Insuficienta venoasa cronica

Cauzele insuficientei venoase cronice

Intoarcerea venoasa de la nivelul extremitatilor inferioare are la baza contractia musculaturii gambei, care pulseaza sangele din sinusoidele intramusculare si venele muschiului gastrocnemian in venele profunde si de-a lungul acestora. Fluxul venos este directionat proximal, spre inima, de valvele venoase. 

Insuficienta venoasa cronica apare cand intoarcerea venoasa scade si presiunea venoasa creste (hipertensiune venoasa), din cauza obstructiei venoase (ex.TVP), insuficientei valvelor venoase sau scaderii contractiei musculaturii membrelor inferioare (ex. din cauza imobilizarii). 

Hipertensiunea venoasa prelungita determina edem tisular, inflamatie si hipoxie, care conduc la aparitia manifestarilor clinic. In caz de disfunctie a valvelor venelor perforante, care conecteaza venele profunde cu venele superficiale, presiunea poate fi transmisa catre sistemul venos superficial.

Factori de risc pentru insuficienta venoasa cronica

Cel mai frecvent factor de risc identificabil pentru insufieinta venoasa veronica este TVP, dupa care urmeaza traumatismele, varsta avansata si obezitatea. Cand etiologia este idiopatica, se considera ca boala este secundara unor episode anterioare de TVP oculta. Insuficienta venoasa cronica simptomatica aparuta dupa TVP este numita sindrom postflebitic (sau posttrombotic).

Factorii de risc pentru sindromul postflebitic la pacientii cu TVP includ tromboza proximala, TVP ipsilaterala recurenta, greutate excesiva (IMC 22-30 kg/mp) si obezitate (IMC >30kg/mp). Varsta avansata, genul feminin si tratamentul cu estrogen se asociaza de asemenea cu acest sindrom, dar aceasta asociere este nespecifica. Folosirea ciorapilor compresivi dupa TVP scade riscul pentru dezvoltarea sindromului postflebitic.

Alti factori de risc includ:

• Cheaguri de sange;
• Sarcina;
• Fumatul;
• Lipsa de exercitiu;
• Cancerul;
• Istoric familial de insuficienta venoasa.

Simptomele insuficientei venoase cronice

Insuficienta venoasa cronica poate sa nu produca simptome, insa intotdeauna determina aparitia de semne. Sindromul postflebitic este intotdeauna simptomatic, insa uneori nu produce semne. Ambele afectiuni sunt importante deoarece manifestarile pot fi similar celor din TVP acuta si ambele pot conduce la scaderea marcata a nivelului de activitate fizica si a calitatii vietii.

• Senzatie de plenitudine si greutate;
• Durere surda;
• Crampe;
• Oboseala;
• Parestezii la nivelul gambelor inferioare.

Aceste manifestari se agraveaza cand pacientul sta in picioare sau merge si se amelioreaza in repaus si la ridicarea membrelor inferioare. Modificarile cutanate pot fi insotite de prurit. Semnele au evolutie continua, de la absenta oricarei modifciari la varice venoase (rar) si dermatita de staza a gambelor si gleznelor, cu sau fara ulceratii.

Dermatita de staza venoasa se manifesta prin:

• Hiperpigmentare rosu-maronie;
• Durare locala;
• Ectazii venoase;
• Lipodermatoscleroza (paniculita subcutanata fribroasa);
• Ulceratii de staza venoasa.

Toate acestea indica prezenta unei boli cronice, sau hipertensiune venoasa severa.

Ulceratiile de staza venoasa pot aparea spontan sau dupa leziuni ale tegumentului (ex. produse prin scarpinat sau traumatisme). In mod tipic acestea sunt localizate in jurul maleolelor mediale, sunt superficiale si umede, iar uneori au miros urat (in special daca nu sunt ingrijite in mod adecvat) sau sunt dureroase. Nu depasesc insa fascia profunda. Prin contrast, ulceratiile secundare bolilor arteriale periferice evolueaza catre leziuni ale tendoanelor si oaselor subiacente. Edemul este de obiei unilateral sau asimetric. Edemele bilaterale simetrice sunt determinate probabil de o boala sistemica (ex. insuficienta cardiaca, hipoalbuminemie), sau de anumite medicamente (ex.blocante ale canalelor de calciu).

Diagnosticarea insuficientei venoase cronice

De obicei diagnosticul este bazat pe anamneza si examinare fizica. Este recunoscut din ce in ce mai mult ca metoda standard de diagnostic folosirea unui sistem clinic de punctare care include 5 simptome (durere, crampre, senzatie de greutate, prurit, parestezii) si 6 semne (edem, hiperpigmentare, induratie, eczatie venoasa, eritem, durere la comprimarea gambei) carora li se acorda un scor intre 0 (absent sau minim) si 3 (sever). 

Daca la 2 vizite efectuate in interval de > sau egal cu 6 luni se calculeaza scoruri intre 5 si 14, diagnosticul este de boala usoara-moderata, iar daca scorurile sunt > sau egale cu 15, diagnosticul este de boala severa. Ecografia duplex a membrelor inferioare contribuie la excluderea diagnosticului de TVP. 

Testele medicale suplimentare pentru insuficienta venoasa pot include:

• Scanare CT;
• Examinare RMN;
• Analize de sange.

Tratamentul insuficientei venoase cronice

Tratamentul consta in ridicarea membrelor inferioare, realizarea compresiei prin folosirea de bandaje, ciorapi sau dispozitive pneumatice, ingrijirea plagilor si intervenitie chirurgicala (in functie de severitatea bolii). Nu exista medicamente folosite de rutina in tratamentul insuficientei venoase cronice, insa multi pacienti primesc aspirina, conrticosteroizi topici, diuretice (pentru edem) sau antibiotic. Ridicarea piciorului afectat peste nivelul atriului drept scade hipertensiunea venoasa si edemul, poate fi folosita la toti pacientii si ar trebui efetuata de cel putin 3 ori pe zi timp de mai mult de 30 minute o data. Majoritatea pacientilor nu pot respecta insa aceasta masura in cursul zilei.

Compresia este eficace pentru tratamentul si prezenirea insuficientei venoase cronice si a sindromului postflebitic, fiind indicate la toti pacientii. Initial, pana la vindecarea edemului si ulceratiilor si stabilizarea dimensiunilor membrului inferior, se folosesc bandaje elastice. Ulterior se utilizeaza ciorapi compresivi speciali. 

Ciorapii ar trebui pusi cand pacientul este treaz si inainte ca activitatea sa determine agravarea edemului, iar presiunea ar trebui sa fie maxima la nivelul gleznelor si sa scada treptat catre genunchi. Aderenta la acest tip de tratament este variabila. Multi pacienti tineri sau activi considera ca ciorapii sunt iritanti, restrictivi sau ridica probleme estetice. Pacientii varstnici pot avea dificultati legate de aplicarea ciorapilor.

Ingrijirea topica a plagilor este o componenta importanta a programului de ingrijire a ulceratiilor de staza venoasa.

In cazul in care necesitati interventie chirurgicala, medicul dumneavoastra va poate sugera:

• Repararea chirurgicala a venelor sau a valvelor;
• Indepartarea venei deteriorate;
• Chirurgie endoscopica minim invaziva: chirurgul introduce un tub subtire cu o camera foto pe ea pentru a ajuta la a vedea si a lega varicele;
• Bypass venal: o vena sanatoasa este transplantata din alta parte a corpului. Este folosit in general doar in coapsa superioara si doar ca o ultima optiune pentru cazurile foarte severe;
• Chirurgie cu laser: Un tratament relativ nou, care foloseste laserele pentru a estompa sau inchide vena deteriorata cu puternice cresteri de lumina intr-un loc mic, specific.

Scleroterapia ca tratament pentru insuficienta venoasa cronica

Aceasta metoda de tratament este rezervata in general insuficientei venoase avansate.In scleroterapie, un produs chimic este injectat in vena deteriorata astfel incat sa nu mai poata transporta sange. Sangele va reveni la inima prin alte vene, iar vena deteriorata va fi in cele din urma absorbita de organism.

In cazuri grave, medicul dumneavoastra poate utiliza o procedura de cateter pentru venele mai mari. Vor introduce un cateter (un tub subtire) in vena, vor incalzi capatul acestuia si apoi il vor scoate. Caldura va determina venele sa se inchida si sa se sigileze pe masura ce cateterul este scos.