25 Aprilie 2017
Dr. Lala Ioan Radu
General

Insuficienţa cardiacă este un sindrom complex, caracterizat printr-un deficit de pompă datorat leziunii miocardice, activării neuro-hormonale exagerate, supraîncărcării hemodinamice și a inflamației active, care vor conduce la apariţia unor schimbări în structura miocardului, proces cunoscut ca remodelare.

Remodelarea cardiacă reprezintă un proces fiziopatologic determinant al evoluţiei clinice în insuficienţa cardiacă. Aceasta are la bază modificări moleculare, celulare şi interstiţiale, ca rezultat al leziunii miocardice, activării neurohormonale, umplerii hemodinamice şi altele. Toate aceste procese vor contribui la modificarea structurii şi dimensiunii cordului cu exteriorizarea, în final, a simptomatologiei specifice.

Miocitul este celula principală suferindă şi implicată în acest proces, alături de alte componente, precum interstiţiul sau vascularizaţia coronariană. Remodelarea cardiacă presupune procese ischemice, inflamatorii, de fibroză, necroză şi apoptoză. Remodelarea cardiacă poate avea loc în condiţii de ischemie precum ar fi: post infarct miocardic, supraîncărcarea de sarcină (hipertensiunea arterială, stenoza aortică), supraîncărcarea de volum (regurgitări valvulare), boli inflamatorii ale miocardului (miocardita) sau în cazuri idiopatice - cardiomiopatia dilatativă idiopatică.1

Insuficienţa cardiacă afectează anual milioane de pacienţi la nivel mondial şi este responsabilă de o morbiditate şi mortalitate crescută. Cele mai comune cauze ale insuficienței cardiace sunt: cardiopatia ischemică, hipertensiunea arterială, boala valvulară și cardiomiopatiile (toxică, inflamatorie, metabolică, alcoolică, idiopatică și infiltrativă)

Manifestările clinice ale insuficienței cardiace

Principalele simptome

  • lipsa de aer
  • intoleranța la efort
  • fatigabilitatea
  • dispneea paroxistică nocturnă
  • edemele gambiere

Cele mai frecvente simptome și semne raportate în insuficiența cardiacă sunt dispneea, edemele periferice și tusea.

Principalele semne clinice

  • turgescența jugulară
  • refluxul hepato-jugular
  • prezența zgomotului 3 și a suflurilor cardiace
  • deplasarea șocului apexian

O clasificare a insuficienței cardiace în funcție de severitatea simptomatologiei a fost propusă de New York Heart Association (NYHA):

  • clasa I NYHA – dispnee la eforturi mari, activitatea zilnică obișnuită nu este afectată
  • clasa II NYHA – dispnee la eforturi medii, limitarea activităților obișnuite zilnice
  • clasa III NYHA – dispnee la eforturi mici, limitarea activităților mai puțin solicitante decât cele obișnuite zilnice
  • clasa IV NYHA – dispnee de repaus, prezența simptomatologiei în repaus

Prevalența insuficienței cardiace la nivel global la ora actuală este de 21 de milioane de cazuri, iar acest număr este așteptat să crească în continuare în mare parte datorită îmbătrânirii populației, a înmulțirii factorilor de risc cardiovascular, respectiv îmbunătățirea supraviețurii post-infarct miocardic. Se estimează că o persoană de 40 ani prezintă o șansă din cinci de a dezvolta insuficiență cardiacă de-a lungul vieții, în Europa fiind anual raportate peste 1 milion de spitalizări datorită acestei boli.2,3

Pacienții cu insuficiență cardiacă prezintă un risc crescut de spitalizări repetate, de altfel insuficiența cardiacă este considerată principala cauză a spitalizărilor la pacienții peste 65 de ani.4 În același timp aproximativ jumătate dintre pacienții de peste 75 ani cu această boală mor în mai puțin de un an din momentul spitalizării.4 Tocmai datorită complexității bolii și a proceselor fiziopatologice ce stau în spatele acesteia numărul respitalizărilor este foarte crescut: 1 din 4 pacienți cu insuficiență cardiacă vor fi respitalizați în 30 de zile de la externare și 44% din ei vor fi cel puțin o dată respitalizați în următoarele 12 luni de la externare conform registrelor Europene.5

Insuficiența cardiacă este o boală progresivă cu o rată crescută a mortalității chiar și în rândul pacienților complianți la tratament.6 Se estimează că aproximativ 50% dintre pacienții nou diagnosticați cu această boală vor deceda în următorii 5 ani.7 Toți pacienții cu insuficiență cardiacă prezintă un risc crescut al decesului chiar și cei asimptomatici sau care se află într-o clasă NYHA inferioară.8 Dezechilibrul neurohormonal este considerat veriga esențială responsabilă de evoluția și prognosticul bolii, iar acesta este prezent în toate stadiile bolii9 indiferent de severitatea simptomelor. Într-un trial clinic cu o evaluare la 3 ani, mortalitatea a fost de 34% în rândul pacienților cu insuficiență cardiacă clasa NYHA I sau II, respectiv de 42% în rândul pacienților cu insuficiență cardiacă clasa NYHA III sau IV.8 Moartea subită este cauza cea mai frecventă a mortalității cardiovasculare în insuficiența cardiacă cu un procentaj de 45%.10 Aceasta se datorează în special aritmiilor maligne atribuite procesului de fibroză miocardică ce apare în contextul de remodelare cardiacă.11

Tratamentul farmacologic în insuficiența cardiacă este unul complex și vizează dezechilibrul neurohormonal existent. Principalele clase de medicamente folosite sunt: diureticele cu rolul de a reduce gradul de congestie și retenție a apei în organism, respectiv inhibitorii de enzimă de conversie, antagonistii receptorilor de angiotensină, beta blocantele și inhibitorii receptorilor de mineralocorticoizi folosiți pentru contracararea sistemului renină-angitensină-aldosteron și a sistemului nervos simpatic, ambele fiind exacerbate și responsabile de progresia bolii. Ultimele trei clase de medicamente au fost demonstrate în a reduce mortalitatea cardiovasculară și a numărului de respitalizări, dar și îmbunătățirea calității vieții. Totuși obținerea acestor beneficii poate fi uneori anevoioasă datorită necesității de inițiere a terapiei cât mai precoce, dar și de titrare progresivă a dozelor de medicamente spre doza țintă. Atingerea dozelor țintă poate fi o sarcină dificilă datorită unor efecte secundare cum ar fi scăderea tensiunii arteriale, alterarea funcției renale, efectului inotrop negativ, dar și a non-complianței pacientului.12

Tratamentul non-farmacologic al insuficienței cardiace este în general rezervat pacienților cu un stadiu avansat al bolii. Acesta constă în implantarea de defibrilator cardiac pentru prevenția morții subite sau terapia de resincronizare cardiacă destinată acelor pacienți cu tulburări de conducere sub forma blocului major de ramură stângă și funcție sistolică sever depreciată. Când atât tratamentul farmacologic, cât și cel non-farmacologic nu aduc beneficii, pacientul poate fi propus pentru transplant cardiac ca o ultimă soluție.

Este foarte important pentru obținerea unor rezultate favorabile în tratamentul insuficienței cardiace o colaborare cât mai eficientă a pacientului cu medicul cardiolog și cel de familie, control medical periodic, cântărirea zilnică, un regim de viață corespunzător, dieta hiposodată, mișcare zilnică, intrarea într-un program de recuperare cardiovasculară, tratarea comorbidităților preexistente (controlul glicemiei și al tensiunii arteriale, tratarea bolilor pulmonare), vaccinarea antigripală și antipneumococică, respectiv consiliere și corectarea factorilor psiho-sociali.

Medicul specialist în cardiologie Radu Lala, autorul acestui articol, profesează în cadrul MedLife Genesys, unde oferă consultații în zilele de luni și joi. Pentru programări, apelați call center la numărul 0257 960.

Bibliografie:

1. Cohn J.N., Ferrari R., Sharpe N. (2000 Vol. 35, No. 3). Cardiac Remodeling—Concepts and Clinical Implications: A Consensus Paper From an International Forum on Cardiac Remodeling. Journal of the American College of Cardiology.

2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al; for American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(4):e29-e322.

3. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 2007;93(9):1137-1146.

4. Cowie MR, Anker SD, Cleland JGF. Improving Care for Patients With Acute Heart Failure: Before, During and After Hospitalization. Oxford PharmaGenesis; 2014. http://www.oxfordhealthpolicyforum.org/AHFreport. Accessed February 18, 2015.

5. Krumholz HM, Merrill AR, Schone EM, et al. Patterns of hospital performance in acute myocardial infarction and heart failure 30-day mortality and readmission. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2(5):407-413.

6. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

7. Roger VL, Weston SA, Redfield MM, et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA. 2004;292(3):344-350.

8. Ahmed A. A propensity matched study of New York Heart Association class and natural history end points in heart failure. Am J Cardiol. 2007;99(4):549-553.

9. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

10. Desai A.S. et al, Effect of angiotensin-receptor-neprilysin inhibitor LCZ696 compared with Enalapril on mode of death in heart failure patients, European Heart Journal, 2015;

11. Lala IR, Pușchiță M – Fibroza miocardică proces fiziopatolic în remodelarea cardiacă - Conexiuni Medicale (2014) Volumul 9, Nr.3 (35) Octom

12. Dan Darabantiu, Radu Lala, Adina Pop Moldovan, Luminita Pilat, Maria Puschita, Ruxandra Christodorescu - Ivabradine initiation during vulnerable phase in patients hospitalized for decompensated heart failure -Romanian Journal of Cardiology | Vol. 26, No. 4, 2016