Despre ischemia silențioasă a miocardului
Ischemia silențioasă reprezintă o formă a bolii coronariene ischemice, în care ischemia este documentată prin modificări tranzitorii electrocardiografice, de repaus sau efort (modificări de segment ST), ecocardiografice (anomalii de cinetică) sau scintigrafice (defecte de perfuzie) și nu este însoțită de angină sau echivalente de angină.
Această formă de ischemie este frecventă însă este subdiagnosticată, apărând la aproximativ 50% dintre pacienții cu angină și la 12-33% dintre cei asimptomatici, dar cu cel puțin un factor de risc.
Cauze
De-a lungul timpului s-au efectuat numeroase studii care să stabilească mecanismul responsabil pentru absența anginei în cursul episoadelor de ischemie silențioasă.
Astfel, s-a luat în considerare faptul că stimulul ischemic este mai puțin intens decât în cazul pacienților simptomatici. Alte date prezintă un prag crescut de apariție a durerii datorat unor modificări de producție și eliberare a endorfinelor, respectiv unor factori psihosociali. O altă cauză este cea neurologică, denumită neuropatia cu afectare a căilor aferente senzoriale, întâlnită mai frecvent la pacienții diabetici.
Factori de risc
Printre factorii de risc care pot duce la apariţia ischemiei silenţioase se numără:
- sexul masculin - sexul feminin are protecție estrogenică;
- vârstă peste 35 de ani;
- obezitatea, sedentarismul;
- antecedentele familiale, inclusiv dislipidemiile;
- factori alimentari - aportul caloric crescut favorizează apariţia ischemiei silenţioase;
- fumatul, poluarea;
- factori comportamentali - tipul de comportament A și starea de depresie;
- stresul psiho-emoțional;
- diabetul zaharat, asociind neuropatia autonomă cardiacă, ce crește frecvența episoadelor ischemice tăcute și a infarctelor acute fără durere;
- hiperuricemia, dislipidemia, hipertensiunea arterială.
Simptome
Pacienții cu ischemie silențioasă au fost împărțiți în trei categorii:
- Ischemia silențioasă de tipul I
Cuprinde pacienții complet asimptomatici și fără istoric de boală coronariană ischemică, dar cu infarct miocardic descoperit electrocardiografic sau scintigrafic.
Un subgrup include pacienții fără infarct miocardic, dar cu diabet, istoric familial semnificativ sau factori de risc cardiovasculari multiplii, la care ischemia este evidențiată în urma testelor de stres.
- Tipul II de ischemie silențioasă miocardică
Este reprezentat de pacienții considerați ca având o percepție anormală a durerii. Aceștia au sechele de infarct miocardic și, în urma testelor de stres sau a monitorizării EKG ambulatorii, se decelează ischemia miocardică postinfarct.
- Tipul III de ischemie silențioasă miocardică
Este cea mai întâlnită formă de ischemie silențioasă, cuprinzând pacienții fără infarct miocardic care însă au atât angină (durere), cât și ischemie silențioasă.
Diagnosticare
Pacienții diagnosticați cu ischemie silențioasă reprezintă doar o mică proporție din prevalența probabilă a acestei forme de ischemie miocardică. Cea mai mare parte a acestor pacienți sunt fie identificați retrospectiv, fie nu sunt identificați niciodată, ceea ce impune o abordare riguroasă a categoriilor cu risc crescut și prevalența mare a ischemiei miocardice: pacienții cu diabet zaharat, cu infarct miocardic în antecedente, cu factori de risc cardiovasculari multiplii, cu aritmii ventriculare, cu transplant cardiac.
Dintre metodele de diagnostic, cele mai frecvente sunt: testul EKG de efort și monitorizarea EKG în ambulatoriu, cu evidențierea subdenivelării descendente de segment ST de cel puțin 1mm. Aceste investigații nu sunt cele mai exacte, dar sunt mai accesibile și mai puţin costisitoare. În cazul în care există suspiciuni, confirmarea se poate face de coronarografie, angio CT coronarian, scintigrafie de perfuzie și ecocardiografie de stres. Investigațiile imagistice de stres cuantifică prezența leziunilor ischemice și a zonelor de contractilitate anormală.
Angiografia coronariană rămâne însă testul standard de evaluare a stenozelor coronariene, care vor necesita, ulterior, revascularizaţie miocardică chirurgicală sau percutană.
Tratament
Deși cele mai multe dintre medicamentele antianginoase sunt eficiente pentru reducerea frecvenței și severității episoadelor anginoase, eficacitatea lor în tratamentul ischemiei silențioase este variabilă. Datele sugerează că ischemia reziduală, nu simptomele asociate, este cea care dictează evoluția și prognosticul.
Obiectivul tratamentului ischemiei miocardice este de a ameliora simptomele și de a preveni complicațiile fatale sau nonfatale. Se recomandă utilizarea de statine, inhibitori ai enzimei de conversie, beta-blocanţi, blocanţii de calciu, nitrați. În urma studiilor efectuate, acestea au redus atât riscul ischemic, cât și mortalitatea. Statinele, prin efectul lor pleiotrop (capacitatea genei de a genera, în același timp, mai multe aspecte ereditare), ameliorează disfuncția endotelială și previne ruptura plăcii de aterom.
Pentru un prognostic favorabil, este important controlul factorilor de risc:
- normalizarea tensiunii arteriale;
- controlul dislipidemiei și a profilului glicemic;
- combaterea obezității și sedentarismului.
Ținând cont de lipsa anginei, se consideră că intervenția chirurgicală, şi anume revascularizaţia miocardică, trebuie avută în vedere doar pentru prognostic şi doar în situațiile în care beneficiul este clar demonstrat: leziuni de trunchi comun, tricoronariene, ischemie severă.
În ceea ce privește schimbarea stilului de viață, menționăm importanţa următorilor factori:
- evitarea stresului psiho-emoțional, cu schimbarea locului de muncă dacă se impune;
- evitarea substanțelor care pot crește consumul de oxigen la nivel miocardic;
- întreruperea fumatului și a înlocuitorilor acestuia, deoarece nicotina creează spasm la nivelul arterelor coronariene, ceea ce crește necesarul miocardic de oxigen, respectiv şi riscul ischemic, scăzând totodată efectul medicației antianginoase;
- evitarea consumului de alcool din cauza efectului toxic și hiperkinetic;
- dietă mediteraneană bazată pe legume, fibre, aport caloric scăzut;
- combaterea obezității și a sedentarismului prin antrenament fizic, dozat în funcție de tolerabilitatea fiecăruia.
Complicații
Prognosticul este cu atât mai sever cu cât pacientul prezintă episoade mai frecvente și mai severe de subdenivelare de segment ST înregistrate electrocardiografic. Un alt aspect important este legat de apariția modificărilor nocturne, corelate cu o incidență crescută a leziunilor tricoronariene sau leziuni de trunchi comun.
Prevenție
Pacienții diagnosticați cu ischemie silențioasă trebuie să fie monitorizați în mod regulat de medicul lor cardiolog, pentru a evalua și gestiona riscul cardiovascular și pentru a ajusta tratamentul, după necesitate.
Bibliografie
- Pepine, Carl J, et al. “The Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study: Design of a Randomized Clinical Trial, Baseline Data and Implications for a Long-Term Outcome Trial.” Journal of the American College of Cardiology, vol. 24, no. 1, 1 July 1994, pp. 1–10, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8006249/, https://doi.org/10.1016/0735-1097(94)90534-7
- Cosson, E, et al. “Are Silent Coronary Stenoses Predictable in Diabetic Patients and Predictive of Cardiovascular Events?” Diabetes & Metabolism, vol. 29, no. 5, 1 Nov. 2003, pp. 470–476, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14631323/, https://doi.org/10.1016/s1262-3636(07)70060-5
- Jarosław Jarczewski, et al. “Microvascular Angina (Cardiac Syndrome X) from a Historical Overview, Epidemiology, Pathophysiology to Treatment Recommendations - a Minireview.” PubMed, vol. 61, no. 3, 29 Sept. 2021, pp. 95–114, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34882667/, https://doi.org/10.24425/fmc.2021.138954
- Miller, Douglas, et al. “Is Variant Angina the Coronary Manifestation of a Generalized Vasospastic Disorder?” The New England Journal of Medicine, vol. 304, no. 13, 26 Mar. 1981, pp. 763–766, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7464885/, https://doi.org/10.1056/nejm198103263041306
Echipa medicală - Cardiologie
Solicită o programare
Alege opțiunea de a te programa online, simplu și rapid, prin intermediul formularului de programare.
