Sleeve-ul gastric pe cale endoscopică (ESG)

Ce este sleeve-ul gastric endoscopic?

Terapiile endoscopice bariatrice și metabolice au apărut ca o soluție pentru decalajul de tratament care există între terapiile medicale și chirurgicale care încearcă să abordeze pandemia de obezitate.

Sleeve-ul gastric pe cale endoscopică (ESG) este o procedură minim invazivă, endoluminală și care economisește organele, care se efectuează folosind un dispozitiv de sutură endoscopică pentru a plasa suturi care cuprind tot peretele stomacului, reducându-i dimensiunea și modificându-i motilitatea.

Sutura endoscopică a fost folosită pentru prima dată în tratamentul obezității folosind sistemul de sutură Bard EndoCinch (C.R. Bard Inc, Marray Hill, NJ, SUA) la pacienții fără un răspuns durabil la intervenția chirurgicală bariatrică de către Thompson și colegii săi, în 2004. Fogel și colegii au evaluat apoi conceptul de sutură transorală pentru reducerea volumului gastric în anatomia normală într-un studiu cu un singur centru în 2008. Thompson și Hawes au folosit Apollo OverStitch (Boston Scientific, Marlborough, MA, SUA) pentru a efectua primul ESG în 2012.

Voi discuta, în rândurile de mai jos, despre acest sistem, când este indicat și voi trece în revistă principalele sisteme existente acum:

• Este singurul sistem aprobat de FDA;
• Sistemul SX creat pentru endoscopul cu un singur canal a apărut ceva mai târziu;
• Sistemul original care necesită un endoscop cu dublu canal a fost folosit primul;
• Ambele sunt de la Appolo;
• Exista sistem care se numește endomină (este fabricant în Belgia și pare mai simplu de utilizat);
• Mai sunt și alte sisteme mai puțin cunoscute.

Care sunt beneficiile și avantajele sleeve-ului gastric endoscopic?

Sleeve-ul gastric fără tăieturi poate aduce mai multe beneficii persoanelor care doresc să slăbească și să își îmbunătățească sănătatea generală.

Această procedură poate contribui la o scădere ponderală de aproximativ 10 - 20% din greutatea corporală pe parcursul primelor 12 - 24 de luni, cu rezultate variabile în funcție de complianța pacientului la modificările alimentare, programul de activitate fizică și schimbările pe termen lung ale stilului de viață.

Totodată, poate ajuta la ameliorarea sau controlul unor afecțiuni frecvent asociate obezității, cum sunt hipertensiunea arterială, diabetul zaharat de tip 2, colesterolul crescut, apneea severă în somn, bolile cardiovasculare (inclusiv reducerea riscului de infarct miocardic și accident vascular cerebral) sau boala de reflux gastroesofagian.

Un avantaj important al acestei proceduri constă în faptul că este reversibilă - suturile realizate endoscopic pot fi îndepărtate, dacă este necesar.

Cum se desfășoară procedura de inserție a sleeve-ul gastric pe cale endoscopică?

Principii generale

• Procedura trebuie să se efectueze în condiții bune și cu o echipă expertă;
• Tot necesarul trebuie să fie verificat și pregătit pe poziții înaintea adormirii pacientului;
• Echipamentul trebuie să includă și echipamentul pentru situații de urgență;
• Dioxidul de carbon este singurul care trebuie utilizat;
• Ser fiziologic în loc de apă.

Endoscopia de diagnostic

Se efectuează înaintea procedurii cu următoarele scopuri:

• Pentru evaluarea leziunilor care reprezintă contraindicații pentru procedură (ulcerații, varice, leziuni maligne, hernia hiatală mare, dacă stomacul a fost operat, aspectul și mărimea stomacului);
• Opțional, putem injecta 120 de CC de simeticonă în stomac și duodenul distal la finalul endoscopiei diagnostice pentru a facilita vizualizarea în timpul procedurii și pentru a ameliora balonările după procedură.

Marcarea planului de acțiune

• Este opțional. Majoritatea experților nu recurg la marcarea câmpului de lucru, totuși, la cei fără experiență, poate ajuta.
• Marcarea nu ajută la sfârșitul procedurii pentru că anatomia se schimbă.

Folosirea de overtube

• Este opțional;
• Este prudent pentru endoscopiștii fără experiență;
• Overtube-ul protejează zona faringiană și esofagul;
• Ajută la extragerea sistemului dacă acul se strică;
• Este esențial ca acul să fie închis când scoatem sau introducem aparatul.

Sutura

• Atașam OverStich cu acul închis;
• Introducem endoscopul în stomac;
• Înaintea introducerii endoscopului, se verifică sistemul ca sa fim sigur că totul este funcțional;
• Pattern: sutura poate sa aibă pattern diferit;
• Exista următoarele tipuri de pattern:
  • Running;
  • Întrerupt U;
  • Întrerupt U, J care avansează dinspre distal spre proximal și opțional cu tracțiune medială a suturii.

Probleme care pot apărea:

Sutura înfășurată în jurul overStich tower:

• Se rezolvă prin montarea firului pe cateterul de schimb (anchor exchange catheter).

Sutura se rupe sau se taie înaintea strângerii ei. Câteva lucruri pot duce la ruperea firului:

• Firul de sutură se poate uza dacă se freacă de overStich;
• Poate avea loc și dacă retragem cinch-ul în canalul de lucru;
• Dacă efectuăm cinching prea repede, firul poate fi rupt înaintea închiderii lui la locul și timpul potrivit;
• Strângerea în prealabil a firului de sutură este măsura cheie pentru prevenirea acestei complicații. Fii „amabil” cu firul de sutură. Pentru a reuși manevra de cinching, cateterul respectiv trebuie să fie ținut drept, iar închiderea mânerului trebuie făcută încet. Dacă sutura se rupe, firul trebuie scos și montat alt fir.

Încrucișarea sau înnodarea firului:

• Este important să folosim un fir deschis și lin;
• Dacă acest lucru se întâmplă, tensiunea din fir devine prea mare și nu mai permite cooptarea țesutului; acest lucru se previne prin controlul tensiunii firului; acest lucru trebuie rezolvat imediat, iar dacă are loc, atunci firul se taie și va fi înlocuit.

Defectarea sistemului de încărcare a firului:

• Acesta este fragil și se strică dacă este forțat sau dacă nu este retras în aceeași axă cu cateterul de cinch când încărcăm o sutură.

Anchor exchange catheter nu este aliniat cu acul de sutură:

• Dacă acest lucru se întâmplă, poate defecta acul sau chiar tot sistemul;
• Dacă are loc această nealiniere, trebuie să retragem anchor exchange catheter câțiva centimetri în canalul de lucru, îl rotim și din nou îl împingem înapoi.

Imposibiltatea eliberării cinch-ului:

• Poate avea loc prin închiderea mânerului cinchului când cateterul cinchului nu este drept sau închiderea mânerului cateterului se face prea repede;
• Acest lucru duce la imposibilitatea eliberării firului interior al cinchiului din locul lui;
• Soluția este de a-l rupe manual sau să folosim cateterul de tăiere, apoi un clește sau pensă Kelly (chirurgicală). Acesta poate necesita o forță semnificativă.

Acul strică endoscopul:

• Cateterul de încărcare a firului trebuie scos în afara canalului de lucru când acul de sutură este eliberat pentru că poate strica canalul de lucru;
• Dacă sutura este eliberată (dropped), T tag nu se introduce în canalul de lucru niciodată.

Imposibilitatea eliberării cateterul helix de la peretele stomacului:

• Este foarte important să ne asigurăm că helix-ul este eliberat de peretele stomacului înainte să îl retragem în canalul de lucru. Dacă nu reușim acest lucru, putem leza peretele stomacului;
• Asistentul trebuie să știe numărul de rotații pe care le efectuează;
• Trebuie să folosim cel mai mic număr de rotații (de obicei 3);
• Daca apăsam prea mult pe helix și insuflăm prea mult, putem capta țesut extrapertelui gastric;
• Helix-ul trebuie curățat mereu;
• Unii experți curăță helixul după fiecare cinching cu o periuță de dinți.

Îndoirea acului:

• Este practic cea mai de temut complicație, pentru că poate împiedica extragerea sistemului și cu risc major de a afecta esofagul;
• Când acul este închis, trebuie să ne asigurăm că acel cateter de încărcare, este sută la sută retras în canalul de lucru; dacă este afară, poate îndoi acul;
• Dacă acest lucru se întâmplă, atunci introducem rat-tooth forceps, care poate fi introdus prin canalul de lucru pentru a corecta sau extrage acul.

Sângerare:

• Sângerare minoră are loc întodeauna;
• Sângerarea intraluminală se rezolvă prin menținerea tensiunii pe sutură pentru tamponadă;
• În cele mai multe cazuri, sutura poate fi reluată;
• În unele situații chinching-ul este necesar pentru oprirea sângerării;
• Când se rupe o sutură, poate duce la multiple perforații din cauza acului, cu riscul de a avea loc sângerare greu de controlat, de aceea trebuie plasat un nou stich cât mai aproape de locul anterior ca să obținem tamponada;
• Dacă scade hemoglobina după procedură, poate fi cauzată de sângerare extradigestivă și atunci se efectuează imediat CT.

Perforație:

• Este extrem de rară, dar este o complicație serioasă;
• Detectarea timpurie este crucială, de aceea examinarea abdomenului trebuie sa aibă loc în mod repetat cu evaluarea destinderii abdomenului sau crepitații de la emfizemul subcutanat;
• Saturația și presiunea de oxigen trebuie monitorizate;
• Se poate utiliza un ac Veress și încercam să închidem perforația pe cale endoscopică;
• Procedura poate fi continuată după rezolvarea perforației.

Leaks (fistulă):

• Este o complicație rară;
• Clinica nu este specifică;
• Tahicardia, leucocitoza, și creșterea PCR-ului, poate indica aceasta complicație;
• CT cu contrast per os trebuie efectuat;
• Câteva lucruri trebuie respectate ca să evităm aceste complicații:
  • Trebuie să ne asigurăm că avem suficient țesut;
  • Fundul stomacului nu trebuie cusut (are perete subțire și este aproape de splină);
  • Needle driver trebuie aliniat cu cateterul de încărcare pentru a preveni repetarea prinderii țesutului eficient;
  • Needle driver-ul nu trebuie trecut prin țesut fără acul atașat;
  • Insuflarea trebuie să fie potrivită, adică nici mare și nici mică; în cea din urmă, poate duce la prinderea unei bucăți mari din peretele gastric și acul trece greu prin țesut;
  • Eliberarea corectă a helixului.

Stenoză:

• Rezultă de obicei din cauza suturii prea aproape de mica curbură;
• Deși este rar, hematomul intramural poate duce la stenoză;
• Putem monta sonda nazojejunală pentru a hrăni pacientul pentru o scurtă perioadă;
• Dacă durează peste 6 săptămâni, atunci, dilatam cu balon sau tăiem și îndepărtăm sutura.

Gastric sleeve endoscopic vs. gastrectomia laparoscopică

Atât sleeve-ul gastric endoscopic, cât și gastrectomia longitudinală laparoscopică au ca obiectiv reducerea volumului stomacului și facilitarea pierderii în greutate, însă diferă semnificativ prin modul de realizare și gradul de invazivitate.

Gastrectomia longitudinală laparoscopică este o intervenție chirurgicală bariatrică ce presupune îndepărtarea permanentă a aproximativ 75-80% din stomac. În schimb, sleeve-ul gastric endoscopic este o procedură minim invazivă, fără incizii, în care se introduce un endoscop prin cavitatea bucală și aplică suturi pe întreaga grosime a peretelui gastric, reducând volumul stomacului fără a îndepărta țesut gastric.

Ambele proceduri determină instalarea mai rapidă a senzației de sațietate și reduc cantitatea de alimente care poate fi consumată la o masă. Totuși, sleeve-ul gastric endoscopic păstrează anatomia stomacului intactă, este asociat cu o recuperare mai rapidă și un risc mai redus de complicații comparativ cu intervenția chirurgicală. Pe de altă parte, gastrectomia longitudinală laparoscopică produce, în general, o scădere în greutate mai mare, fiind recomandată în special pacienților cu obezitate severă.

Principalele diferențe dintre cele două tipuri de gastric sleeve sunt rezumate în tabelul de mai jos:

Sleeve-ul gastric endoscopic reprezintă o alternativă eficientă pentru pacienții care nu sunt candidați pentru chirurgia bariatrică sau care preferă o procedură mai puțin invazivă. Alegerea între cele două metode trebuie făcută individual, în urma evaluării de către o echipă multidisciplinară specializată în tratamentul obezității, ținând cont de indicele de masă corporală, bolile asociate și obiectivele terapeutice ale pacientului.