Hipertensiunea arterială secundară

Cauze

Dintre cauzele care duc la apariţia hipertensiunii arteriale secundare, menționăm:

Cauze renale

Valorile tensionale arteriale cresc din cauza incapacității rinichilor de a excreta sodiul şi din cauza prezenței unor niveluri neobișnuit de mari ale secreţiei de renină. 
Dezvoltarea chisturilor din boală renală polichistică deteriorează gradual arhitectura rinichiului, ceea ce duce, invariabil, la presiuni arteriale crescute.

Nefropatia diabetică reprezintă o cauză importantă a tensiunii arteriale crescute. Astfel, un control minuțios al tensiunii arteriale va întârzia deteriorarea funcției renale la pacienții diabetici sau non-diabetici cu boală renală și poate preveni accelerarea bolii vasculare.

Stenoza arterei renale, cauzată fie de ateroscleroză (mai frecventă la vârstnici), fie de displazie fibromusculară (la femei tinere). Se prezintă cu debut brusc al hipertensiunii, refractară la tratamentul antihipertensiv obișnuit. 

În bolile renale parenchimatoase, biologic, se decelează niveluri crescute ale creatininei serice și/sau sumar de urină anormal, cu proteine, celule sau cilindrii.

Coarctaţia de aortă

Aceasta apare la copii sau la adulții tineri şi reprezintă îngustarea congenitală a lumenului aortei, localizată cel mai frecvent în porțiunea inițială a aortei descendente, imediat după originea arterei subclavii stângi sau distal de inserția ligamentului arterial.

Feocromocitomul este o tumoră secretantă de catecolamine localizată, în mod tipic, în medulosuprarenală, care se prezintă cu hipertensiune arterială paroxistică sau persistentă la pacienții tineri sau de vârstă mijlocie.

Hiperaldosteronismul este cauzat de un adenom secretor de aldosteron sau de hiperplazia suprarenaliană bilaterală. Poate fi suspectat atunci când hipopotasemia apare la un pacient hipertensiv care nu urmează tratament cu diuretice.

Sindromul Cushing

Secreția excesivă de cortizon este asociată valorilor tensionale crescute, pe de o parte ca urmare a efectului mineralocorticoid dat de nivelurile crescute de cortizon, dar și ca urmare a efectelor adverse directe asupra funcției endoteliale.

Tulburări hormonale:

• hiperparatiroidism primar;
• hipotiroidism;
• acromegalia;
• tumori secretante de renină.

Cauze exogene:

• medicamente (anticoncepționale orale, steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, medicamente imunosupresive);
• abuzul de alcool;
• nicotină;
• intoxicații cu metale grele.

Apneea obstructivă în somn se caracterizează prin episoadele repetitive de apnee obstructivă sau hipopnee ce duc la colapsul căilor respiratorii superioare în timpul somnului, cu producerea hipoxemiei care se asociază cu creșterea tonului simpatic, activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, disfuncție endotelială. Drept consecințe ale disfuncției autonome, enumerăm: profilul non-dipper tensional, cu creșterea tensiunii arteriale nocturne, tahicardie sau bradicardie nocturnă.

Hipertensiune indusă de sarcină

Aceasta apare la femeile care sunt normotensive înainte și după sarcină. Această afecțiune a fost definită ca o singură valoare de tensiune diastolică de cel puțin 110mmHg ori cel puțin două măsurători de 90mmHg sau mai mult la un interval de patru ore, care apare după a 20-a săptămână de sarcină, în condițiile în care tensiunea arterială a fost normală în antecedente. Apare la aproximativ la 25% din primipare și la 10% din multipare. Prognosticul pe termen scurt este bun dacă nu apare preeclampsia, care este caracterizată de o tensiune arterială crescută, edeme și proteinurie >300mg/l, fiind o cauză majoră de retard de creștere și moarte fetală. Femeile care au fost hipertensive în timpul sarcinii au risc crescut de a dezvolta ulterior hipertensiune și accidente vasculare cerebrale.

O reevaluare pentru decelarea unei cauze secundare poate fi sugerată și de răspunsul la tratamentul antihipertensiv. Rezistența la tratament sau labilitatea extremă a valorilor tensiunii sub tratament sunt, de asemenea, elemente sugestive pentru o formă secundară de hipertensiune arterială. Totodată, este esențială excluderea unor situații clinice particulare, precum pseudo-hipertensiunea (o diferența mai mare de 15mmHg între valoarea tensiunii arteriale diastolică şi cea determinată simultan intraarterial), pseudo-rezistență la tratament, hipertensiunea indusă de medicamente.

Simptome

În cazul feocromocitomului, sunt caracteristice episoadele bruște de cefalee, palpitații și transpirații profuze. Modificările asociate pot fi scăderea ponderală cronică, hipotensiunea ortostatică și scăderea toleranței la glucoză. Feocromocitoamele pot fi localizate în peretele vezicii urinare, evoluând cu tenesme vezicale (senzaţia de urinare incompletă) ca urmare a excesului de catecolamine.

Sindromul Cushing este sugerat de aspectul tipic al pacientului, obezitate facio-tronculară, vergeturi roșiatice, slăbiciune musculară și osteoporoză.

În coarctaţia de aortă, hipertensiunea arterială este înregistrată la nivelul membrelor superioare și este asociată cu o tensiune arterială scăzută la nivelul membrelor inferioare. Examinarea arată pulsații femurale diminuate, întârziate şi suflu sistolic terminal, care se aude cel mai puternic interscapulovertebral.

În apneea obstructivă în somn întâlnim elemente clinice precum somnolenţă diurnă, cefaleea matinală, scăderea capacității de concentrare, iritabilitate, sforăit, obezitate, macroglosie, grosimea gâtului, edemele periferice.

Tratament

Opțiunile de tratament pentru hipertensiunea arterială secundară includ:

Tratamentul bolii de bază

Se urmărește tratarea sau gestionarea corectă a afecțiunii ce cauzează hipertensiunea arterială secundară, cum ar fi bolile renale sau endocrine, şi intervenția chirurgicală pentru coarctația de aortă, tumorile adrenale. De asemenea:

• tratamentul hipertensiunii arteriale de cauză renoparenchimatoasă se adresează, în primul rând, afecțiunii renale, incluzând, desigur, și medicația antihipertensivă, de obicei în formulă combinată;
• tratamentul hipertensiunii arteriale renovasculare este o problemă dificilă. Angioplastia percutană este tratamentul de elecție în cazul pacienților cu displazie fibromusculară, la cei cu boală renală progresivă și stenoză bilaterală de arteră renală sau stenoză de arteră renală pe rinichi unic funcțional. Din cauza riscului crescut de progresie a leziunilor aterosclerotice, tratamentul acestora presupune modificări importante ale stilului de viață, doze reduse de medicamente specifice și administrarea de multiple medicamente antihipertensive;
• tratamentul în feocromocitom este cel chirurgical, adesea efectuat laparoscopic;
• tratamentul în coarctaţia de aortă constă în ridicarea obstacolului la nivelul aortei, fie chirurgical, fie intervenţional prin angioplastie, cu implantare de stent. Există situații în care hipertensiunea arterială poate persista după corecție, în special la adulți, ca urmare a efectelor hemodinamice și vasculare, caz în care este necesară continuarea terapiei antihipertensive pentru controlul optim al valorilor tensiunii arteriale;

Medicamente antihipertensive

În unele cazuri, medicația poate fi necesară pentru a controla valorile tensiunii arteriale. Clasele terapeutice pot include diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocante ale receptorilor de angiotensină, blocante ale canalelor de calciu, beta-blocante și antihipertensive centrale. Inițierea se face, de obicei, prin combinații terapeutice, în funcție de profilul fiecărui pacient.

Modificări ale stilului de viață

Reducerea consumului de sare, adoptarea unei diete sănătoase, pierderea în greutate, renunțarea la fumat, exercițiile fizice regulate și gestionarea stresului pot fi utile în controlul hipertensiunii arteriale secundare.

Complicații

Complicațiile hipertensiunii arteriale secundare presupun afectarea organelor-țintă, cum ar fi insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă, accidentul vascular cerebral, afectarea vaselor de sânge periferice și alte complicații directe ale afecțiunii de bază.