Abordarea procedurii de inserție a sleeve-ul gastric pe cale endoscopică
Principii generale:
- Procedura trebuie să se efectueze în condiții bune și cu o echipă expertă;
- Tot necesarul trebuie să fie verificat și pregătit pe poziții înaintea adormirii pacientului;
- Echipamentul trebuie să includă și echipamentul pentru situații de urgență;
- Dioxidul de carbon este singurul care trebuie utilizat;
- Ser fiziologic în loc de apă.
Endoscopia de diagnostic
Se efectuează înaintea procedurii cu următoarele scopuri:
- Pentru evaluarea leziunilor care reprezintă contraindicații pentru procedură (ulcerații, varice, leziuni maligne, hernia hiatală mare, dacă stomacul a fost operat, aspectul și mărimea stomacului);
- Opțional, putem injecta 120 de CC de simeticonă în stomac și duodenul distal la finalul endoscopiei diagnostice pentru a facilita vizualizarea în timpul procedurii și pentru a ameliora balonările după procedură.
Marcarea planului de acțiune
- Este opțional. Majoritatea experților nu recurg la marcarea câmpului de lucru, totuși, la cei fără experiență, poate ajuta.
- Marcarea nu ajută la sfârșitul procedurii pentru că anatomia se schimbă.
Folosirea de overtube
- Este opțional;
- Este prudent pentru endoscopiștii fără experiență;
- Overtube-ul protejează zona faringiană și esofagul;
- Ajută la extragerea sistemului daca acul se strică;
- Este esențial ca acul sa fie închis când scoatem sau introducem aparatul.
Sutura
- Atașam OverStich cu acul închis;
- Introducem endoscopul în stomac;
- Înaintea introducerii endoscopului, se verifică sistemul ca sa fim sigur că totul este funcțional;
- Pattern: sutura poate sa aibă pattern diferit;
- Exista următoarele tipuri de pattern:
- Running;
- Intrerupt U;
- Intrerupt U, J care avansează dinspre distal spre proximal și opțional cu tracțiune medială a suturii.
Probleme care pot apărea:
1. Sutura înfășurată în jurul overStich tower:
- Se rezolvă prin montarea firului pe cateterul de schimb (anchor exchange catheter).
2. Sutura se rupe sau se taie înaintea strângerii ei. Câteva lucruri pot duce la ruperea firului:
- Firul de sutură se poate uza dacă se freacă de overStich;
- Poate avea loc și dacă retragem cinch-ul în canalul de lucru;
- Dacă efectuăm cinching prea repede, firul poate fi rupt înaintea închiderii lui la locul și timpul potrivit;
- Strângerea în prealabil a firului de sutură este măsura cheie pentru prevenirea acestei complicații. Fii “amabil” cu firul de sutura. Pentru a reuși manevra de cinching, cateterul respectiv trebuie să fie ținut drept, iar închiderea mânerului trebuie făcută încet. Daca sutura se rupe, firul trebuie scos și montat alt fir.
3. Încrucișarea sau înnodarea firului:
- Este important să folosim un fir deschis și lin;
- Daca acest lucru se întâmplă, tensiunea din fir devine prea mare și nu mai permite cooptarea țesutului; acest lucru se previne prin controlul tensiunii firului; acest lucru trebuie rezolvat imediat iar dacă are loc, atunci firul se taie și va fi înlocuit.
4. Defectarea sistemului de încărcare a firului:
- Acesta este fragil și se strică dacă este forțat sau dacă nu este retras în aceeași axă cu cateterul de cinch când încărcăm o sutura.
5. Anchor exchange catheter nu este aliniat cu acul de sutură:
- Dacă acest lucru se întâmplă, poate defecta acul sau chiar tot sistemul;
- Dacă are loc această nealiniere, trebuie să retragem anchor exchange catheter câțiva centimetrii în canalul de lucru, îl rotim și din nou îl împingem înapoi.
6. Imposibiltatea eliberării cinch-ului:
- Poate avea loc prin închiderea mânerului cinchului când cateterul cinchului nu este drept sau închiderea mânerului cateterului se face prea repede;
- Acest lucru duce la imposibilitatea eliberării firului interior al cinchiului din locul lui;
- Soluția este de a-l rupe manual sau să folosim cateterul de tăiere apoi folosirea unui clește sau pensa Kelly (chirurgicală). Acesta poate necesita o forță semnificativă.
7. Acul strică endoscopul:
- Cateterul de încărcare a firului, trebuie scos în afara canalului de lucru când acul de sutură este eliberat pentru că poate strica canalul de lucru;
- Dacă sutura este eliberată (dropped), T tag nu se introduce în canalul de lucru niciodată.
8. Imposibilitatea eliberării cateterul helix de la peretele stomacului:
- Este foarte important să ne asigurăm că helix-ul este eliberat de peretele stomacului înainte să îl retragem în canalul de lucru. Dacă nu reușim acest lucru, putem leza peretele stomacului;
- Asistentul trebuie să știe numărul de rotații pe care le efectuează;
- Trebuie să folosim cel mai mic număr de rotații (de obicei 3);
- Daca apăsam prea mult pe helix și insuflăm prea mult, putem capta țesut extrapertelui gastric;
- Helix-ul trebuie curățat mereu;
- Unii experți, durata helixului după fiecare cinching cu o periuță de dinți.
9. Îndoirea acului:
- Este practic cea mai de temut complicație, pentru că poate împiedica extragerea sistemului și cu risc major de a afecta esofagul;
- Când acul este închis, trebuie să ne asigurăm că acel cateter de încărcare, este sută la sută retras în canalul de lucru; dacă este afară, poate îndoi acul;
- Dacă acest lucru se întâmplă, atunci introducem rat-tooth forceps, care poate fi introdus prin canalul de lucru pentru a corecta sau extrage acul.
10. Sângerare:
- Sângerare minoră are loc întodeauna;
- Sângerarea intraluminală se rezolvă prin menținerea tensiunii pe sutură pentru tamponadă;
- În cele mai multe cazuri, sutura poate fi reluată;
- În unele situații chinching-ul este necesar pentru oprirea sângerării;
- Când se rupe o sutură, poate duce la multiple perforații din cauza acului, cu riscul de a avea loc sângerare greu de controlat, de aceea trebuie plasat un nou stich cât mai aproape de locul anterior ca să obținem tamponada;
- Dacă scade hemoglobina dupa procedură, poate fi cauzată de sângerare extradigestivă și atunci se efectuează imediat CT.
11. Perforație:
- Este extrem de rară, dar este o complicație serioasă;
- Detectarea timpurie este crucială, de aceea examinarea abdomenului trebuie sa aibă loc în mod repetat cu evaluarea destinderii abdomenului sau crepitații de la emfizemul subcutanat;
- Saturația și presiunea de oxigen trebuie monitorizate;
- Se poate utiliza un ac Veress și încercam să închidem perforația pe cale endoscopică;
- Procedura poate fi continuată după rezolvarea perforației.
12. Leaks (fistula):
- Este o complicație rară;
- Clinica nu este specifică;
- Tahicardia, leucocitoza, și creșterea PCR-ului, poate indica aceasta complicație;
- CT cu contrast per os trebuie efectuat;
- Câteva lucruri trebuie respectate ca să evităm aceste complicații:
- Trebuie să ne asigurăm că avem suficient țesut;
- Fundul stomacului nu trebuie cusut (are perete subțire și este aproape de splină);
- Needle driver trebuie aliniat cu cateterul de încărcare pentru a preveni repetarea prinderii țesutului eficient;
- Needle driver-ul nu trebuie trecut prin țesut fără acul atașat;
- Insuflarea trebuie să fie potrivită, adică nici mare și nici mică; în cea din urmă, poate duce la prinderea unei bucăți mari din peretele gastric și acul trece greu prin țesut;
- Eliberarea corectă a helixului.
13. Stenoza:
- Rezultă de obicei din cauza suturii prea aproape de mica curbură;
- Deși este rar, hematomul intramural, poate duce la stenoză;
- Putem monta sonda nazojejunală pentru a hrăni pacientul pentru o scurtă perioadă;
- Dacă durează peste 6 săptămâni, atunci, dilatam cu balon sau tăiam și îndepărtăm sutura.
Recuperarea și reabilitarea pacientului
Periprocedural:
- Protocolul de recuperare după chirurgia endoscopică: a scăzut timpul de stat în unitatea de terapie și procentul de reinternare peste 30 zile.
- Principiile de bază a acestui protocol sunt:
- Băuturi bogate în carbohidrați în ziua premergătoare procedurii;
- Inițierea plasturilor de scopolamină la internare;
- Mangmentul lichidelor: scopul este de a perfuza pacientul cu 3 litri de lactat ringer perioperator.
- Prevenirea grețurilor și a vărsăturilor dupa cum urmează:
- Aprepitant(Emende de 125 mg), Dexametazona, Ondansetron înaintea extubarii pacientului;
- Acetaminofen și ketorolac înaintea extubării pacientului.
După procedură:
- Dieta:
- Ziua procedurii: nimic pe cale orală.
- Postprocedura:
- Ziua 1: lichide clare;
- Ziua 2 și până la ziua 45: protein shakes;
- Ziua 46-55; soft proteins;
- Ziua 56 și după: dieta normală.
Medicația:
- Omeprazol sau alt IPP 40 mg la 12 ore pentru 8 săptamâni;
- Acetaminofen lichid 650 mg la 6 ore dacă va fi nevoie pentru dureri;
- Nu externăm pacientul cu opoide;
- Dacă tratamentul nonopoid nu controlează durerile, pacientul este admis în spital;
- Ondansetron 8 mg tablete dezintegrate la 6 ore daca este nevoie pentru greață;
- Toate medicamentele trebuie administrate în forma lichidă sau tablete zdrobabile pentru 6 saptamâni după ESG.
Urmărirea și controlul pacientului
- Pacientul trebuie să fie supravegheat de un nutriționist cu control lunar;
- Control în unitatea de endoscopie la 1, 3 și 12 luni.
Rezultatele:
- Studiile au arătat siguranța și eficiența acestei intervenții;
- Studiile randomizate, au arătat că pacientul scade cu 13,6 +/- 8 % din greutatea totală;
- Complicațiile mai serioase sunt în jur de 2 % din care un caz cu sângerare tratat conservator;
- Un caz de abces intraabdominal tratat endoscopic;
- Un caz de malnutriție care a necesitat scoaterea firelor de sutură;
- Studiile au arătat că bolile cum ar fi DZ, HTA și altele s-au ameliorat evident dupa ce pacientul a scăzut în greutate;
- Afectarea ficatului a fost, de asemenea, ameliorată net.
Training:
- După ce medicul citește tot ce trebuie, antrenament cu simulator și conferințe plus cursuri speciale, începe după cum urmează:
- Sutura intreruptă;
- Autur “runing”;
- U;
- Sutura trebuie începută distal;
- După 38 de proceduri, endoscopistiul devine eficient iar după 55 de cazuri, devine expert;
- Numărul însă nu este stabilit și depinde de talentul fiecărui medic.
Articol realizat de către Dr. Haidar Andrei - Medic primar gastroenterologie și endoscopie.
