Acalazie

Acalazia este cauzata de o pierdere de celule ganglionare din plexul mienteric esofagian ce are ca rezultat denervarea musculatorii esofagiene. Etiologia denervarii este necunoscuta; totusi, este suspectata o cauza virala; anumite tumori pot cauza acalazie fie prin obstructie directa, fie ca proces paraneoplazic. Boala Chagas, care cauzeaza distrugerea ganglionilor autoimuni, poate cauza acalazia.

Simptomele acalziei

Simptomele sunt: disfagia care se instaleaza progresiv atat la solide cat si la lichide, si regurgitarea de alimente nedigerate.

Acalazia poate aparea la orice varsta, dar de obicei se manifesta pentru prima data intre 20 si 40 de ani. Debtul este insidios si evolutia este progresiva in mai multe luni sau ani. Disfagia atat la solide cat si la lichide este simptomul major. Regurgitatia nocturna a alimentelor nedigerate apare la aproximativ 33% dintre pacienti si poate provoca tuse si aspiratie pulmonara.

Durerea toracica este mai putin frecventa, dar poate aparea la deglutitie sau in mod spontan. Scaderea in greutate este de obicei usoara pana la moderata; cand pierderea in greutate este accelerata, in special la pacientul in varsta la care simptomele de de disfagie s-au instalat rapid, acalazia secundara unui neoplasm trebuie luata in consideratie.

Diagnosticul acalziei

Diagnosticul se bazeaza pe examenul radiologic cu bariu, endoscopie si, uneori, manometrie.

Examenul radiologic cu bariu este testarea de electie, care evidentiaza absenta contractiilor progresive in timpul deglutitiei. Esofagul este dilatat si frecvent atinge proportii enorme, dar este ingustat si “in forma de cioc” la nivelul sfincterului esofagian inferior.

Esofagoscopia pune in evidenta dilatatia, dar nu arata o leziune obstructiva. Esofagoscopul trece de obicei cu usurinta in stomac; dificultatea la introducerea endoscopului indica posibilitatea neoplasmului sau a unei stenoze.

Manometria esofagiana nu se practica de rutina, dar arata de obicei absenta peristaltismului, o presiune crescuta la nivelul sfincterului inferior si relaxarea sfincterului incompleta in timpul diglutitiei.

Acalazia determinata de un cancer al jonctiunii gastroesofagiene poate fi diagnosticata prin CT toracic si abdominal sau ecografie endoscopica.

Tratamentul include dilatare, denervare chimica si miotomie chirurgicala.

Niciun tratament nu reinstaureaza peristaltismul; obiectivul tratamentului este de a reduce presiunea (si astfel obstructia) de la nivelul sfincterului esofagian inferior. Dilatatia fortata sau pneumatica a sfincterului cu un dilatator se impune ca prima intentie; rezultatele sunt satisfacatoare la aproximativ 85% dintre pacienti; totusi, pot fi necesare dilatatii repetate.

De asemenea, acalazia poate fi tratata prin denervare chimica a terminatiilor colinergice in esofagul distal prin injectaea directa a toxinei botulinice in muschiul sfincterului esofagului inferior. Ameliorarea clinica apare la 70-80% dintre pacienti, dar poate persista doar 6 luni pana la un an.

Miotomia Heller, care consta in sectionarea fibrelor musculare ale sfincterului esofagian inferior, este de obicei rezervata pacientilor la care dilatatia a esuat; frecventa reusitelor este de aproximativ 85%. Operatia poate fi efectuata prin laparoscopie sau toracoscopie, si poate fi o alternativa viabila la dilatatie ca prima intentie. In aproximativ 15% dintre cazuri, aceasta interventie  chirurgicala este urmata de un RGE simptomatic.

Aspiratia pulmonara si carcinoamele secundare sunt factorii determinanti ai prognosticului. Regurgitatia nocturna insotita de tuse sugereaza posibilitatea unei aspiratii. Complicatiile pulmonare  secundare aspiratiei sunt  dificil de tratat.