat spre reducerea obstructiei esofagiene suficient sa permita aportul de alimente pe cale orala. Suferinta datorata obstructiei esofagiene poate fi semnificativa, cu salivatie si aspiratie recurenta. Optiunile de tratament pot fi procedure de dilatatie manuala(bujirajul), proteza esofagiana (stentul), fotocoagularea cu laser si terapia fotodinamica. In unele cazuri, este necesara esofagostomia cu hranire prin jejunostomie.

Tratament de sustinere in cazul cancerului esofagian

Nutritia artificiala prin suplimentare enterala sau parenterala mareste toleranta si fezabilitatea tuturor tratamentelor. Plasarea endoscopica sau chirurgicala a unui tub pentru alimentatie ofera o cale de alimentare mai distala atunci cand esofagul este obstruat.

Deoarece aproape toate cazurile de cancer esofagian sunt fatale, ingrijirea pacientilor in faza terminala are intotdeauna ca scop tratarea simptomelor, in special a durerii si incapacitatii de inghitire a secretiilor. La un moment dat multi pacienti necesita doze substantiale de analgezice opioide. Pacientii trebuie avertizati sa ia decizii din timp despre ingrijirea in faza terminala si sa-si inregistreze dorintele intr-un testament.