Sindrom Cushing

Cauze

Sindromul Cushing poate fi clasificat, în funcție de proveniența excesului de cortizol, în două mari categorii:

Iatrogen (provocat de medicamente)

• este cel mai des întâlnit;
• apare după administrarea de medicamente asemănătoare cortizolului, mai ales dacă este vorba despre o administrare prelungită și în doze mari;
• simptomele pot să apară indiferent de calea pe care s-a administrat medicația (oral, injectabil, inhalator, aplicații cutanate);

Endogen

Apare printr-o producție excesivă de cortizol sau ACTH (hormon hipofizar care reglează producția de cortizol):

• adenom hipofizar secretant de ACTH: un nodul benign (necanceros), situat la nivelul glandei hipofize, care produce prea mult ACTH. Acesta va stimula producția de cortizol din suprarenale. Este cea mai des întâlnită cauză de sindrom Cushing endogen (80% din cazuri) și poartă denumirea de boală Cushing. Este mai frecvent la femei (raport femei/ bărbaţi 5-8/ 1), iar vârsta medie la care apare este de 20 – 40 de ani. Majoritatea adenoamelor hipofizare secretante de ACTH au dimensiuni sub un centimetru (> 90%);
• tumori secretante de ACTH: extrem de rar, hormonul ACTH poate fi produs de celule canceroase din alte organe (50% din cazuri în cancere pulmonare, restul în cancer pancreatic, cancere de timus, carcinom medular tiroidian, feocromocitom); afecțiunea cauzată de aceste tumori poartă denumirea de Sindrom Cushing ectopic (hormonul provine din altă sursă decât cea normală). Acest tip de Sindrom Cushing apare mai des la bărbați;
• tumoră suprarenaliană: un nodul situat în glanda suprarenală care produce prea mult cortizol; aceasta poate fi beningă (necanceroasă), în 60% din cazuri, situație în care poartă denumirea de adenom suprarenalian, sau malignă (cancer), în 40% din cazuri, situație în care vorbim despre un carcinom suprarenalian.

Simptome

Simptomele în cazul sindromului Cushing se instalează de obicei lent, iar intensitatea lor depinde de nivelul cortizolului din organism. Printre semnele bolii se numără:

• creșterea în greutate: este cel mai frecvent simptom, dar are o sensibilitate mică (poate fi determinată de numeroase alte cauze). Grăsimea se depune în special la nivelul trunchiului. Apar un aspect caracteristic al feței - rotund și umflat (facies în lună plină), depuneri de grăsime în jurul gâtului și în zona umerilor (ceafă de bizon) și o talie cu dimensiuni mărite (șorț abdominal);
• modificările pielii: aceasta este subțire, fragilă, apar foarte ușor vânătăi (unul dintre cele mai specifice semne de sindrom Cushing, dar care se întâlnește doar la jumătate dintre pacienți); rănile se vindecă greu, apar vergeturi (striuri mari, roșii-violacee, pe abdomen, coapse, sâni, fese), fața este roșie, cu mici vinișoare pe pomeți (teleangiectazii). De asemenea, apare acneea pe față și torace;
• tulburările psihice (se manifestă la 50% dintre pacienți): tulburări de memorie, disfuncții cognitive, iritabilitate, anxietate, insomnie, depresie, psihoze;
• afectarea mușchilor: masa și forța musculară sunt reduse, în special la nivelul mâinilor și picioarelor, pacientului îi vine greu să urce scări, să se ridice din scaun sau din poziția „pe vine”;
• afectarea osului: cu apariția osteoporozei și a fracturilor la traumatisme minime sau fără nicio cauză aparentă, dureri de spate și scădere în înălțime (prin fracturi vertebrale), necroză de cap femural;
• apariția calculilor renali (pietre la rinichi): din cauza eliminărilor crescute de calciu în urină;
• specifice femeilor: dereglări de ciclu menstrual (la peste 80% dintre paciente), creșterea părului la nivelul feței (hirsutism), căderea părului de pe cap;
• specifice bărbaților: disfuncție erectilă, libidou scăzut, probleme de fertilitate;
• infecțiile mai frecvente: reactivarea tuberculozei, infecții fungice la nivelul pielii și unghiilor;
• ulcerul gastric sau duodenal;
• oboseala exagerată;
• edemele pe membrele inferioare;
• hipertensiunea arterială nou apărută sau agravarea unei hipertensiuni mai vechi;
• diabetul zaharat (glicemii mărite);
• afectarea oculară: glaucom (mărirea tensiunii intraoculare), exoftalmie (ieșirea ochilor din orbite), cataractă (opacifierea cristalinului).

În funcție de cauza sindromului Cushing, pot să apară semne specifice:

• în boala Cushing (nodul la nivelul hipofizei): pacientul poate să prezinte durere de cap, tulburări de vedere (pierderea vederii laterale);
• în sindromul Cushing ectopic (produs prin cancere la alte organe): evoluția simptomelor este rapidă. Apar hiperpigmentarea (pielea se înnegrește), lipsa poftei de mâncare și pierderea în greutate.

La copii, pe lângă obezitate, se poate observa și o întârziere de creștere.

Tratament

Primul pas pentru tratarea Sindromului Cushing iatrogen va fi administrarea corticoterapiei pe perioade cât mai scurte de timp și în doze minime. Reducerea bruscă a dozelor de corticosteroizi poate fi periculoasă, de aceea trebuie făcută sub supravegherea medicului. În cazul terapiilor de durată, se va încerca prevenirea complicațiilor, prin asocierea de medicamente:

• pentru osteoporoză: calciu, suplimente de vitamina D și bifosfonat;
• pentru protecție gastrică: antiacide, inhibitori de pompă de protoni;
• pentru coagulare;
• antibiotice, etc.

Tratamentul sindromului Cushing trebuie abordat pe mai multe paliere:

Tratament chirurgical

Când cauza reprezintă un nodul hipofizar sau suprarenalian, terapia propusă va fi cea chirurgicală. Operația pe hipofiză este efectuată de medicul neurochirug, dar nu este necesară deschiderea craniului, ci se va face prin nas.

Dacă nodulul este situat în glanda suprarenală, operația va fi efectuată de un chirurg generalist și va consta în scoaterea glandei suprarenale afectate (suprarenalectomie); în ultimul timp, această operație se efectuează laparoscopic, recuperarea fiind mult mai rapidă, iar pacientul necesitând mai puține zile de spitalizare.

Radioterapie pentru glanda hipofiză

Dacă pacientul nu este operabil sau dacă în urma intervenției chirurgicale nodulul din hipofiză nu a fost îndepărtat complet, se poate efectua radioterapie la nivelul glandei hipofize.

Iradierea se poate face în mai multe ședințe, prin administrarea de doze mici, pe parcursul a șase săptămâni, sau într-o singură ședință (radiochirurgia cu radiații gama - gamma knife). Prin această tehnică, iradierea este focalizată pe tumoră, cu scopul de a o micșora și a o distruge, iar afectarea țesuturilor din jur este minimă.

Tratament medicamentos

Atunci când intervenția chirurgicală și/ sau radioterapia nu pot controla boala, se pot utiliza medicamente pentru scăderea cortizolului. Acestea au însă numeroase efecte adverse, iar administrarea lor trebuie făcută doar sub supravegherea medicului endocrinolog.

Complicații

Sindromul Cushing poate genera o serie de complicații, cum ar fi:

• hipertensiune arterială;
• accident vascular cerebral;
• insuficienţă cardiacă;
• osteoporoză cu fracturi de fragilitate, necroză de cap femural;
• diabet zaharat secundar;
• tromboze venoase (cheaguri de sânge în circulație);
• embolie pulmonară (cheag de sânge care blochează circulația la nivelul plămânului);
• infecţii;
• glaucom, cataractă.

În cazul nodulilor hipofizari mari, care se extind în afara hipofizei, pot să apară tulburări de vedere (până la orbire), vedere dublă, căderea pleoapei, amorțeli și durere la nivelul feței.

Autor

Dr. Pârlog-Cristian Ana-Loredana

Medic Primar Endocrinologie